Терапия-место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени

Минувшеестолетие ознаменовано созданием лекарственных средств, воздействующихнепосредственно на причинные факторы заболеваний. Вместе с тем этиологиямногих болезней на сегодняшний день еще не установлена, что не позволяетсписывать со счетов препараты патогенетической направленности, оказывающиеподавляющий эффект на первичные или вторичные механизмы развитияпатологического процесса. Применительно к гепатологии до настоящеговремени значительной остается роль так называемых гепатопротекторов- препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенныхили эндогенных факторов и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.

Группа гепатопротекторов весьма гетерогенна и включает веществаразличных химических групп с разнонаправленным воздействием наметаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клиническийопыт и большое количество проведенных научных исследований, границыих применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторамв медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотренияв качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Даннаяпубликация не претендует на роль энциклопедии, особенно с учетомпостоянного появления на отечественном рынке новых препаратов,что нередко сопровождается агрессивной рекламой при отсутствииклинически обоснованных доказательств их эффективности.

Эссенциальные фосфолипиды

В России широкое распространениесреди освещаемой группы препаратов получили эссенциальные фосфолипиды(ЭФЛ). Для понимания механизма их защитного действия следует учитывать,что все клеточные мембраны имеют типичное строение и в среднемна 2/3 (мембрана митохондрий - на 92%) состоят из фосфолипидов,80-90% которых представлены фосфатидилхолином. Помимо структурнойфункции, фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта,делении и дифференцировке клетки, стимулируют активность различныхферментных систем. Различные патогенные факторы, особенно этаноли гепатотоксические вещества, вызывают повреждение цитоплазматическойи митохондриальных мембран гепатоцитов, что закономерно ведетк нарушению внутриклеточного метаболизма и гибели клетки.

Физиологические функции ЭФЛ заключаются:

• в поддержании нормальной текучести и репарации мембран

• в антиоксидантном действии

• в защите митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения

Видео: Гепатопротекторы. Заболевания печени. Лечение

• в замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы,что лежит в основе антифибротического эффекта.

Особенно важным представляется подавляющее действие ЭФЛ на развитиефиброза, продемонстрированное в ряде экспериментальных исследованийin vivo и in vitro.

Основная точка клинического приложения ЭФЛ - алкогольнаяболезнь печени на стадии стеатоза и хронического гепатита, а такжелекарственные и токсические поражения печени. На фоне примененияЭФЛ быстрее купируется “синдром правого подреберья”, диспепсическийсиндром, нормализуются размеры печени, снижается активность трансаминази g-глутамилтранспептидазы.

Panos и соавторы (1990) сообщают о результатах плацебо-контролируемогоисследования 104 больных острым алкогольным гепатитом, в которомвыживаемость в группе, получавшей ЭФЛ, была существенно выше,чем в контрольной (69% и 49% соответственно). Также патогенетическиоправдано назначение ЭФЛ при неалкогольном стеатогепатите, механизмразвития которого включает накопление триглицеридов и активациюперекисного окисления липидов. Имеются отдельные сообщения о положительномвлиянии ЭФЛ на течение хронических вирусных гепатитов, в том числев комбинации с противовирусными препаратами.

Современная тенденция в фармакологии к максимальному разделениюдействующих веществ лекарственных препаратов побудила к выпускупрепаратов ЭФЛ без добавления витаминов (Эссенциале Н).

Рекомендованная схема назначения ЭФЛ предусматриваетпроведение курса 10 внутривенных инъекций по 10-20 мл (2-4 ампулы),предварительно разведенных кровью пациента. По окончании курсапрепарат назначается перорально по 2 капсулы 3 раза в день напротяжении приблизительно 3 месяцев.

ЭФЛ, как правило, хорошо переносятся больными- из побочных эффектовв редких случаях отмечаются неприятные ощущения в эпигастральнойобласти. Препарат может применяться во время беременности.

Силимарин

Комплексный препарат cилимарин содержитсмесь алкалоидов расторопши пятнистой, основным действующим веществомсреди которых является силибинин. cилимарин обладает гепатопротективными антитоксическим эффектом. Механизм его действия связан с подавлениемперекисного окисления липидов, вследствие чего предотвращаетсяповреждение клеточных мембран. В поврежденных гепатоцитах препаратстимулирует синтез белков и фосфолипидов, в результате чего происходитстабилизация клеточных мембран и уменьшается их проницаемость.В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентовклетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшениемцитолитического синдрома. Кроме того, силимарин препятствует проникновениюв клетку некоторых гепатотоксических веществ, в частности, ядовбледной поганки - фаллоидина и a-аманитина.

