Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Стул черного цвета, дегтеобразный с тошнотворным сладким запахом (мелена) встречают в 70-80% случаев. Как правило, появляется при кровотечении из источника, расположенного проксимальнее слепой кишки, но иногда может появляться и при кровотечении из толстой кишки, особенно из правых отделов.

Причины острого кровотечения

• Пептические язвы (25-50% неварикозного кровотечения).
• Кровотечение из варикозных вен стенок пищевода (5% случаев, с летальностью 80%).
• Эрозии желудка.
• Эзофагит.
• Дуоденит.
• Синдром Мэллсри-Вейсса.
• Расширение сосудов антрального отдела желудка («арбузный желудок»).
• Синдром Дьелафуа.
• Наследственная геморрагическая телеагиэктазия.
• 0СЖКТ.
• Ангиодисплазии.
• Гастропатия при портальной гипертензии.
• Опухоли верхних отделов ЖКТ (например, пищевода, желудка).
• Гемобилия.
• Аорто-кишечная фистула

Первоначальная оценка и тактика

Оценка степени кровопотери:

• Расспросите о длительности кровотечения, объеме, цвете и частоте мелены и кровавой рвоты. Были ли головокружение, одышка, потеря сознания (подозрение на обильное кровотечение)? 1000 мл крови соответствует 20% объема крови.
• Были ли свидетели потери крови? Рвота «кофейной гущей» — осмотрите самостоятельно, поскольку любую темную рвоту характеризуют этим термином, и исследования на определение содержания крови бесполезны, потому что практически в каждом случае положительны. Проверьте, что подразумевает больной под меленой (проведите ректальное исследование, проверьте судно), так как этот термин часто ошибочно используют для характеристики любой крови в стуле. Кровавая рвота в сочетании с кровью в стуле указывает на профузное кровотечение и быстрый транзит по кишечнику.
• Не пропустите симптомы гиповолемии: бледность, похолодание конечностей, слабый пульс, ЧСС>100в минуту, снижение АД и ЦВД, спутанность сознания, увеличение частоты дыхания. Измерьте постуральное падение АД (падение более чем на 10 мм рт.ст. после 30 с в положении стоя), но не проводите это исследование у больных в состоянии шока, у них артериальная гипотензия сохраняется даже в положении лежа вследствие гипоперфузии головного мозга.

Начальные мероприятия:

