Хирургия желудочно-кишечные кровотечения

URL

1. Прежде чем определить источник желудочно-кишечного кровотечения,необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, добившисьадекватного уровня артериального давления. Иногда потеря крови происходитнастолько интенсивно и быстро, что обнаружение источника кровотеченияпроводится интраоперационно, без предшествующей дооперационной диагностики.Представленный далее диагностический алгоритм предполагает, чтосостояние пациента стабильно.
2. В основе диагностики источника ЖК кровотечения лежит характеркровопотери. Кровавая рвота (гематомезис) - симптом кровотеченияиз верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Характер каловыхмасс дает ключ к дальнейшему диагностическому поиску. В целом изменениякала зависят от объема и скорости кровотечения, его локализации,а также от времени, в течение которого кровь проходит по ЖКТ. Придлительном времени транзита через ЖКТ кровь приобретает черный цвет(мелена) в связи с воздействием на нее соляной кислоты. Однако кровьобладает слабительными свойствами, поэтому большое ее количествоприводит к ускорению транзита через ЖКТ, и стул может быть не черным,а каштанового оттенка (гематохез). Кровавая рвота и мелена обычноявляются следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Гематохезже может быть симптомом кровотечения как из верхнего, так и из нижнегоего отделов. Яркокрасная кровь в кале характерна для кровотеченияиз нижнего отдела. Условно анатомической границей между верхними нижним отделами ЖКТ считают связку Трейтца. Кал черного цветаследует исследовать на предмет наличия в нем крови, поскольку придаватьему такую окраску могут соединения висмута, активированный уголь,употребление в пищу шпината и чаще всего препараты железа. Приемаспирина и других НПВС в анамнезе позволяет предположить наличиеязвы желудка или 12-перстной кишки. Наличие симптомов болезней печени,таких как сосудистые звездочки (телеангиэктазии), пальмарная эритема,асцит, - указывает на вероятность кровотечения из варикозно расширенныхвен пищевода.
3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - наиболее чувствительное испецифичное исследование для определения источника кровотеченияиз верхнего отдела ЖКТ- оно выявляет очевидный или потенциальныйисточник кровотечения более чем в 80% случаев. Чем более заметнокровотечение, тем более вероятность обнаружения его источника. Приочень интенсивном кровотечении, когда эндоскопическая визуализациязатруднена, в обнаружении источника может помочь ангиография.
4. Наиболее частыми причинами кровотечений из верхнего отдела ЖКТявляются язвенная болезнь, варикозно-расширенные вены пищевода,а также повреждения слизистой, например, при остром эзофагите, гастрите,синдроме Меллори-Вейса. Желудочно-пищеводный (ЖП) рефлюкс не являетсяэндоскопическим диагнозом, однако его наличие можно заподозритьпри эндоскопии по изменениям слизистой в нижней части пищевода.
5. Мелена обычно является следствием кровотечения из верхнего отделаЖКТ. ЭГДС - первое исследование, которое следует провести для обнаруженияее источника. Гематохез может быть следствием кровотечения из верхнегоили нижнего отделов ЖКТ. Для его появления объем кровотечения изверхнего отдела ЖКТ должен быть как минимум один литр. При кровотеченииже из нижнего отдела ЖКТ для его возникновения достаточен гораздоменьший объем кровопотери.
6. Колоноскопическое исследование может быть значительно затрудненопри наличии активного кровотечения. Если же кровотечение прекратилосьболее 48 ч назад и состояние пациента стабильно, альтернативнымисследованием может быть рентгеноскопия с бариевой клизмой, но всеже колоноскопия - более чувствительный и специфичный тест. Исследованиес бариевой клизмой противопоказано при активном кровотечении, посколькуналичие бария в кишке препятствует ангиографическому исследованиюи затрудняет эндоскопическую визуализацию при последующем проведенииколоноскопии.