В последние годы новая волна интереса к силимарину вызвана обнаруженнымиу него антифибротическими свойствами. На экспериментальныхмоделях продемонстрировано замедление под влиянием силимаринаскорости фиброзной трансформации ткани печени, что связываетсякак с повышением клиренса свободных радикалов, так и с непосредственнымподавлением синтеза коллагена.

Силимарин применяется преимущественно при токсическихпоражениях печени. Может назначаться при хронических гепатитахи циррозах, особенно при невозможности проведения этиотропнойтерапии.

Дозировка препарата устанавливается индивидуально, в зависимостиот тяжести течения заболевания. В тяжелых случаях назначают по140 мг 3 раза в сутки, в более легких, а также для поддерживающейтерапии - по 70 мг 3 раза. Таблетки, драже и капсулы следует приниматьне разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Раствор дляперорального применения предпочтительно назначать пожилым людями детям: взрослым - по 1 мерной ложке 3-4 раза в день, детям по1/2 мерной ложки 3 раза в день. Раствор не содержит глюкозы, поэтомуможет применяться у больных сахарным дибетом. В зарубежных странах,в частности, в Германии, выпускается раствор силимарина для внутривенныхинфузий, успешно используемый для лечения острых экзогенных интоксикаций,в том числе отравления бледной поганкой. При острых пораженияхпечени длительность приема препарата можно ограничить двумя неделями.За это время достигается устойчивое купирование субъективных жалоббольного и практическая нормализация биохимических показателейкрови.

Видео: Домашнее лечение печени, признаки болезни печени, как лечить болезни печени, заболевание печени

Адеметионин

Адеметионин (S-аденозил-L-метионин)- природное вещество, эндогенно синтезируемое из метионина и аденозина.Адеметионин участвует, по крайней мере, в трех типах биохимическихреакций: трансметилировании, транссульфурировании и синтезе полиаминов.

Реакции трансметилирования являются важным этапом синтеза фосфолипидов(в первую очередь - фосфатидилхолина), обеспечивающих текучестьмембран и их поляризацию, которая играет заметную роль в синтезежелчи. Нарушение транссульфурирования приводит к дефициту глутатиона- важнейшего клеточного антиоксиданта. Недостаток глутатиона снижаетустойчивость гепатоцитов к повреждающему действию свободных радикалов.Помимо этого, адеметионин служит предшественником других тиоловыхсоединений, таких как цистеин, таурин, коэнзим А. Наконец, третьягруппа реакций, в которой принимает участие адеметионин - синтезполиаминов - имеет непосредственное отношение к процессам пролиферациигепатоцитов и регенерации печени.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуютоб антиоксидантном и детоксицирующем действии адеметионина,а также об ускорении под его влиянием регенерации печеночной ткании замедлении развития фиброза. На фоне применения адеметионинау больных алкогольным циррозом отмечено повышение исходно сниженныхконцентраций глутатиона, цистеина и таурина в сыворотке и тканипечени, что свидетельствует о нормализации метаболических процессов.Известно, что основной токсический продукт метаболизма этанолаацетальдегид блокирует систему восстановления глутатиона, чтообусловливает повреждение гепатоцитов продуктами перекисного окислениялипидов. Адеметионин, являясь донором сульфгидрильной группы,способствует ликвидации дефицита глутатиона.

Наиболее убедительные клинические результаты применения адеметионинаполучены при алкогольной болезни печени. Помимо достоверного сниженияуровня сывороточного билирубина, трансаминаз и g-глутамилтранспептидазы,имеются предварительные данные о статистически значимом повышениивыживаемости больных алкогольным циррозом. Другая область примененияадеметионина - холестатические заболевания печени, при которыхудается достичь значительного уменьшения зуда и снижения ферментовхолестаза. Имеются сведения о выраженном положительном эффектеадеметионина при лекарственном холестазе, в том числе обусловленномприменением a-интерферона.

Кроме гепатопротективных свойств, адеметионин обладаеттакже антидепрессивным эффектом, механизм которого остаетсянеясным. Антидепрессивная активность проявляется постепенно, начинаяс конца первой недели лечения. Данное свойство является важнымдополнением к комплексу лечебных эффектов адеметионина. В частности,он способствует преодолению алкогольной зависимости.

Классическая схема применения адеметионина предусматриваетдвухэтапный курс лечения. На первом этапе препарат вводитсявнутривенно (струйно медленно или капельно) в дозе 800 мг в деньоднократно на протяжении 14 дней- возможен внутримышечный путьвведения. Затем больной переводится на пероральный прием препаратапо 800 мг дважды в день в течение 2-4 недель. Таблетка должнаизвлекаться из блистерной упаковки непосредственно перед употреблением.С целью повышения биодоступности рекомендуется принимать препаратмежду приемами пищи, а учитывая тонизирующее действие адеметионина,желательно избегать его приема перед сном.