• Обеспечьте хороший венозный доступ [предпочтительно катетеризировать две кубитальных вены, катетерами калибра 14-16, при невозможности — один катетер (калибра 20) на тыльной поверхности кисти].
• Отправьте кровь на общий анализ, свертываемость, содержание мочевины и электролитов, печеночные пробы, концентрацию глюкозы, группу крови. Заметьте, что содержание гемоглобина и гематокрит могут отреагировать не сразу, а только после реактивного поступления плазмы из депо и гемодилюции. При значительной кровопотере закажите 2-8 доз совместимой донорской крови (в зависимости от тяжести кровопотери) и делайте запас (2 дозы) для больного с продолжающимся кровотечением.
• При гиповолемии введите 500 мл кристаллоидов или коллоидный раствор [например, желатин (гелофузин)] и наблюдайте за системным гемодинамическим ответом. При необходимости повторите манипуляции до тех пор, пока не появится кровь для гемотрансфузии. Помните, что коллоиды и кристаллоиды вызывают гемодилюцию (снижение содержания гемоглобина приблизительно на 10% на каждый литр введенной жидкости). Если у больного сохраняется гиповолемия из-за продолжающегося кровотечения, может понадобиться переливание крови. В очень редких случаях массивной кровопотери и недоступности совместимой по группе и резус-фактору крови возможно переливание резус-отрицательной крови первой группы.
• Не пытайтесь получить доступ к центральной вене до полного восстановления начального объема крови, так как потеряете время и более вероятны осложнения (например, пневмоторакс, пункция сонной артерии). Изначально используйте катетеры с большим диаметром. В последующем нужно получить центральный венозный доступ у больных со значительной кровопотерей, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, почечной недостаточностью, недостаточной реакцией на введение жидкостей или неадекватном венозном доступе.
• Поставьте катетер в мочевой пузырь больным с большой кровопотерей, гемодинамическими нарушениями или признаками почечной недостаточности. Контролируйте почасовой диурез.
• Контролируйте жизненные показатели каждые 1/4-2 ч — в зависимости от стабильности гемодинамики.
• Переливайте кровь до восстановления концентрации гемоглобина до 100 г/л. Проверяйте свертываемость крови после введения 4 доз крови и соответственно корректируйте ее.
• Удостоверьтесь, что медперсонал знает о том, что больного нельзя кормить. Определите наиболее вероятную причину кровотечения. Важно выявить больных с подозрением на кровотечение.
• Расспросите, есть ли в анамнезе заболевания печени и варикозное расширение вен или факторы риска: употребление алкоголя, желтуха в анамнезе, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, панкреатит. Тромбофилия может указывать на тромбоз портальных вен Необъяснимая тромбоцитопвния может быть признаком гиперспленизма при портальной гипертензии. Рассмотрите другие причины: расспросите о предыдущих эпизодах (ангиодисплазия?), предшествующих болях в эпигастральной области (пептическая язва?), симптомах рефлюкса (эзофагит?), снижении массы тела, постоянной усталости (рак?), приеме лекарственных препаратов (например, ацетилсалициловая кислота, НПВС, селективные блокаторы обратного захвата серотонина, варфарин, препараты гепарина), хирургических вмешательствах (аортальный трансплантат? риск развития аорто-кишечной фистулы?), времени появления кровотечения (например, появление крови после позывов на рвоту указывает на синдром Мэллори-Вейсса).
• При обследовании обратите внимание на печеночные знаки (например, желтуха, деформация дистальных фаланг по типу «барабанных палочек», пальмарная эритема, сосудистые звездочки, татуировки, спленомегалия, асцит, ПЭ). Признаки, способные указывать на неварикозное кровотечение: телсангиэктазии слизистых оболочек, увеличение левых надключичных лимфатических узлов (метастазы Вирхова — указывают на рак желудка или пищевода), послеоперационные рубцы.

Решите, какова наиболее вероятная причина развития кровотечения:

• Кровотечение из варикозных вен.
• Неварикозное кровотечение.

Подозрение на неварикозный источник

80% таких кровотечений прекращается самостоятельно.

Баллы Рокколл дают прогноз летальности, а также позволяют провести подразделение на кровотечение с высоким и низким риском.

Подсчитайте баллы Рокколл перед эндоскопическим исследованием. При баллах 0-2 готовьте больного к эндоскопическому исследованию (при 0 баллов можно даже выписать пациента). При баллах >3 у больного высокий риск кровотечения.

Как можно раньше сообщайте дежурной бригаде хирургов обо всех случаях с высоким риском развития повторного кровотечения (и пригласите их присутствовать на эндоскопии — можно обсудить ситуацию и при необходимости решить вопрос о хирургическом вмешательстве).

Практические моменты: баллы Рокколл и стратификация риска

Не будьте рабом клинической системы классификации. Баллы Рокколл полезны в клинике, но никогда нельзя точно предсказать, у кого из больных кровотечение повторится или кто из них умрет. Например, у 80-летнего больного с инфекционным заболеванием и стабильной стенокардией, с сомнительной рвотой кофейной гущей баллы R >3. Экстренная эндоскопия может быть не только бесполезной, но и опасной. Экстренная эндоскопия показана при продолжающемся профузном кровотечении. Баллы Рокколл должны помочь, а не заменить клиническую оценку.

Эндоскопия

Эндоскопия — основное исследование, позволяющее поставить диагноз, лечить и более точно определить прогноз. Не проводите эндоскопическое исследование до тех пор, пока состояние больного не станет более стабильным.

