Токсикозы и гестозы. Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ- ранее применялись термины «холестатический гепатоз беременных», «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «идиопатическая желтуха беременных», «зуд беременных») — осложнение второй половины беременности, сопровождающееся интенсивным кожным зудом и желтухой, не связанное с вирусной инфекцией и полностью регрессирующее после родоразрешения.

Это состояние, пограничное между акушерской, гепатологической и инфекционной патологией, представляет практический интерес вследствие того, что вопросы этиологии, патогенеза, факторы риска развития синдрома, принципы его терапии и профилактики носят дискуссионный характер.

ВХБ — вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита, встречается у 0,1— 2% беременных и развивается в 80—90% случаев во второй половине беременности (чаще всего в III триместре), хотя может возникнуть на любом сроке.

Первичная форма ВХБ.

Рецидивирующая форма ВХБ (рецидивирование ВХБ при новой беременности).

Этиологически ВХБ связан только с беременностью. К 1976 г. в мировой литературе накоплены сведения о примерно 130 случаях заболевания, при этом высказываются противоречивые мнения по поводу этиологии и патогенеза ВХБ.

Риск развития этого заболевания достоверно выше у первобеременных и при наличии многоплодной беременности.

Характерными отличительными чертами ВХБ является его семейный характер, а также склонность к рецидивам при последующих беременностях.

Этиология ВХБ пока точно не установлена.

Патогенез ВХБ также точно не установлен. Однако предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены. Считают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, стимулирует влияние образования желчи и ингибирует ее выделение. Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Повышение уровня эстрогенов в крови коррелирует с развитием кожного зуда. Немаловажная роль в развитии ВХБ отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

В основе клинических проявлений ВХБ лежат 3 основных патогенетических фактора:

чрезмерное поступление элементов желчи в кровь-

снижение количества секретируемой желчи в кишечнике-

токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Доминирующим и часто единственным симптомом ВХБ является интенсивный, мучительный кожный зуд. Желтуха относится к непостоянным симптомам и регистрируется у 20—60% женщин через 1—4 недели после начала кожного зуда. В настоящее время зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой ВХБ.

Мучительный кожный зуд приводит к появлению экскориаций, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, несильные боли в правом подреберье. Однако болевой синдром для данной патологии не характерен.

Печень и селезенка, как правило, не увеличены.

Общее состояние больной остается удовлетворительным.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рекомендуемое обследование включает:

сбор анамнеза и клиническое обследование-

биохимический анализ крови-

развернутую коагулограмму-

измерение суточного диуреза-

УЗИ органов брюшной полости. Лабораторными признаками ВХБ являются:

5-кратное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции)-

значительное повышение уровня желчных кислот в крови, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (в 7—10 раз) и ряда экскреторных ферментов: а-глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы-

нормальное содержание или незначительное повышение активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ)-

повышение концентрации холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, Р-липопротеидов в крови-

снижение уровня показателей свертываемости крови (II, VII, К факторов и протромбина)-

осадочные пробы в пределах нормы. Единственным патологическим признаком при гистологическом исследовании является очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах, а также отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Следует знать, что биопсия печени при беременности не сопровождается большим риском, чем вне беременности. Однако необходимо помнить, что имеется большой риск развития кровотечения, т.к. при ВХБ происходят выраженные изменения в свертывающей системе крови.

Для оценки степени тяжести ВХБ предлагается специальная балльная шкала, конечная сумма баллов которой позволяет судить об одной из трех степеней тяжести (Осадченко Е.Ю. и соавт., 2000) (табл. 20.1).

Сумма баллов менее 10 свидетельствует о легкой степени ВХБ, от 10 до 25 — о ВХБ средней тяжести, более 25 — о тяжелом ВХБ.

ВХБ дифференцируют от паренхиматозной желтухи (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз), механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак печени), первичного билиарного цирроза, острой жировой дистрофии печени беременных, гемолитической желтухи.

ВХБ дифференцируют от паренхиматозной желтухи (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз), механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак печени), первичного билиарного цирроза, острой жировой дистрофии печени беременных, гемолитической желтухи.

Специфическое лечение печеночного холестаза отсутствует. Поэтому проводят симптоматическое лечение, основной задачей которого является подавление кожного зуда.

Комплексная терапия ВХБ включает:

проведение слепых тюбажей с многоатомным спиртом (пентитом) и сорбитом-

антацидные ЛС-

энтеросорбенты-

желчегонные ЛС из группы холеретиков-

холелитолитические средства-

мембраностабилизаторы и гепатопротекторы.

С целью элиминации токсичных метаболитов и иммунных комплексов нередко используют плазмаферез. Однако плазмаферез, вызывая некоторое улучшение общего самочувствия больных, не влияет на биохимические признаки синдрома холестаза, за исключением снижения уровня липидов в крови и ухудшения показателей синдрома цитолиза.

С целью связывания желчных кислот назначают антацидные средства:

Алюминия гидроксид/магния гидроксид внутрь 400 мг/400 мг, или 525 мг/600 мг (15 мл), или 300 мг/100 мг (5 мл) 3—4 р/сут, длительно или Алюминия фосфат внутрь за 30 мин до еды 16 г 3—4 р/сут, 2—3 нед. Терапию дополняют энтеросорбентами:

Активированный уголь 0,5 г 3 р/сут, длительно или Фитосорбенты, длительно.

Желчегонные ЛС из группы холеретиков включают:

средства, содержащие желчь и желчные кислоты-

препараты растительного происхождения, содержащие плоды шиповника, цветки бессмертника песчаного-

синтетические холеретики.

Из последних часто применяют:

Осалмид внутрь 0,25 г 3 р/сут, длительно.

Механизм действия холелитолитических ЛС связан с вытеснением токсичных желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой) из энтерогепатической циркуляции путем конкурентного ингибирования их всасывания в подвздошной кишке с предупреждением повреждающего действия на мембраны гепатоцитов:

Урсодеоксихолевая кислота 2 г 1 р/сут, длительно.

Комплексную терапию дополняют мембраностабилизаторами и гепатопротекторами:

Адеметионин в/в или в/м 400—800 мг 1 р/сут, 2—3 нед, затем внутрь 800 мг 2 р/сут, 2—4 нед или

Кислота липоевая внутрь 0,025 г 3 р/сут, длительно или

Фосфолипиды эсссенциальные в/в капельно 5 мл 1 р/сут или внутрь 300 мг 3 р/сут, длительно или

Артишока листьев экстракт внутрь 200 мг 3 р/сут или в/в капельно 5 мл 1 р/сут, длительно.

Улучшение клинического состояния беременной: исчезновение зуда кожных покровов, а также желтухи, тошноты, рвоты, болевого синдрома в правом подреберье (при их наличии, т.к. последние непостоянны).

Оценка лабораторных показателей: снижение в плазме крови уровня ЩФ, общего билирубина, нормализация показателей свертываемости крови (II, VII, К факторов, протромбина), протеинограммы.

Возможно развитие острой почечной недостаточности.

Существует высокий риск развития кровотечения в родах и послеродовом периоде, т.к. при ВХБ имеются выраженные изменения в свертывающей системе крови.

Назначение блокаторов Н1-рецепторов обычно неэффективно, поэтому их использование нецелесообразно.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1— 3 недели после родов. При повторении этого заболевания при последующих беременностях патологические изменения в печени отсутствуют.