Побочные эффекты при применении адеметионина незначительны:у некоторых больных отмечаются слабовыраженные неприятные ощущенияв эпигастрии, которые, как правило, не служат поводом для отменыпрепарата. Следует воздерживаться от назначения адеметионина вI и II триместрах беременности. В связи с недостаточным количествомклинических наблюдений препарат следует с осторожностью применятьв педиатрической практике.

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)- вещество, относящееся к группе гидрофильных желчных кислот,обладающее выраженными антихолестатическими и гепатопротективнымисвойствами.

Механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончательноне изучены. Наиболее вероятными представляются цитопротективныйи холеретический эффекты вследствие вытеснения пула токсическихгидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторамижелчных кислот в подвздошной кишке. Как было недавно установлено,цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуетсячерез предотвращение выхода цитохрома С из митохондрий, что, всвою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов.Помимо этого, УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшаяэкспрессию молекул HLA I и II классов на клетках билиарного эпителияи снижая продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов1, 2, 6, g-интерферона).

УДХК снижает насыщенность желчи холестерином за счет угнетенияего абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшениясекреции в желчь- повышает растворимость холестерина в желчи посредствомобразования с ним жидких кристаллов- снижает литогенный индексжелчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот.

Разнообразные механизмы действия обусловливают многобразиепоказаний к назначению УДХК. При первичном билиарном циррозеУДХК является препаратом выбора, не только улучшающим клинические(уменьшение слабости, зуда, желтухи), биохимические (снижениеферментов цитолиза и холестаза) и гистологические (уменьшениевоспаления ткани печени) показатели, но и увеличивающим продолжительностьжизни, что продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях.Назначение препарата патогенетически обосновано при заболеваниях,сопровождающихся внутрипеченочным холестазом: первичном склерозирующемхолангите, хроническом гепатите с холестатическим компонентом(особенно алкогольном и лекарственном), муковисцидозе, атрезиивнутрипеченочных желчных путей, посттрансплантационном холестазе,холестазе при парентеральном питании. Кроме того, УДХК применяетсяс целью растворения холестериновых желчных камней и при билиарномрефлюкс-гастрите.

УДХК назначается перорально. При лечении холестатических заболеванийпечени общепринятой дозировкой считается 13-15 мг на кг веса всутки. Имеются отдельные указания на усиление эффекта при использованииповышенных доз, что требует подтверждения в дополнительных исследованиях.Курс лечения должен быть длительным - не менее 1-2 лет. Капсулыследует проглатывать не разжевывая- возможен прием всей суточнойдозы препарата перед сном. Следует помнить о снижении биодоступностиУДХК при одновременном приеме холестирамина или алюминийсодержащихантацидов.

УДХК - безопасный препарат, практически не имеющий серьезныхпобочных эффектов. Может отмечаться преходящее послабление стула.В экспериментальных исследованиях выявлена возможность повреждающегодействия на плод, что обусловливает нежелательность назначенияпрепарата во время беременности.

Заключение

Приведенная характеристика гепатопротективныхсредстств демонстрирует широкий спектр биологических эффектов,которые могут использоваться для патогенетической терапии различныхзаболеваний печени. Важное положительное свойство гепатопротекторов- их безопасность, проявляющаяся в отсутствии серьезного побочногодействия и опасности передозировки. В то же время следует помнить,что при возможности ликвидации причинного фактора лечение заболеваниядолжно быть в первую очередь этиотропным, так как только в этомслучае имеется перспектива полного выздоровления.

Литература:

1. Горбаков В.В., Калинин А.В., Галик В.П., Каршиева А.В. Гептрал- новое средство лечения диффузных заболеваний печени. Росс. Ж.Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол. 1998- 4: 98-101.

2. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применениемэссенциальных фосфолипидов. Материалы симпозиума 12 апреля 1997г. Под ред. В.Т. Ивашкина. 1997- 10 с.

3. Нидерау К. Интерферон и эссенциальные фосфолипиды в лечениихронических вирусных гепатитов В и С. Росс. Ж. Гастроэнтерол.Гепатол. Колопроктол. 1998- 5: 67-8.

4. Справочник Видаль 2000.

5. Poupon R.E. Management of primary biliary cirrhosis resistantto UDCA therapy. J. Hepatol. 2000- 32, suppl. 2: 19-20.

6. Sover R., Pousoda X., Fabra R. S-adenosil-L-methionine preventsintracellular glutathione depletion by GSH-depleting drugs inrat and human hepatocytes. Drug Invest. 1992- 4, suppl. 4: 46-53.

Эссенциальные фосфолипиды –

Эссенциале Н (торговое название)

(AventisPharma)