Немедленная эндоскопия показана при кровотечении высокого риска: баллы Рокколл перед исследованием >3 (исключения — см. практические рекомендации), при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен и любому больному с большой кровопотерей и сохраняющейся гиповолемией, несмотря на введение 4 доз крови/жидкостей.

• Эндоскопическое лечение показано при продолжающемся кровотечении или признаках недавнего кровотечения.
• Лучше использовать два метода эндотерапии, чем один (например, инъекции адреналина 1:10 ООО вокруг язвы + электрокоагуляция сосуда/клипирование).

У больных с пептической язвой нужно взять биоптат из антрального отдела для выявления HP (вероятность того, что быстрая эрадикация окажет действие на язву, мала, но уменьшится частота рецидивов).

Фармакотерапия

Продолжаются дискуссии по поводу того, какие ингибиторы протонной помпы нужно назначать, как и когда их вводить. Не хватает четких доказательств в пользу использования ингибиторов протонной помпы перед эндоскопией в случаях кровотеченияне из варикозных вен. Больному со значительным кровотечением в первую очередь [после реанимационных мероприятий) показана эндоскопия, с ее помощью можно поставить точный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой. Многие на практике используют такой метод: при значительном кровотечении перед эндоскопическим исследованием однократно назначают ингибитор протонной помпы внутривеннo (или большую дозу дают внутрь) с последующим назначением препарата в зависимости от полученных эндоскопических данных.

Пероральный прием также может быть эффективен, но непосредственного сравнения не проводили. Экспертное мнение заключается в применении внутривенного режима при 1, 2а и 2Ь кровотечениях по классификации Форреста и перорального режима для 2с и 3 (основываясь на вероятности повторного кровотечения).

Транексамовую кислоту не используют при стандартном лечении, хотя мета-анализ показывает снижение летальности по сравнению с плацебо. Обычный режим — 3-6 г внутривенно 1 раз в день 2-3 дня, а затем переходят на пероральный прием в течение 3-5 дней.

Постэндоскопическое наблюдение

Больной может есть и пить через 4-6 ч при стабильной гемодинамике.

Контролируйте анализы крови до стабильных показаний.

При повторном кровотечении появляются новые признаки гиповолемии (ранний признак — компенсаторная тахикардия), снижение гемоглобина более чем на 20 г/л за 24 ч или повторная кровавая рвота либо мелена. Необходимо определиться с выбором между повторной эндоскопией или ранним хирургическим вмешательством.

Неясна роль повторной эндоскопии у больных с прекратившимся кровотечением (но при язве желудка для оценки состояния через 6 нед нужно провести повторную эндоскопию +/- биопсию, так как всегда есть вероятность язвенной формы рака).

Хирургическое лечение

Нет абсолютных показаний к хирургическому вмешательству, но критические факторы — объем кровопотери, результаты эндоскопии и сопутствующие заболевания:

• Высокий риск повторного кровотечения при эндоскопии, кровотечение, не поддающееся контролю при эндоскопии (например, пульсирующее артериальное).
• Первый эпизод рецидивирующего кровотечения у больных старше 60 лет (пожилые больные более чувствительны к повторным эпизодам артериальной гипотензии и кровопотери, им необходимо более раннее хирургическое вмешательство, чем молодым больным). Но, принимая во внимание биологический возраст больного, помните о том, что многие люди старше 60 лет обладают большой выносливостью.
• Второй эпизод рецидивирующего кровотечения у больных младше 60 лет (в очень редких случаях можно попытаться в третий раз провести эндоскопическую терапию, если эндоскопист в первый раз ошибся при определении источника кровотечения, или лечение было неадекватным, или по заключению хирурга пациент неоперабелен).
• Продолжающееся кровотечение после переливания 6 доз крови у больных младше 60 лет и 8 доз — от 60 лет.
• Хирург, как правило, прошивает кровоточащие сосуды, выполняет ваготомию с пилоропластикой или частичную гастрэктомию.

