Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Симптомы и признаки

Кровь в стуле предполагает кровотечение из нижних отделов ЖКТ, за исключением тех случаев, когда кровотечение из верхних отделов слишком быстрое (это будет вызывать нестабильность гемодинамики и, как правило, увеличение содержания мочевины крови).

Видео: Алгоритм реабилитации Желудочно Кишечного Тракта (ЖКТ). Вячеслав Антилевский

Кровотечение из кишечника, длящееся более 14 ч проявляется меленой: у 35% больных с меленой источник кровотечения расположен дистальнее дуоденоеюнального изгиба.

У больного могут появиться признаки артериальной гипотензии и шока без очевидных симптомов кровотечения: нужно выполнить ректальное исследование.

Диагноз

В анамнезе могут быть упоминания о геморрое, воспалительных заболеваниях кишечника, лучевом поражении или ятрогенные причины.
Расспросите о предыдущих эпизодах, заболеваниях печени и почек, приеме лекарственных препаратов (антитромбоцитарных препаратов, НПВС, варфарина). Расспросите, смешана ли кровь со стулом или нет (ярко-красная кровь указывает на аноректальный источник кровотечения), о сопутствующих изменениях в работе кишечника.

На Западе к наиболее частым причинам кровотечений относят дивертикулы (40%), воспалительные заболевания кишечника, включая инфекции и ишемический колит наряду с болезнью Крона и НЯК (20%), доброкачественные заболевания ано-ректальной зоны (10%) и артериальновенозные мальформации, включая ангиодисплазию.

Более редкие причины — лучевое поражение, дивертикул Меккеля, варикозно расширенные вены.

Обследование

Больным, у которых кровотечение спонтанно остановилось, после предварительной подготовки показана селективная колоноскопия. Если кровотечение продолжается, необходимо как можно скорее поставить диагноз. Если есть сомнения в том, что источник кровотечения расположен в нижних отделах ЖКТ, может быть полезной фиброгастродуоденоскопия. При ректальном или перианальном источнике кровотечения может помочь простая ректороманоскопия, но в большинстве случаев кровотечений из толстой кишки показана колоноскопия (метод более чувствителен, чем ирригография, позволяет получить биопсию и провести лечение).

Колоноскопия при остром кровотечении. Адекватная подготовка заключается в проведении интестинального лаважа при помощи назогастрального зонда с введением 2-4 л осмотического слабительного (фортране). Традиционное мнение о том, что колоноскопия не показана при тяжелом кровотечении, ошибочно при условии проведения быстрого очищения кишечника. Если кровотечение обильное (более 3 мл/мин), ангиография позволит поставить точный диагноз и начать терапию.

Лечение

• Электрокоагуляция и механическая эндоскопическая техника (клипирование, прошивание кровоточащих сосудов) во время колоноскопии могут быть полезны при ангиодиспластическом кровотечении или кровотечении из поврежденных артерий.
• Внутриартериальное введение вазопрессина прекращает кровотечение из дивертикулов и участков ангиодисплазии в 90% случаев, но частота осложнений составляет 5-15% (токсическое действие на ССС, постоянный катетер). Его использование не рекомендовано.
• Может быть очень эффективна выборочная эмболизация при наличии опытного специалиста.
• Хирургическое лечение достаточно эффективно, частота развития кровотечения в послеоперационном периоде зависит от точного определения источника. Летальность, по последним данным, составляет 5-10%.

Большинство (90%) кровотечений спонтанно прекращается. В 35% случаев нужна трансфузия крови, в 5% — немедленное хирургическое вмешательство. Что касается реанимации больного с острым кровотечением, как правило, при необходимости переливания крови для этого есть время, так же как и для коррекции сгущения крови. Обследование гемодинамически стабильного больного более благоприятно в плане постановки верного диагноза и последующей терапии.