Основные направления терапии вирусных гепатитовы

Вирусные гепатиты в последние десятилетия заняли прочные позициисреди наиболее актуальных проблем современной медицины. Это обусловленошироким повсеместным распространением этих инфекций, угрозой жизнибольных при развитии тяжелых комогенных форм, прогрессирующиххронических инфекций с исходом в цирроз печени и гепатокарциному.Хронические диффузные заболевания печени, имеющие преимущественновирусную этиологию, снижают качество жизни пациентов, приводятк их инвалидизации. В последние годы существенно расширены знанияв области этиологии, иммуногенеза, патоморфологии этих заболеваний,увеличены возможности диагностики и специфической профилактики.Наиболее сложным и далеким от решения остается вопрос терапиибольных острым и хроническим вирусными гепатитами (ВГ).

Лечение ВГ

Лечение ВГ должно быть направлено в первую очередь на купированиеинфекционного процесса, но следует признать, что до настоящеговремени удовлетворительная этиотропная терапия не разработана.Именно это направление интенсивно развивается и с ним связаныопределенные надежды на ближайшее будущее. При острых ВГ этиотропныепрепараты не показаны, однако при затяжных, прогрессирующих ихронических формах инфекции, которые встречаются при гепатитахВ, С и Д, особенно в случаях высокой активности инфекционногопроцесса с продолжающейся репликацией вирусов, применяют противовирусныепрепараты, интерфероны и их комбинации.

Апробированы различные схемы противовирусной терапии с использованиемсинтетических нуклеозидов - ламивудин, фамцикловир, зальцитабин,азидотимидин, ганцикловир, рибавирин- ингибиторов протеазы - саквинавир,индинавир, а также аденинарабиназин и др. Наиболее широко в клиническойпрактике применяют преимущественно при хронических ВГ интерферонотерапию.Интерфероны обладают противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующейактивностью. При лечении ВГ используют противовирусный эффектальфа-интерферонов: угнетение синтеза белков вирусов, изменениеметаболизма клеток и блокирование проникновения в них вирусов.Препараты натуральных (природных) интерферонов - реаферон, вэллферонв настоящее время вытесняются генноинженерными рекомбинантнымиинтерферонами – роферон-А, интрон А, реальдирон, виферон и др.В комплексной терапии ВГ нашли применение индукторы эндогенногоинтерферона - неовир (циклоферон).

Активно обсуждается выбор препарата, доза, продолжительностькурсов, сочетание с другими противовирусными средствами. Так,наибольший эффект лечения интерфероном гепатита С достигаетсяпри его назначении в возможно ранние сроки после заражения, естьположительные результаты комбинации препаратов, например интронаА и рибавирина. Поиск оптимальных схем лечения продолжается. Оченьважное, а иногда и решающее значение в комплексном лечении больныхВГ, имеет обоснованная патогенетическая терапия, возможности которойтакже существенно расширились в последние годы.

Видео: Лечение хронических вирусных гепатитов B и D.mp4

Патогенетическая терапия

Обсуждая патогенетическую терапию ВГ, следует рассмотреть общиеположения и некоторые особенности при острых и хронических инфекциях.

При острых ВГ в разгар заболевания выявляются признаки нарушенияфункции печени, причем степень их выраженности соотносится с тяжестьютечения заболевания. Несмотря на наличие диффузного пораженияпечени, цитолиза и дистрофии гепатоцитов в большинстве случаевзаболевания протекают в легких и среднетяжелых формах, что обусловленоогромными компенсаторно-приспособительными возможностями этогооргана. Например, ВГА - острое, самолимитирующее заболевание,отличающееся доброкачественным течением, в большинстве случаевпредставлено легкими малосимптомными формами. Легкие формы ВГпо существу не нуждаются в медикаментозной терапии. Основная задачалечебных мероприятий заключается в создании оптимальных условийдля саногенеза и репарации печеночной ткани. Это достигается ограничениемразличных нагрузок на печень как орган, участвующий в детоксикации,пищеварении и регуляции обменных процессов. В связи с этим решающеезначение приобретает соблюдение режима - постельного в остромпериоде и щадящего в периоде реконвалесценции, а также строгорегламентированного лечебного питания.

При легких формах острого ВГ лечение может быть ограничено соблюдениемрежима и диеты. При этом оправдано применение витаминов, препаратовферментов (фестал, панзинорм, панцитрат, мезим-форте, энзистали др.). При диффузных заболеваниях печени особенное значение приобретаетустановка "не навреди", так как любые неоправданные лечебные препаратымогут служить дополнительной нагрузкой на дефектную печень.

