Боль в желудке скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Физикальное обследование

Видео: Через это самое место..

Физикальное обследование

Некоторые заболевания, способные вызвать желудочно-кишечные кровотечения, имеют характерную клиническую симптоматику, которая указана в табл. 78.

Заболевание	Характерные симптомы
АВД Ш типа Синдром «синих борода­вок» Болезнь Шенлейна—Ге­ноха Амилоидоз Эластическая псевдо­ксантома Синдром Элерса—Даило	Телеангиэктазии на лице и слизистой рта и носа Множественные голубые, выпуклые, морщинистые кожные гемангиомы Пурпура на нижних конечностях Увеличение языка, ломкость кожных капилляров Ксангоматозные папулы на коже, ангиоидные бо­роздки на глазном дне Гиперподвижность суставов, чрезмерная растяжи­мость кожи

Температура тела

Согласно одному из недавни проведенных: исследований, у 45 % больных с аортокишечным свищом желудочно-кишечное кровотечение сопровождалось повышением температуры тела. Лихорадка также нередко сопровождает кровотечения у больных с васкулитом.

Осмотр головы и шеи

Свыше 90% больных с АВД III типа имеют заметные телеангиэктазии на лице, слизистой рта и носоглотки. Желтушность склер нередко наблюдается у больных с гемобилией. Для эластической псевдоксантомы характерны ангиоидные бороздки на глазном дне. Увеличенный язык предполагает амилоидоз. И, наконец, при внимательном осмотре рта и носоглотки можно обнаружить кровоточащее новообразование.

Осмотр грудной клетки

Приблизительно у 1/4 больных с АВД I типа выслушивается шум аортального стеноза.

Осмотр живота

При осмотре живота можно обнаружить опухоль, которая указывает на аневризму, ложную кисту поджелудочной железы или новообразование.

Ректальное исследование

Интенсивность кровотечения может отразиться на характере стула. Жидкий, дегтеобразный черный или темно-бордовый стул дает основания заподозрить недавнее активное кровотечение. Оформленный коричневый стул без видимых признаков крови, при положительной пробе на скрытую кровь указывает на незначительное кровотечение. Всегда следует подробно описывать характер стула, не ограничиваясь результатом реакции на скрытую кровь.

Осмотр суставов

При синдроме Элерса—Данло суставы обладают сверхподвижностью. Артрит может быть проявлением васкулита.

Осмотр кожных покровов

При тщательном осмотре кожи можно заметить выпуклые участки пурпуры, характерной для болезни Шенлейна—Геноха и других типов васкулита- синеватые, приподнятые над поверхностью кожи морщинистые гемангиомы, наблюдаемые при синдроме «синих бородавок»- ломкость пораженных амилоидозом кожных капилляров- ксантомоподобные папулы эластической псевдоксантомы- чрезмерную растяжимость, типичную для синдрома Элерса—Данло.

Неспецифические диагностические методы исследования

Случается, что даже самые новейшие диагностические методы типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного сканирования не обнаруживают патологии. Особенно трудно заметить мелкие повреждения, расположенные вне пределов досягаемости эндоскопа, не имеющие первично сосудистой природы и кровоточащие неактивно.

В таких случаях целесообразно применение диагностических методов, с помощью которых можно выявить область кровотечения. Такие неспецифические методы перечислены ниже.

Проба с окрашиванием тесьмы флюоресцеином

Больной заглатывает градуированную тесьму, которая проходит через определенный участок желудочно-кишечного тракта, после чего внутривенно вводят 10—20 мл флюоресцеина. Через несколько минут тесьму извлекают и исследуют под ультрафиолетовым светом на предмет флюоресцирующих участков, по которым можно сделать вывод о местах, в которых произошло кровотечение во время введения флюоресцеина. Этот тест не получил широкого распространения из-за низкой чувствительности, неспецифичности, а также из-за технической сложности.

Поэтапный анализа кишечного содержимого

Больной заглатывает длинный зонд, и содержимое кишечника аспирируется по мере прохождения зонда через тонкий кишечник. Уровень, на котором аспирируемое содержимое становится кровянистым или проба на наличие скрытой крови из отрицательной становится положительной, может соответствовать месту повреждения.

Модификацией того же анализа является внутривенная инъекция эритроцитов, меченных 51 [Сr], с забором кишечного содержимого через зонд. Появление радиоактивной метки в анализируемом содержимом подтверждает диагноз активного кровотечения и помогает установить его локализацию. Это довольно длительная й малоэффективная процедура, и поэтому она редко используется.

Методы радиоизотопной визуализации

Существует два подхода к обнаружению желудочно-кишечного кровотечения с помощью методов радиоизотопной диагностики. При первом из них радиоактивная метка, быстро поглощаемая тканями (например, коллоидная сера, меченная 99т[Тс]), вводится внутривенно. Истечение крови в просвет кишечника просматривается на сцинтиграмме в виде зоны активности, которая сохраняется после того, как радиоактивная метка исчезла из крови.

Несмотря на то что с помощью этого метода у животных удавалось обнаружить незначительные (0,05 мл/мин) кровотечения, к недостаткам метода следует отнести то, что во время инъекции кровотечение должно бить активным и что поглощение метки печенью и селезенкой может маскировать экстравазаты, находящиеся в этой зоне.

При втором подходе недиффундирующий индикатор (например, эритроциты, меченные 99т[Тс]) вводится внутривенно- за определенный период времени этот индикатор скапливается в месте кровотечения. Индикатор очень медленно выводится из циркулирующей крови, и, следовательно, определение можно проводить в течение определенного времени (например, после введения эритроцитов, меченных 99т[Тс], период наблюдения составляет целые сутки). Таким образом, с помощью этого метода можно обнаружить источники периодических кровотечений.

Описанные радиоизотопные методы являются ценными диагностическими приемами. Имеющийся ограниченный опыт использования сканирования с помощью эритроцитов, меченных 99т[Тс], свидетельствует о его большей чувствительности по сравнению с артериографией при определении источника желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии.