Неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях. Диагностика

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может иметь место у больных с гипотензией, тахикардией, стенокардией, обмороками, мышечной слабостью, спутанным сознанием или даже с остановкой сердца. Как и при любом истинно неотложном состоянии, традиционная триада — анамнез, объективное исследование и диагностика — уступает место немедленным реанимационным и стабилизационным мероприятиям.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез нередко позволяет установить источник кровотечения. Следует выяснить наличие таких симптомов, как кровавая рвота, рвота "кофейной гущей", мелена или стул с примесью крови. В классических случаях кровавая рвота или рвота "кофейной гущей" указывает на локализацию источника кровотечения проксимальнее связки Трейтца. Мелена предполагает наличие источника кровотечения проксимальнее или на уровне правой ободочной кишки, а кровянистый стул указывает на более дистальное колоректальное кровотечение.

Однако врач должен помнить, что возможны исключения из этого правила. Потеря массы тела или изменения в режиме стула являются классическими симптомами злокачественного новообразования. Рвота и отрыжка с последующей кровавой рвотой предполагают разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода и желудка (синдром Маллори—Вейсса).

Необходимо внимательно изучить медикаментозный анамнез больного- это особенно касается приема салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление алкоголем четко ассоциируется с рядом причинных факторов желудочно-кишечного кровотечения, включая пептическую язву, эрозивный гастрит и варикозное расширение вен пищевода. Связь между желудочно-кишечным кровотечением и кортикостероидами остается противоречивой. Прием препаратов железа и висмута может симулировать мелену, а употребление некоторых продутое (например, свеклы) — кровянистый стул. В подобных случаях анализ кала на наличие крови с помощью гваяковой смолы дает отрицательный результат.

Следует отметить анамнестические данные о желудочно-кишечных кровотечениях в прошлом. Хотя повторные эпизоды кровотечения, казалось бы, могут иметь один и тот же источник, на практике это бывает далеко не всегда. Анамнестические данные об аортальном трансплантате предполагают возможность возникновения аортокишечной фистулы.

При осмотре больного могут обнаруживаться явная гипотензия и тахикардия или менее выраженные проявления, такие как снижение пульсового давления или тахипноэ. Ортостатические изменения жизненно важных показателей позволяют выявить с помощью других данных скрытое уменьшение объема крови. Врач должен помнить, что некоторые больные способны переносить существенные потери объема крови при минимальных изменениях (или даже без них) жизненно важных показателей. Аналогично этому при глубокой гиповолемии может наблюдаться парадоксальная брадикардия (предположительно в результате повышенного тонуса вагуса).

Следует отметить и дерматологические признаки. Холодная и липкая кожа — четкий признак шокового состояния. Наличие печеночных звездочек, пальмарной эритемы, желтушности и гинекомастии говорит о предшествующем заболевании печени. Петехии и пурпура заставляют думать о предшествующей коагулопатии. Кожные изменения могут навести на мысль о синдроме Пейтца—Джигерса, Рандю— Вебера—Ослера или Гарднера.

Тщательный осмотр уха, горла и носа иногда позволяет установить скрытый источник кровотечения, который и обусловливает проглатывание крови с последующей рвотой цвета кофейной гущи или меленой. Пальпация живота может обнаружить болезненность, наличие опухолевидных масс, асцита или органомегалии. Исследование прямой кишки является обязательным для выявления присутствия крови, определения ее внешнего вида (ярко-красная, каштановая или явно меленового оттенка), а также наличия опухолевидных масс.

У больных с существенным желудочно-кишечным кровотечением наиболее важным лабораторным исследованием является определение группы крови и ее совместимости.

Другие важные лабораторные данные включают результаты клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и исследований свертываемости. Кроме того, возможны дополнительные исследования: определение азота мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы, а также печеночные функциональные тесты. Начальные определения гематокрита не отражают действительной величины кровопотери. Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта может служить источником повышения уровня азота мочевины за счет всасывания гемоглобина.

Коагулометрические исследования, включающие определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и подсчет количества тромбоцитов, очень важны у больных, получающих антикоагулянты или у больных с предшествующим заболеванием печени. И хотя результаты этих исследований у других больных обычно бывают нормальными, их все же следует получить, так как возможные (неподозреваемые) аномалии могут повлечь за собой существенные изменения в тактике проведения неотложных мероприятий.

У больных, относящихся к возрастной группе, в которой можно ожидать ИБС, проводится ЭКГ. Молчащая ишемия миокарда нередко возникает вторично вследствие снижения доставки кислорода к тканям, которое сопровождает желудочно-кишечное кровотечение.

У больных с желудочно-кишечным кровотечением обычно получают стандартные снимки брюшной полости. При отсутствии специальных показаний они часто оказываются бесполезными. Исследования с бариевым контрастом также малоинформативны в условиях ОНП. Более того, применение бария затрудняет последующее проведение эндоскопии или ангиографии.

Гастроинтестинальная ангиография иногда может установить источник кровотечения, особенно в случаях неясного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако для такой диагностики кровотечение должно быть достаточно интенсивным (0,5—2,0 мл/мин). Эндоскопия в большинстве подобных случаев дает более точную информацию. Однако ангиография позволяет применить внутриартериальную эмболизацию или вазопрессорные препараты.

Д. Т. Овертон