Вместе с тем тяжелые формы заболевания с клинико-биохимическимипризнаками нарушения печеночных функций требуют незамедлительногосвоевременного вмешательства.

При острых формах гепатитов преимущественно тяжесть течения наблюдаетсяпри ВГВ и ВГД. Доля тяжелых форм при ВГФ, ВГС и ВГЕ (за исключениембеременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести гепатитадля определения терапевтической программы учитываются клиническиеи лабораторные данные. Тяжелую форму заболевания отличает наличиеи выраженность синдрома интоксикации (общая слабость, вялость,адинамия, нарушение сна, головная боль, головокружение, рвота),геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, кровоточивостьдесен, носовые кровотечения и др.). В большинстве случаев отражаеттяжесть заболевания интенсивность желтухи кожных покровов, чтоподтверждается при лабораторном исследовании увеличением уровнябилирубина в крови в 10 и более раз по сравнению с нормой. Наиболеечувствительным лабораторным критерием тяжести ВГ служит снижениепротромбинового индекса крови. При оценке тяжести ВГ следует учитыватьразличные отягощающие факторы - сопутствующие хронические заболевания,наркоманию, алкоголизм, ассоциированные вирусные инфекции.

Следует отметить, что основные лечебные мероприятия при острыхи активации (декомпенсации) хронических гепатитов сходны. Печеньзанимает ключевые позиции в осуществлении основных метаболическихпроцессов - синтез пластических и энергетических субстратов, барьерныхфункций в отношении различного рода веществ, как поступающих извне,так и образующихся в организме в процессе его жизнедеятельности.

Проявления тяжелых форм ВГ свидетельствуют об истощении резервоворгана и недостаточности компенсаторно-адаптационных механизмов[1] и обосновывают применение широкого спектра патогенетическихсредств терапии.

Основная цель патогенетической терапии - замещение нарушенныхфункций печени и в первую очередь - детоксической. Применяют методуправляемой гемодилюции. Для внутривенных инфузий (в объеме 2-4л/сут) используют различные дезинтоксикационные средства - растворглюкозы, гемодез, полиионные буферные растворы, альбумин, плазмуи др. При отсутствии рвоты назначают энтеросорбенты (полифепан,лигнин, гранулированные сорбенты), обильное питье (глюкозо-солевыерастворы). В случаях сохранения и прогрессирования интоксикации,угрозы развития синдрома острой печеночной недостаточности широкоеприменение получили глюкокортикостероидные препараты (внутривенно120-210 мг/сутки преднизолона), ингибиторы протеаз (контрикал40-60 тыс. ед./сутки). Наличие любых проявлений геморрагическогосиндрома обычно служит индикатором тяжести течения заболевания.К терапии добавляют ангиопротекторы - дицинон (этамзилат), аскорбиновуюкислоту. При развитии кровотечений применяют реополиглюкин, обладающийдезагрегационным действием (купирование ДВС-синдрома), переливаниесвежезамороженной плазмы, замещающей дефицит факторов свертыванияпри нарушении их синтеза в печени. Оправдана при тяжелых формахВГ экстракорпоральная детоксикация с привлечением различных средствэфферентной терапии (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез сплазмообменом, ультрафильтрация), а также гипербарическая оксигенация.В случаях развития острой печеночной недостаточности проводитсяпрограмма интенсивной терапии. Одним из новых подходов к патогенетическойтерапии ВГ является первый опыт применения системной энзимотерапии.Метод системной энзимотерапии основан на комплексном терапевтическомвоздействии определенным образом составленных смесей гидролитическихферментов растительного и животного происхождения.

Энзимные препараты обладают противовоспалительным, противоотечным,иммуномодулирующим действием, способны воздействовать на компонентыиммунопатологических процессов. На этом основании препараты системнойэнзимотерапии Вобэнзим, Флогэнзимс успехом применяли в комплексной терапии хронических ВГ. Есть наблюдения,подтверждающие усиление терапевтического эффекта интерферонотерапиив сочетании полиэнзимными препаратами.

В последнее время появилась группа препаратов на основе новогокласса веществ - тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточногометаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакцийрегуляции обмена, пролиферации и дифференцировки клеток. Наиболееизучен из них глутоксим, обладающий широким спектром иммуномодулирующихи системных цитопротекторных эффектов [2]. Препарат успешно применялсяпри затяжном течении острого ВГ. Многообразные нарушения функциипечени при ВГ с учетом состояния преморбидного фона в каждом случаезаболевания требуют индивидуального подбора средств патогенетическойтерапии, перечень которых не может быть отражен полностью в краткомобзоре. Следует отметить, что в литературе последних лет имеетсяогромный поток информации, касающейся интерферонотерапии ВГ, проведениекоторой также невозможно без использования адекватных патогенетическихи симптоматических средств. Обоснованность, рациональность и своевременностьих применения не утратят своего значения и при совершенствованииэтиотропной терапии.

