Хирургия кровотечения из верхних отделов желудочно- кишечного тракта

Первые мероприятия

• Обеспечение проходимости дыхательныхпутей: положение пациента на боку
• Внутривенный доступ: для начальноговосстановления ОЦК используйте иглы крупного калибра (14G-16G).Если периферический венозный доступ затруднен, может потребоватьсякатетеризация яремной, подключичной или бедренной вены. МониторингЦВД позволяет вовремя выявить рецидив кровотечения и особенноезначение имеет у пожилых пациентов и пациентов с массивной кровопотерей.Падение ЦВД на 5 см водного ст. в течение менее чем 2 ч указываетна рецидив кровотечения.
• Возьмите анализ крови на гемоглобини гематокрит (эти показатели не меняются до тех пор, пока невосстановлен объем плазмы, однако, изначально низкие их величиныуказывают либо на массивную кровопотерю, либо на острое кровотечениена фоне хронической кровопотери)- количество лейкоцитов (можетбыть повышено, но, как правило, не более 15000 на мм³,- оцените возможность сопутствующего сепсиса)- количество тромбоцитов(сниженное - указывает на гиперспленизм и хроническое заболеваниепечени)- мочевину и электролиты (непропорциональное по отношениюк креатинину повышение уровня мочевины указывает на усиленноевсасывание белковых продуктов из кишечника)- глюкозу(может быть снижена у лиц с хронической патологией печени)-протромбин, протромбиновое время и печеночные функциональныепробы (при подозрении на патологию печени)- группу крови,резус фактор и биологическую совместимость. У пациентовв тяжелом состоянии проводите мониторинг газовартериальной крови.

Восстановление ОЦК- Если нетпризнаков гипоперфузии внутренних органов, проводите медленнуюинфузию физиологического раствора (NaCl 0,9%) для поддержаниявнутривенного доступа и объема жидкости. У пациентов с задержкойнатрия в организме (например, у лиц с асцитом или периферическимиотеками) следует проводить инфузию 5%-ного раствора декстрозы.
- Тахикардия, артериальнаягипотензия и постуральное падение АД указывают на низкий внутрисосудистыйобъем. В таком случае следует внутривенно ввести 500 мл - 1 лколлоидного раствора в течение часа, после чего медленно продолжатьинфузию до получения препаратов крови. Стабилизация АД важнее,чем обеспечение натриевого баланса.
- При наличии совместимойкрови проводите ее инфузию со скоростью 1 ед/ч- если скоростькровотечения невелика - предпочтительна эритромасса. При массивнойкровопотере закажите резус-отрицательную кровь 1-й группы, которуюможно вводить без пробы на биологическую совместимость. Несколькомиллилитров сыворотки оставьте для ретроспективной оценки биологическойсовместимости.

• Следите за диурезом икатетеризируйте мочевой пузырь при наличии признаков гипоперфузии.Желательно добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. Своевременноевосстановление ОЦК способствует увеличению диуреза.
• Остерегайтесь перегрузки объемом(ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен,отек легких, периферические отеки). Слишком быстрая трансфузияможет вызвать отек легких даже до того, как будет восстановленвесь потерянный объем крови.
• Рассмотрите необходимость введенияназогастрального зонда. С его помощью можно подтвердитьналичие “кофейной гущи” или неизмененной крови в желудке, атакже выявить рецидив кровотечения. Польза промывания желудкане доказана, и ее не следует проводить всем больным. Однаконазогастральный зонд доставляет неудобства пациенту и сам можетпослужить причиной повторного кровотечения, желудочно-пищеводногорефлюкса и аспирации желудочного содержимого.
• Поддерживайте проходимостьротовой полости для проведения эндоскопии.

Видео: Капсульная эндоскопия

Выявление источника кровотечения

• Анамнез: расспросите одиспепсических симптомах, употреблении алкоголя, приеме лекарственныхпрепаратов (например, НПВС, антикоагулянтов), факторах рисказаболеваний печени, предшествующих ЖК-кровотечениях, язвеннойболезни и хирургических операциях- выясните, не предшествовалали кровавой рвоте обычная рвота (синдром Меллори-Вейса, кровотечениеиз варикозных вен).
• Физикальное обследование:ищите признаки хронических заболеваний печени (включая гепатомегалиюи спленомегалию), рубцы от предшествующих оперативных вмешательств,телеангиэктазии (синдром Рэндю-Ослера), шумы в брюшной полости,геморрагии на коже. Важно ректальное исследование.
• ЭГДС в идеале должна бытьпроведена в течение 12 ч с момента возникновения кровотечения.Могут возникнуть трудности с локализацией источника кровотеченияв связи со свернувшейся в желудке кровью, но все же эта процедурапозволяет исключить ряд возможных причин кровотечения, что можетпомочь в дальнейшей тактике ведения пациента. Помните, кровотеченияиз верхних отделов ЖКТ у пациентов, страдающих циррозом печени,имеют неварикозное происхождение приблизительно в 30% случаев.
• Селективная артериографиячревного ствола, верхней или нижней мезентериальной артерииимеет большое значение, когда источник кровотечения осталсянеидентифицированным (после неоднократных ЭГДС), а кровотечениедостаточно интенсивное (0,5 - 1 мл в мин). Диагностическое значениерентгенологических исследований с бариевым контрастированиемуменьшилось после появления эндоскопии, но они, однако, по-прежнемуиспользуются для выявления источников кровотечения тонкокишечногопроисхождения (например, болезни Крона или опухолей).
• Сцинтиграфия может бытьиспользована у более молодых пациентов (до 25-летнего возраста)для диагностики Меккелева дивертикула.

Меры по прекращению кровотечения:общие мероприятия

• Коррекция коагулопатии
  - При выраженнойтромбоцитопении (менее 50000 на мм³) - вливание тромбоцитарной массы (6-12 единиц).
  - Если пациентпринимает антикоагулянты, следует оценить необходимость в продолженииих приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтнойтерапии (например, после протезирования митрального клапана),коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/илинебольшими дозами витамина К (внутривенно 0,5-1 мг). В противномслучае назначают свежезамороженную плазму (2-4 ед.) и витаминК в дозе 5-10 мг внутривенно.
  - При низкомуровне фибриногена может потребоваться криопреципитат.
• После трансфузии нескольких единиццитрат-содержащей крови может уменьшиться уровень кальция сыворотки.Поэтому после переливания каждых 3-4 единиц необходимо введение10 мл (4,5 мэкв) раствора кальция глюконата. При необходимостиследует вводить магний и фосфаты (их уровень низок у лиц, злоупотребляющихалкоголем).
• Противоязвенные препараты: нетдоказательств того, что внутривенное введение блокаторов Н2-гистаминовыхрецепторов или омепразола быстро снижает риск повторного кровотечения.Эти агенты способствуют рубцеванию язв при обострении язвеннойболезни и предотвращают образование эрозий желудка, но у пациентов,находящихся на ИВЛ, могут предрасполагать к развитию пневмонии.
  - Назначьте ранитидин внутривенно по 50 мг (на 20 млфизраствора) каждые 8 ч.
  - Или сукралфат по 1-2 г каждые 6 ч перорально или черезназогастральный зонд.

Литература: P. Ramrakha,K. Moore. Oxford Handbook of acute medicine. 1997.