Рвота с кровью при беременности: причины, лечение

Определения

• Гематомезис — рвота алой кровью.
• Рвота кофейной гущей — выделение небольшого количества измененной крови при рвоте.
• Мелена — черный дегтеобразный стул (измененная кровь), появляющийся при кровопотере более 50 мл.

Проявления

• Гематомезис с меленой или без нее.
• Головокружение, боль в животе или за грудиной.
• Признаки шока или сердечно-сосудистого коллапса.

Лечение гематомезиса

1. Развернутый анализ крови, свертываемость, мочевина и электролиты.
2. При умеренной и тяжелой рвоте введение внутривенного катетера большого диаметра.
3. Внутривенное введение жидкости (кристаллоиды или коллоиды), при тяжелой рвоте — трансфузия крови.
4. При умеренной или тяжелой рвоте — прекращение приема пищи и питья.
5. Назначение антацидов.
6. При умеренной или тяжелой рвоте — осмотр гастроэнтерологом.

Частые причины при беременности

• Разрыв слизистой при синдроме Маллори-Вейсса.
• Эзофагит.
• Язвы.

Введение

Гематомезис — рвота кровью, вызванная кровотечением из верхних отделов ЖКТ. При достаточном объеме кровопотери появляется и мелена — черный дегтеобразный стул. Чаще кровотечение возникает в результате значительного разрушения слизистой и подлежащих кровеносных сосудов, например при язве. Иногда незначительный дефект слизистой при нарушении гемостаза достаточен для гематомезиса или мелены. Рвоту с небольшой примесью измененной крови (рвота «кофейной гущей») наблюдают часто, но она редко имеет какое-либо значение. Рвота кофейной гущей возникает при постепенной кровопотере, когда соляная кислота желудка переводит гемоглобин в гематин. При эрозии среднего или большого сосуда возникает «свежий» гематомезис, часто сопровождающийся сердечнососудистым коллапсом.

Видео: Откуда берётся ацетон? - Доктор Комаровский

Причины гематомезиса у беременных такие же, как и в общей популяции. Однако существуют состояния, более вероятные при беременности, например неукротимая рвота, приводящая к синдрому Маллори-Вейсса. Напротив, при беременности реже встречают такие причины острого кровотечения, как прием НПВС и острая алкогольная интоксикация, но о них всегда следует помнить.

В большинстве случаев гематомезиса наиболее вероятный источник кровотечения выявляют при сборе анамнеза и обследовании. Если до появления гематомезиса отмечена рвота, вероятен синдром Маллори-Вейсса. При значительном реф-люксе развивается эзофагит с или без сопуствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При хронической пептической язве (встречают реже из-за лечения Helicobacter pylori) иногда определяют длительный анамнез диспепсии или предшествующего образования язв. Алкоголизм в анамнезе или физические признаки цирроза указывают на варикоз, хотя у таких пациенток фертильность снижена.

После интенсивной терапии всем пациенткам с умеренным или тяжелым гематомезисом показано эндоскопическое обследование. Раньше считали, что эндоскопическое исследование при беременности нежелательно. Теперь установлено, что его проведение при беременности безопасно, и оно позволяет не только установить точный диагноз, но и провести эффективное эндоскопическое лечение.

Плохой прогноз при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ практически всегда связан со значительной сопутствующей патологией или пожилым возрастом пациентки. Беременность обычно возникает у молодых женщин, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, тяжесть лучше определять по гемодинамическим нарушениям.

Причины гематомезиса

Причины гематомезиса в общей популяции описаны в таблице ниже. Редкие причины — ангиодисплазия, поражение Делафуа, гастропатия при портальной гипертензии, тромбоцитопения, ДВС-синдром/коагуло-патия, синдром Ослера-Вебера-Рандю и цинга.

Причины гематомезиса в зависимости от локализации и распространенность в неотобранной популяции

Проглоченная кровь

При кровотечении из носа, рта и носоглотки кровь проглатывают, и позже она выходит с рвотой, имитируя кровопотерю из верхних отделов ЖКТ. Обычно объем кровопотери небольшой, за исключением носового кровотечения, которое может быть обильным. Тщательный опрос и обследование пациентки позволяют установить источник кровотечения и избежать эндоскопии.

