Желудочная боль скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Диагностическая лапаротомия

Диагностическая лапаротомия

До настоящего времени неясно, стоит ли проводить диагностическую лапаротомию в случаях активного желудочно-кишечного кровотечения, когда источник его остается неизвестным.

У больных, источник кровотечения у которых не удается установить обычными диагностическими методами или современными приемами типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного исследования, диагностическая лапаротомия оказывается эффективной меньше, чем в 10% случаев.

Некоторые авторы считают, что эффективность ее можно повысить, если во время лапаротомии проводить одновременное эндоскопическое исследование кишечника.

В случае, если даже при диагностической лапаротомии источник кровотечения установить не удается, некоторые авторы рекомендуют:
1) резекцию правой половины толстой кишки «вслепую»;
2) наложение илеостомы для дифференцирования толстокишечного кровотечения от тонкокишечного;
3) наложение трансверзостомы для дифференцирования кровотечений из правой и левой половины толстой кишки.



Данных, подтверждающих целесообразность этих методов, пока недостаточно. Однако можно смело утверждать, что резекция желудка «вслепую», рекомендованная ранее при желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии, неэффективна и нежелательна.

Оценка и диагностический подход

Некоторые из описанных выше заболеваний настолько редко встречаются, что вероятность обнаружения их у больного меньше, чем вероятность пропуска более прозаического повреждения. Поэтому, если анамнез больного с желудочно-кишечным кровотечением указывает на одно из распространенных заболеваний, перечисленных в табл. 76, разумно повторно провести соответствующие диагностические исследования.

По определению, данному в начале главы, мы полагаем, что больной с желудочно-кишечным кровотечением неясной этиологии уже безрезультатно подвергался ректороманоскопии, ирригоскопии и панэндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для многих из этих больных на основании данных анамнеза или объективного осмотра нередко можно определить тактику дальнейшего обследования.



При выборе диагностических методов следует принимать во внимание возраст больного. Например, новообразования толстого кишечника, АВД I типа и дивертикулез толстого кишечника особенно часто встречаются у пожилых людей. Таким образом, диагностические исследования у них должны проводиться в этом направлении. У детей со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями для выявления кровоточащего дивертикула Меккеля нужно сразу провести радиоизотопное исследование с 99т[Тс]- ценность этого же метода у взрослых, для которых это заболевание является чрезвычайно редким, значительно ниже.

Если на основании данных анамнеза и физикального исследования не удается поставить диагноз, тактика исследования определяется скоростью кровопотери. Следует сразу определить, является ли желудочно-кишечное кровотечение массивным, активным или неактивным.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии

Если кровотечение массивное и представляет угрозу для жизни, нецелесообразно искать причину кровотечения, следует прежде всего оказать первую помощь больному. В первую очередь необходимо восстановить гемодинамику переливанием крови или кровезаменителя и провести ряд других реанимационных мероприятий. Невелика ценность точного диагноза, поставленного у обескровленного больного.

Случается, что кровотечение настолько сильное, что необходимо немедленное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения н диагностики (особенно если есть вероятность аортокишечного свища). Если позволяет время, целесообразно провести артериографию, которая не только поможет установить место кровотечения, но и может быть использована для остановки кровотечения.

Активное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии

Если кровотечение активное, но не представляет прямой угрозы для жизни, сцинтиграмма с использованием эритроцитов, меченных 99т[Тс], Может выявить источник кровотечения и, таким образом, определить необходимость артериографии или прободной лапаротомии.

В случаях, когда радиоизотопное исследование оказывается безрезультатным и активное кровотечение не прекращается, следует проводить артериографию. Артериография обнаруживает источник кровотечения у больных с активным желудочно-кишечным кровотечением в 50% случаев. Если и с помощью артериографии не удается выявить причину продолжающегося активного кровотечения, встает вопрос о пробной лапаротомии.

Неактивное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии

Сцинтиграфию с использованием эритроцитов, меченных 99m[Тс], следует проводить на начальном этапе обследования больного с неактивным или хроническим кровотечением- положительный результат может указать тактику дальнейшего исследования. Если сканирование неинформативно, можно попробовать провести колоноскопию, которая иногда в таких ситуациях дает хорошие результаты. В случае, если колоноскопия не обнаруживает повреждений, берут биопсийную пробу слизистой прямой кишки с целью выявления амилоидоза или делают сцинтипрафию с использованием 99m[Тс] для обнаружения дивертикула Меккеля.

Если и это безрезультатно, с помощью артериографии ищут АВД, аневризму или новообразования. Когда, несмотря на все предпринятые исследования, источник кровотечения остается невыявленным, вероятность того, что пробная лапаротомия поможет уточнить диагноз, очень невелика. В таких случаях шансы на постановку диагноза не больше, чем возможность повреждения или летального исхода в результате операции.

Разумнее назначить больному препараты железа перорально или даже осуществить несколько переливаний крови, а затем, по прошествии времени, повторить некоторые диагностические процедуры. Пробная лапаротомия показана лишь в тех случаях, когда повторное применение менее инвазивных диагностических методов не выявило причин кровотечения у больных с продолжающимся неактивным кровотечением.