Желтуха при беременности: последствия, симптомы

• проявляющиеся при зачатии;
• встречающиеся по совпадению;
• возникающие в результате беременности.

Функции нормальной печени:

• синтез плазменных белков (альбумин, факторы свертывания, глобулины);
• метаболизм аминокислот, углеводов и жиров;
• метаболизм и экскреция билирубина и холестерина;
• биотрансформация лекарственных препаратов и токсинов.

Анамнез

При подозрении на заболевание печени важно определить срок беременности, поскольку дифференциальный диагноз меняется в зависимости от ее срока. Однако жизненно важен тщательный сбор анамнеза, включающий применение лекарственных средств. Во время беременности большинство женщин стараются принимать как можно меньше лекарств, прописанных врачом и продаваемых без рецепта, но существует общее увлечение альтернативными и растительными препаратами, а некоторые из них вызывают нарушения функции печени. Если в анамнезе отмечено внутривенное введение наркотиков или злоупотребление алкоголем, определенные заболевания печени встречаются с большей вероятностью. При патологических результатах печеночных проб важно выяснить, наблюдали ли их при предыдущих беременностях. Это возникает при внутрипеченочном холестазе и остром жировом гепатозе беременных.

В анамнезе выявляют зуд. При внутрипеченочном холестазе беременных зуд сначала возникает в области ладоней и ступней, затем охватывает все тело. Как правило, зуд усиливается в ночное время, и обычно его появление предшествует патологическим результатам печеночных проб. Самая частая причина зуда и патологических результатов печеночных проб — внутрипеченочный холестаз беременных. Необходимо исключить другие причины — желчный камень в желчном протоке, вызывающий холестаз.

Боль в животе, особенно в позднем сроке беременности, исключительно важна, поскольку она может быть симптомом острого жирового гепатоза, разрыва печени и эклампсии или менее тревожным, но чаще встречающимся проявлением желчнокаменной болезни.

При вирусном гепатите или холецистите отмечают выраженную лихорадку и недомогание. Однако при классических клинических симптомах преэклампсии в сочетании с патологическими результатами печеночных проб необходима диагностика HELLP-синдрома (гемолиз, увеличенные ферменты печени и низкий уровень тромбоцитов) или разрыва печени.

Обследование

Некоторые клинические симптомы, связанные с хроническими заболеваниями печени у небеременных, считают совершенно нормальными у беременных. Например, не следует придавать большого значения часто встречающейся паукообразной гемангиоме и пальмарной эритеме. Во время беременности желтуху встречают редко, и она не имеет прогностического значения в оценке тяжести поражения печени. Более вероятно наличие патологических результатов печеночных проб в отсутствие желтухи. Расчесы на коже в сочетании с патологическими результатами печеночных проб — симптом внутри-печеночного холестаза беременности или холестаза, вызванного другими причинами (реже).

Боль в животе, особенно в области печени указывает на холецистит, связанный с желчными камнями или на угрожающий разрыв печени. Обычно боль постоянная, но при сильной боли и соответствующих клинических условиях необходимо подозревать разрыв печени или субкапсулярное кровоизлияние.

Методы исследования

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей безопасно при беременности и его следует выполнять при любом нарушении функции печени. При подозрении на внутрипеченочный холестаз беременных важно исключить другие причины холестаза — желчные конкременты с обструкцией желчного протока.

Определение желчных кислот в сыворотке (если возможно) поможет в диагностике внутрипеченочного холестаза беременных.

При HELLP-синдроме, как и при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, отмечают малое число тромбоцитов и проявления гемолиза.

При подозрении на вирусный гепатит необходим анализ на наличие маркеров гепатитов А, В и С и, если пациентка путешествовала в эндемичные страны, определяют маркер гепатита Е.

Заболевания печени, связанные с беременностью

Неукротимая рвота беременных

Неукротимая рвота в I триместре беременности приводит к небольшому изменению печеночных проб. При такой клинической ситуации и сроке беременности диагноз установить довольно легко.