При беременности наблюдают гингивит и кровоточивость десен, но это редко достигает такой тяжести, чтобы вызвать гематомезис.

Пищевод

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — частая находка при беременности (см. Боль в эпигастрии при беременности). Из-за увеличения внутрибрюшного давления и действия увеличенных концентраций прогестерона на гладкие мышцы распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующего рефлюкс-эзофагита возрастает. Обычно появляются боль за грудиной и отрыжка, иногда возникает гематомезис. Лечение — подавление секреции желудочного сока.

Разрыв слизистой при синдроме Маллори-Вейсса

Разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного соединения во время форсированной рвоты приводит к гематомезису. Разрывы обычно линейные. Тошноту и рвоту наблюдают у 70-85% беременных, но они обычно не вызывают таких проблем. Неукротимую рвоту встречают в 8-12 нед беременности, ее распространенность — 0,5-2%. Из-за длительной рвоты повышен риск синдрома Маллори-Вейсса.

Лечение состоит в контроле рвоты, и при возникновении кровотечения из разрыва слизистой (синдром Маллори-Вейсса) необходима инъекционная склеротерапия при эндоскопии. Существуют некоторые признаки связи неукротимой рвоты и инфекции Helicobacter pylori, поэтому если возбудитель обнаруживают при эндоскопии, необходимо лечение.

В общей популяции синдром Маллори-Вейсса часто связан с избыточным употреблением алкоголя.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода образуется в результате портальной гипертензии обычно из-за цирроза (и при западном алкогольном циррозе печени), но при беременности может быть и тромбоз портальных вен. Из варикозно расширенных вен пищевода часто возникает острое кровотечение, которое требует экстренных реанимационных мероприятий и эндоскопического лечения (наложение кольца или инъекции). Симптомы хронического заболевания печени — желтуха, паукообразная гемангиома, пальмарная эритема, асцит.

Физиологические изменения, возникающие во время беременности, усиливают патофизиологические изменения при портальной гипертензии, что увеличивает вероятность возникновения кровотечения. При подготовке к беременности женщин с циррозом печени во избежание осложнений следует выполнить эндоскопическое лечение варикозного расширения вен пищевода, поскольку беременность — относительное противопоказание к лечению бета-блокаторами.

Язва пищевода

Язва пищевода — редкая причина гематомезиса, и в этой возрастной группе она обычно доброкачественная и сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом — заболеваниями, относительно частыми при беременности.

Желудок

Язвенная болезнь желудка

Связь язвы желудка с беременностью отсутствует. До гематомезиса отмечают боль в эпигастрии после еды, при этом может возникать анорексия. Однако симптомы очень переменчивы и неспецифичны. Существует связь между приемом НПВС, образованием язвы желудка и Helicobacter pylori. Приблизительно 60% доброкачественных язв желудка, не связанных с НПВС, вызваны Helicobacter pylori.

Острый гастрит

При остром гастрите возникает кровотечение из маленьких эрозий/крошечных язв, поэтому оно имеет небольшой объем.

Пациентка часто жалуется на боль в эпигастрии, тошноту и рвоту.

Кровотечение при эрозивном гастрите чаще связано с приемом НПВС, но при беременности эти препараты назначать не следует. К другим причинам относят употребление алкоголя или острой пищи. В редких случаях встречают употребление внутрь агрессивных жидкостей, таких как крепкие кислоты или щелочи. При осмотре отмечают язвы на слизистой полости рта и выявляют признаки депрессивного расстройства. Острые тропические инфекции, сопровождающиеся гастритом, — лихорадка денге, желтая лихорадка, гемоглобинурийная лихорадка и натуральная оспа.

Редкие заболевания

Ангиодисплазия — заболевание идиопатическое или связано со стенозом аорты или синдромом Ослера-Вебера-Рандю (аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся ангиодиспластически-ми поражениями слизистых оболочек).

