Если болит желудок скрытое желудочно-кишечное кровотечение

Видео: ***Как избавиться от язвы желудка? Эндорфинотерапия

Определение и распространенность

О желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии говорят, когда причину такого кровотечения не удается установить обычными диагностическими методами.

Так как нет единого мнения в вопросе о том, какие диагностические методы в этом случае следует считать обычными, определение желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии не является унифицированным.

Более того, во многих исследованиях, проведенных на больных с данной патологией, предполагалось использование новейших диагностических методов, таких как артериография, радиоизотопное исследование, а также фиброэндоскопия, которые теперь можно отнести к разряду обычных.

Поэтому данные о распространенности желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии весьма неоднородны. По данным разных авторов, частота встречаемости этой патологии составляет от 4 до 43%. Такой разброс данных объясняется, главным образом, отсутствием единых диагностических критериев, что в свою очередь определяется различными диагностическими возможностями конкретных клиник.

В данной статье к категории желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии относят следующие клинические случаи:
1. У больного положительная проба на наличие скрытой крови в кале.
2. У больного не наблюдается видимых признаков коагулопатии.
3. При ректороманоскопии, рентгенологическом исследовании верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта с бариевым контрастированием и панзндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлена патология или обнаружены изменения, которые не были расценены как источник кровотечения.

Согласно предложенным критериям, диагноз желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии может быть поставлен приблизительно у 5—10% больных, поступивших в стационар с желудочно-кишечным кровотечением.

Причины

Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии может быть следствием как широко распространенных, так и редко встречающихся заболеваний. Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений, которые нетрудно выявить путем своевременного использования обычных диагностических методов, перечислены в табл. 76.

Локализация	Патология
Пищевод	Эзофагит Язва Варикозное расширение вен Новоабразование Надрывы слизистой (синдром Мэллори—Вейса)
Желудок	Гастрит Язва Новообразование
Тонкий кишечник	Язва двенадцатиперстной кишки Пограничная язва Региональный энтерит
Толстый кишечник	Геморрой Каловая язва Опухоль прямой кишки Язвенный колит Гранулематозный колит Ишемический колит Дивертикулез

Тем не менее эти заболевания не всегда можно обнаружить. Обычные повреждения могут остаться невыявленными, если они имеют необычную форму, размер и локализованы в нетипичном месте, а также из-за несовершенства используемой аппаратуры. Мы не будем специально останавливаться на заболеваниях, перечисленных в табл. 76, за исключением дивертикулеза толстой кишки. В данной главе обсуждаются лишь те причины желудочно-кишечных кровотечений, которые трудно обнаружить обычными диагностическими методами,

Сосудистая патология

Аортокишечный свищ. Аортокишечный свищ соединяет аорту с кишечником. Чаще всего он наблюдается в расположенной непосредственно кпереди от аорты трети двенадцатиперстной кишки. Аортокишечный свищ может образоваться спонтанно или, что случается чаще, как позднее осложнение реконструктивных операций на аорте. От 0,4 до 2,4% таких операций сопровождаются аортокишечными свищами.

Для больных с аортокишечными свищами характерно интенсивное кровотечение, которое внезапно прекращается. За таким сигнальным кровотечением через несколько часов, а иногда дней обычно следует повторное массивное кровотечение. Если своевременно не поставить правильный диагноз и не предпринять надлежащее лечение, аортокишечный свищ может стать причиной смерти.

У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аортокишечный свищ. Если кровотечение не носит угрожающего жизни характера, следует провести панэндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта процедура редко помогает обнаружить свищ, но с ее помощью можно исключить другие, более распространенные причины кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Вопрос о применении других неоперативных диагностических методов типа колоноскопии, рентгенологического исследования с бариевым контрастированием и артериографии в подобной ситуации представляется спорным- перечисленные процедуры помогают исключить другие источники кровотечения, но редко обнаруживают свищ- результаты их часто противоречивы, а проведение может катастрофически отсрочить крайне необходимое хирургическое вмешательство.

Оперативное вмешательство непосредственна после получения данных эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта является, возможно, единственным диагностическим и лечебным методом выбора. Больного с массивным, опасным для жизни кровотечением, ранее перенесшего ре-конструктивную операцию на аорте, следует немедленно оперировать, не теряя времени на предшествующие диагностические процедуры.

Аневризма

Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии нередко возникает в результате разрыва аневризм желудочных, печеночных, селезеночных, верхней брыжеечной артерий- поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, малой поджелудочной артерии, подвздошных артерий. Эти образования проще всего выявить при помощи артериографии.

Артериовенозные деформации

Артериовенозные деформации (АВД) представляют собой локальные расширения артериальных и венозных стволов неопухолевой природы. Эти деформации могут быть врожденными или приобретенными и являются частой причиной желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии.

С клинической точки зрения артериовенозные деформации можно подразделить на 3 типа.

Тип I

Первый тип АВД, так называемая ангиодисплазия толстой кишки, по-видимому, возникает в процессе старения организма и поражает в основном лиц старше 60 лет. У больных часто встречаются многочисленные АВД I типа, которые, как правило, локализуются в правых отделах толстой кишки.

Поражения сосудов настолько малы (обычно меньше 5 мм в диаметре), что при лапаротомии часто пропускаются- они не обнаруживаются и при обычном гистологическом исследовании. АВД I типа — частая причина кровотечений в области толстой кишки у лиц преклонного возраста, пожалуй более распространенная, чем кровоточащий дивертикул толстой кишки. Типичным для больных с этим состоянием является кратковременное безболезненное интенсивное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Однако в некоторых случаях отмечается хроническое постепенно нарастающее кровотечение. Примерно у 1/4 больных с АВД I типа обнаруживается стеноз аорты. Причина этого неясна. АВД I типа можно обнаружить с помощью колоноскопии, но наилучшие результаты дает, пожалуй, селективная артериография брыжеечной артерии.

Тип II

АВД II типа отличаются от АВД I типа по целому ряду признаков. К АВД I типа относятся необычные врожденные аномалии- как правило, они встречаются у лиц моложе 50 лет, чаще поражают тонкий кишечник, они более крупные, прекрасно видны при лапаротомии. Из диагностических процедур обычно рекомендуют селективную артериографию брыжеечной артерии.

Тип III

Сюда относятся телеангиэктазии, которые встречаются в любом участке желудочно-кишечного тракта. Они больше известны под названием наследственной геморрагической телеангиэктазии или синдрома Ослера—Вебера—Рандю. АВД III типа наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семейном анамнезе всегда можно найти сведения об этом заболевании.

Проявляется оно обычно в зрелом возрасте носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Диагноз АВД III типа, как правило, ставится на основании данных объективного осмотра, при котором отмечаются характерные телеангиэктазии на лице, слизистой рта и носоглотки. Эти изменения видны также при артериографии или эндоскопии.