Внутрипеченочный холестаз беременных (или акушерский холестаз)

Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется интенсивным зудом и патологическими результатами печеночных проб в сочетании с другими признаками холестаза — темной мочой и светлым калом. Заболевание встречают у 0,9% беременных, хотя у женщин из Индии частота его меньше, а у пациенток афрокарибского происхождения оно редко. Холестаз чаще встречают при семейном анамнезе этого заболевания, при наличии холестаза при предыдущей беременности, и он обычно возникает в III триместре. Зуд сильнее беспокоит в ночное время и приводит к значительным нарушениям сна. По сообщениям, это сопровождается внутриутробной смертью (не подтверждено большинством недавних исследований) и преждевременными родами. Считают, что холестаз связан с метаболизмом эстрогенов. Желтуху встречают у небольшой части пациенток.

Лечение симптоматическое и иногда безуспешное. В последние годы широко использовали желчную урсодезоксихолевую кислоту. Она хорошо переносится, хотя отсутствует неопровержимое доказательство ее эффективности. Беременным с длительным холестазом для уменьшения мальабсорбции жирорастворимых витаминов необходимо парентеральное введение витамина К. Для минимизации риска рождения мертвого ребенка существовала тенденция родоразрешения в 36 нед беременности. Свидетельств в пользу такой практики недостаточно, и при изолированных патологических результатах печеночных проб при акушерском холестазе раннее родоразрешение не показано.

Печеночные пробы возвращаются к норме в течение 2 нед после родов.

Видео: Желтуха. Симтомы, Признаки и Методы Лечения

Острая жировая дистрофия печени беременных

Острая жировая дистрофия печени — редкое заболевание печени, связанное с беременностью, которое обычно проявляется в III триместре и возникает в результате накопления жира в печени. Болезнь потенциально смертельна для матери и плода, и считают, что она появляется в результате взаимодействия плода, гомозиготного по дефициту длинной цепи 3-гидроксиацил-коэнзима А, и гетерозиготной матери. У матери часто наблюдают головную боль, недомогание, тошноту, рвоту и боль в области печени. Желтуха редка, но может развиться почечная недостаточность с энцефалопатией, коагулопатией и почечной недостаточностью. При печеночной недостаточности изменение международного нормализованного отношения (INR) или протромбиновое время — самый чувствительный и быстрый показатель синтетической функции печени и, следовательно, печеночной недостаточности.

Лечение — быстрое родоразрешение, которое приводит к быстрому улучшению состояния матери. Однако может развиться фульминантная печеночная недостаточности, и поэтому пациентка должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога и гепатолога.

Преэклампсия и эклампсия

При этих состояниях распространено повышение уровня трансаминаз. Частота возрастает с тяжестью состояния, практически у 90% пациенток с эклампсией выявляют патологические результаты печеночных проб. Лечение направлено на основное заболевание, необходимости в специальном лечении печени нет.

HELLP-синдром (гемолитическая анемия, низкий уровень тромбоцитов и увеличенные показатели печеночных проб)

Заболевание осложняет течение до 10% случаев преэклампсии и возникает в результате микроангиопатического повреждения, активации тромбоцитов и вазоспазма.
Пациентки обращаются к врачу с жалобами на дискомфорт в правом верхнем квадранте живота и недомогание и типичными гематологическими и биохимическими нарушениями. При этом заболевании наблюдают значительную материнскую (2%) и высокую фетальную смертность (33%), поэтому быстрое родоразрешение — залог здоровья матери и плода.

Разрыв печени

Разрыв печени — чрезвычайно редкое осложнение преэклампсии или эклампсии. Заболевание связано с острым жировым гепатозом беременных, HELLP-синдромом и аденомой печени. Обычно его встречают в последнем триместре, и оно характеризуется внезапно возникающей сильной болью в животе, тошнотой и рвотой. Быстро наступают вздутие живота и гиповолемический шок. Прогноз для матери и плода очень плохой.

Лечение — быстрое родоразрешение с хирургическим или рентгенологическим вмешательством для остановки кровотечения из печени.