Поражение Делафуа — кровоточащий сосуд без язвы вокруг.

Заболевания двенадцатиперстной кишки

Связь язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с беременностью отсутствует.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

До возникновения кровотечения из эрозированного сосуда язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто протекает бессимптомно. Классическая клиническая картина — боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину и усиливающаяся через.

Как и при язве желудка возникает массивное кровотечение, требующее эффективных реанимационных мероприятий и эндоскопического лечения.

Часто язва двенадцатиперстной кишки связана с Helicobacter pylori (73-95%), и поэтому необходима эрадикационная терапия. В отличие от язвы желудка нет необходимости в повторных эндоскопических исследованиях для оценки заживления язвы.

В развитых странах Helicobacter pylori у женщин в детородном возрасте встречают все реже. При необходимости лечения после эндоскопического исследования назначают ингибиторы протоновой помпы и 2 антибиотика в течение недели.

Дуоденит

Воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки может вызвать гематомезис, но в этом случае он нетяжелый- необходимо исключить наличие Helicobacter pylori.

Портальная гипертензия

Обструкция воротной вены

Этиология тромбоза портальной вены неизвестна в 8-15% случаев, но это заболевание может осложнять беременность (особенно при эклампсии). Другие причины портальной гипертензии у пациенток произвольно взятой группы — злокачественное новообразование, системная инфекция и миелопролиферативные заболевания.

Тромбоз портальной вены проявляется гематомезисом. Печень сохраняет нормальную синтетическую функцию и система свертывания крови не страдает, поэтому кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода переносят легче, чем кровотечение при циррозе печени. Кроме того, отсутствует риск энцефалопатии. Лечение — эндоскопическое.

Нарушения гемостаза

Нарушение гемостаза встречают при многих заболеваниях, некоторые из них связаны с беременностью. В целом самая частая причина нарушений свертывания ятрогенная — назначение этил бискумацетата (неокумарина), варфарина или гепаринов.

Однако варфарин обладает тератогенным действием, гепарин при беременности (как нефракционированный, так и низкомолекулярный) назначают при ограниченном числе заболеваний (например, при эмболии легочной артерии).

Тромбоцитопения

Снижение числа тромбоцитов отмечают у 7-8% беременных, но большая часть случаев приходится на гестационную тромбоцитопению (легкую), которая не вызывает кровотечения из ЖКТ. Даже при HELLP-синдроме (гемолиз, увеличенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов- см. Желтуха и заболевания печени при беременности) тромбоцитопения обычно умеренная и гематомезис редок.

Тяжелую тромбоцитопению (менее 50 000/мл), вызывающую кровотечение из ЖКТ, при беременности встречают редко, она обычно связана с другим сопутствующим заболеванием, например лейкозом, ДВС-синдромом.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

При ДВС-синдроме наблюдают выраженную активацию каскада свертывания, что вызывает потребление тромбоцитов и факторов свертывания. Акушерские причины ДВС-синдрома — отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и послеродовое кровотечение. Гематомезис при ДВС-синдроме у беременных встречают очень редко, поскольку продолжительность ДВС-синдрома у них обычно невелика.

Хронические заболевания печени

При хронических заболеваниях печени из-за тромбоцитопении, снижения синтеза факторов свертывания, дефицита витамина К и функциональных аномалий тромбоцитов существуют множественные дефекты гемостаза. При беременности хронические заболевания печени редки, поскольку они значительно влияют на фертильность.

Наследственные гематологические заболевания

Болезнь Виллебранда может быть аутосомно-доминантной и аутосомно-рецессивной. Из-за нарушения функции тромбоцитов возникают носовое кровотечение, кровоподтеки и малейшая травма сопровождается кровотечением. Однако гематомезис или кровотечение из ЖКТ бывает редко.

Лекарственные препараты

Описаны выше (НПВС и антикоагулянты).

Смешанные причины

Цинга, возникающая из-за дефицита витамина С, — редкая причина гематомезиса. Клиническая картина — кровотечение, распухшие десны, анемия и кожные кровоизлияния.