7. Исследования показали, что ангиодисплазия, или мальформация сосудов,является более частой причиной кровотечений из нижнего отдела ЖКТ,чем считалось ранее. В прошлом кровотечения из правого отдела толстойкишки связывали с дивертикулами, если их обнаруживали при ирригоскопии.Совершенствование эндоскопической техники позволило выяснить, чтогораздо чаще причиной таких кровотечений служит врожденная дисплазиясосудистой стенки. Этот факт подчеркивает необходимость подтвержденияс помощью эндоскопии или артериографии, что тот или иной обнаруженныйдефект (например, дивертикул) действительно является источникомкровопотери.
8. Первичный амилоидоз сопровождается отложением амилоидных массв соединительной ткани и стенках сосудов. Поэтому ЖК кровотеченияявляются достаточно частыми и иногда тяжелыми его осложнениями.


9. Энтероклизис (высокая бариевая клизма с воздушным контрастированием)тонкой кишки представляет собой рентгенологическое исследование,при котором в тонкий кишечник помещают бариевую взвесь и воздух.Эта процедура аналогична воздушно-контрастной бариевой клизме толстойкишки и позволяет получить рентгенологическое изображение поврежденийслизистой тонкого кишечника. Данное исследование не позволяет визуализироватьангиому или ангиодисплазию, которые могут быть выявлены только приэндоскопическом исследовании.
10. Ангиография показана при продолжающемся кровотечении, когдаего источник не удалось определить при эндоскопии. Ангиография непозволяет определить тип источника кровотечения, но может помочьв выяснении его локализации. Перед проведением этого исследования,которое является более инвазивным, можно провести сцинтиграфию смечеными радиоактивным изотопом эритроцитами (если имеется соответствующееоборудование).
11. Желудочная слизистая, выстилающая меккелев дивертикул в 15-30%случаев, может быть выявлена при сцинтиграфии с технецием. Однакосреди кровоточащих меккелевых дивертикулов лишь в половине случаевнаходят желудочную слизистую. Продукция кислоты в меккелевых дивертикулахможет вести также к кровотечениям из изъязвленной слизистой прилежащихотделов тонкой кишки. У более молодых пациентов с ЖК кровотечениямисцинтиграфию с технецием для обнаружения меккелева дивертикула следуетпроводить до ангиографии, поскольку 50% кровотечений из нижнегоотдела ЖКТ у детей связаны именно с этой патологией- много случаевописано также у молодых взрослых. Меккелев дивертикул встречаетсяу 2% населения.
12. Неизмененная кровь является симптомом кровотечения из нижнегоотдела ЖКТ, как правило, - из внутренних геморроидальных узлов.Наиболее чувствительное и специфичное исследование для выявленияисточника - проктосигмоидоскопия. Если источник кровотечения напроктоскопии выявить не удалось, следует с помощью колоноскопииисследовать более проксимальные отделы толстой кишки.
13. Одним из скрининговых исследований на ЖК кровотечения являетсяисследование на присутствие скрытой крови в каловых массах. Применяемыеметоды зачастую дают ложно-положительные или ложно-отрицательныерезультаты. Для выявления скрытых желудочно-кишечных кровотеченийперед полным обследованием ЖКТ целесообразно использование комбинациискрининговых тестов, например - гваяковой пробы и иммунологическогоанализа, что значительно повышает чувствительность и специфичностьисследования. Кроме того, следует рассмотреть возможные причиныложно-положительного результата. Так, например, пероральный приемсоединений железа, вызывающих черную окраску кала, является и причинойложно-положительного теста на скрытую кровь. Витамин С в большихдозах может приводить к ложно-отрицательному результату, посколькувлияет на химическую реакцию теста. При получении положительногорезультата теста следует также оценить гематокрит. Выявленная вкале кровь не обязательно является результатом заболевания ЖКТ,а может, например, быть следствием проглатывания крови при носовомкровотечении. Положительные тесты на скрытую кровь требуют исследованиякак верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ.
14. В случае, если полное обследование не выявило источника кровотечения,анализ кала на скрытую кровь следует повторить в ближайшие 6 месяцеви при положительном результате повторить полное эндоскопическоеобследование. Если троекратно проведенные обследования (каждые 6месяцев в течение 18-месячного периода) не дали результата, источниккровотечения вряд ли является значительным.