Метаболическая терапия

Важным направлением в лечении ВГ является коррекция различныхнарушений обмена - метаболическая терапия. Условно к ней можноотнести большой набор лекарственных препаратов с различным механизмомдействия. Гепастерил - комплексный раствор, включающий энергетическиевещества. Наряду с дезинтоксикационным эффектом, препарат оказываетстабилизирующее влияние на различные обменные процессы. Рибоксин(инозин) относится к анаболическим веществам нестероидной природы,рассматривается как предшественник АТФ. Препарат повышает энергетическийпотенциал гепатоцитов, обладает свойствами антигипоксанта. Известно,что антиоксидантные системы крови и тканей принимают непосредственноеучастие в молекулярных механизмах адаптации в условиях инфицированиявирусами гепатитов. [4] Антиоксидантные средства призваны стабилизироватьклеточные мембраны, при гепатитах - уменьшать цитолиз и дистрофию.В связи с этим в комплексную терапию включают различные медикаменты,обладающие антиоксидантным эффектом. Одним из наиболее доступныхпрепаратов является витамин Е (токоферол) и комплексный препарат-"Аевит".

Различные поливитаминные препараты ("Декамевит", "Гексавит","Гептавит" и др.) также относятся к средствам метаболической терапии.Оправдано их широкое применение при ВГ, включая период реконвалесценции,в связи с закономерным нарушением обмена витаминов при нарушениифункции печени.

Коррекцию различных обменных нарушений осуществляет гептрал,по структуре соответствующий адеметионину. Адеметионин участвуетво многих обменных процессах в качестве донатора метильных групп,а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений.Гептрал успешно применяется для купирования синдрома внутрипеченочногохолестаза при ВГ, который нередко представляет большие трудностидля лечения.

Видео: Результаты лечения вирусных гепатитов A, B, C, D.mp4

При наличии синдрома холестаза (стойкая желтуха, упорный кожныйзуд) назначают энтеросорбенты - абсорбенты желчных кислот (холестирамин,билигнин), адсорбенты (энтеродез, полифепан), жирорастворимыевитамины А (ретинол) и Е (токоферол). В ряде случаев хороший эффектполучают при использовании фенобарбитала - препарата, повышающегозахват билирубина из крови, усиливающий экскрецию его из гепатоцита.При хронических холестатических гепатитах получен положительныйэффект при применении урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк -средство для растворения холестериновых желчных камней). Использованиежелчегонных препаратов требует большой осторожности. Холеретикипредставляют существенную нагрузку для гепатоцитов и они противопоказаныв разгар ВГ. Вместе с тем оправдано применение холекинетическихсредств. В периоде реконвалесценции ВГ нередко наблюдается возникновениедискинезии желчевыводящих путей, требующей индивидуального подборалечебных препаратов. К гепатотропным средствам с мембраностабилизирующимдействием относят Эссенциале, комплексный препарат, включающийэссенциальные фосфолипиды в сочетании с ненасыщенными жирнымикислотами и витаминами. Показанием к его применению служит периодранней реконвалесценции острого ВГ и хронические вирусные гепатитыс умеренно выраженным цитолизом. Способность Эссенциале к коррекциижирового обмена - выведения избытка жира из печени, делает егонаиболее эффективным в случаях ВГ, сочетанных со стеатозом (алкогольным)печени.

Большая и постоянно увеличивающаяся группа средств условно относитсяк гепатопротекторам, оказывающим защитное действие на патологическиизмененную печень. Представителями гепатопротекторов являютсяфлавоноиды, полученные из плодов расторопши пятнистой (Silibiummarianum) - силибор, силимарин, карсил, легален и т. п. [3]. Этипрепараты за счет антиоксидантной активности, нормализации обменафосфолипидов приводят к мембраностабилизирующему эффекту, а такжестимулируют синтез белка. Целесообразно применять гепатопротекторыв периоде реконвалесценции острого ВГ и при хроническом ВГ.

Видео: Гепатит дешевле предупредить, чем лечить

Литература

1. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клиническиеи патофизиологические аспекты- Учеб. пособие. - СПб.: Специальнаялитература, 1999.-255 с.

2. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты.- СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999. - 104 с.

3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1997.- 325с.

4. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Значение системы антиоксидантнойзащиты крови в адаптации к инфекционному процессу при вирусномгепатите В.- Тер. архив. - 1991. - Т.63, №11. - с.47-49.