Беременность у пациенток с хроническим заболеванием печени

У пациенток с циррозом и хроническими заболеваниями печени фертильность снижена. Если портальная гипертензия отсутствует, клиническое течение заболевания печени в целом при наступлении беременности не меняется. Большинство препаратов, применяемых для лечения заболеваний печени, можно безопасно использовать во время беременности. Примеры: урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, преднизолон и азатиоприн при аутоиммунном хроническом активном гепатите и пеницилламин при болезни Вильсона. Однако необходимо избегать лечения хронических гепатитов В и С интерфероном и рибавирином, и пациенткам следует советовать предохраняться от беременности в течение 6 мес после окончания лечения.

При наличии варикозных вен пищевода в момент зачатия на протяжении всей беременности увеличена частота кровотечения, поэтому варикоз необходимо лечить профилактически. Имеются сообщения об увеличении частоты материнской смертности и мертво-рождаемости у таких пациенток.

Наконец, существует постоянно увеличивающееся число женщин, имевших успешные беременности после трансплантации печени по поводу хронического заболевания — первичного билиарного цирроза, аутоиммунного хронического активного гепатита, болезни Вильсона. Рекомендуемый период между трансплантацией печени и зачатием — 2 года. В этот период уменьшается вероятность отторжения и исчезают любые первоначальные проблемы с приемом препаратов, препятствующих отторжению трансплантата.

Заболевания печени, совпадающие с беременностью

Вирусный гепатит

Заражение вирусом гепатита В (HBV) и С (HCV) — вероятно, самая частая причина заболеваний печени при беременности во всем мире, хотя имеются значительные географические вариации даже в пределах одной страны в зависимости от этнической принадлежности и места рождения. В целом клиническое течение заболевания при беременности не меняется, но лечение интерфероном и рибавирином противопоказано, при показаниях к такому лечению необходимо ждать родоразрешения.

Рождение детей от HBV или HCV-положительных матерей требует специальных условий. При показаниях HCV-положительные матери могут рожать через естественные родовые пути, поскольку риск передачи вируса к плоду намного меньше, чем HBV или ВИЧ. Передача HCV при кормлении грудью не доказана и не следует советовать HCV-положительным матерям отказываться от грудного вскармливания. Детей обследуют на наличие HCV в возрасте 12-18 мес в зависимости от местных стандартов.

При гепатите В существует реальный риск передачи HBV ребенку при рождении, но его можно минимизировать полным курсом иммунизации сразу после рождения. Такая политика показала свою 90-95% эффективность в профилактике хронической инфекции. Сроки иммунизации можно ускорить, если вакцину вводить сразу после рождения, а затем в возрасте 1 и 2 мес. Для подтверждения отрицательного результата ребенка необходимо обследовать в возрасте 2 мес. При рождении с высокой вероятностью заражения, то есть большой вирусной нагрузкой матери, дополнительно при рождении детям необходимо ввести HBV-иммуноглобулин.

Гепатит Е — редкая вирусная инфекция с передачей водным путем, которую обнаруживают в развивающихся странах после наводнения. При ней наблюдают высокую материнскую смертность. Несмотря на то что это редкое заболевание, его необходимо принимать во внимание, если мать путешествовала в эндемичные районы.

Холелитиаз при беременности

Желчные конкременты обнаруживают у 6% беременных, заболевание обычно протекает бессимптомно. Клинические проявления — боль в животе, лихорадка и увеличение числа лейкоцитов, характерное для холецистита. Обычно сопутствуют изменения печеночных проб с повышением трансаминаз. Иногда показано хирургическое лечение во время беременности или вскоре после родов (см. Боль в эпигастрии при беременности).

Холедохолитиаз — причина желтухи у 7% беременных. Он проявляется как заболевание с наличием или отсутствием панкреатита, требующее неотложной помощи. Во время беременности можно безопасно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с адекватной защитой плода от облучения и безопасно удалить камни из протоков, что особенно важно при желчном панкреатите.