Альтернативой хирургическому лечению, особенно для больных с неблагоприятным хирургическим прогнозом, будет ангиография и эмболизация кровоточащего сосуда.

Неязвенное кровотечение

Эндоскопическая остановка кровотечения может быть эффективной при синдроме Мэллори-Вейсса (спонтанная остановка возможна в 50-80% случаев) и синдроме Дьелафуа (96% прекращаются при первичном гемостазе).

У больных с имплантатом аорты первое кровотечение может привести к катастрофической кровопотере через аорто-кишечную фистулу. Экстренная эндоскопия с осмотром дуоденоеюнального изгиба +/- КТ помогут в постановке диагноза. Может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство (периоперационная летальность 25-90%) или эндоваскулярное стентирование.

Эндоскопически не обнаруженное кровотечение

Если при осмотре не видно крови и повреждения, это может быть обусловлено следующими причинами:

• Незначительное повреждение, прекратившее кровоточить ко времени эндоскопии. Такое повреждение подозревают при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.
• Источник находится дистальнее границы осмотра (например, ангиодисплазия сосудов тонкой кишки, ОСЖКТ, дивертикул Меккеля, аорто-кишечная фистула). Дальнейшие методы исследования включают энтероскопию тонкой кишки, ангиографию мезентериальных артерий (при активном кровотечении с потерей крови около 1 мл/мин) с эмболизацией кровоточащего сосуда. При продолжающемся кровотечении может быть необходима диагностическая лапаротомия.

Видна кровь, но нет источника кровотечения:

• Кровотечение из необычного источника (например, гемобилия, повреждение Дьелафуа в дне желудка).
• Кровь препятствует адекватному осмотру при первичной эндоскопии.
• Повторите исследование через 24 ч у более опытного эндоскописта. Решите вопрос о стимуляции эвакуации желудочного содержимого (например, эритромицин 250 мг внутривенно, метоклопрамид 10 мг внутривенно за 20 мин до исследования). Если не исключена гемобилия, используйте эндоскоп, обеспечивающий более адекватный осмотр области фатерова сосочка.

Прогноз

Общая летальность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ при неварикозном источнике составляет приблизительно 10%. Незначительное сокращение летальности за последние 30 лет, вероятнее всего, связано с увеличением возраста больных и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В возрасте 21-31 год летальность составляет 3%, 41-50 лет — 10%, 71-80 лет — 14%.

Подозрение на кровотечение из варикозных вен

Летальный исход достигает 25-50%. Чаще всего кровоточат варикозные вены пищевода, пищеводно-желудочного соединения и дна желудка, но кровотечение может появиться и из эктопических варикозных вен (например, прямой кишки, кишечных анастомозов).

Факторы риска развития кровотечения

• Снижение функций печени (по баллам Чайлд-Пью).
• Значительный варикоз.
• Эндоскопические признаки (например, гиперемия варикозных сосудов).
• Бактериальная инфекция.
• Градиент венозного давления печени более 16 мм рт.ст.

Тактика

При подозрении немедленно вызывайте дежурного гастроэнтеролога, так как необходимо наблюдение опытного специалиста. Привлекайте анестезиолога, так как существует риск аспирации при энцефалопатии или массивном кровотечении, и до эндоскопии может понадобиться интубация трахеи.

Переводите больного в отделение интенсивной терапии, под постоянное наблюдение опытного персонала.

При сохранении гиповолемии после начального введения жидкостей при готовности переливайте кровь или коллоидные растворы [например, желатин (гелофузин)]. Постарайтесь не вводить чрезмерный объем жидкостей, так как это может увеличить риск повторного кровотечения (из-за увеличения портального венозного давления), но убедитесь в адекватной перфузии почек и образовании мочи. Стремитесь к ЦВД 4-8 см вод.ст. и содержанию гемоглобина 90-100 г/л.

При снижении количества тромбоцитов менее 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Показан менадиона натрия бисульфит (витамин К) 10 мг внутривенно 1 раз в день на протяжении 3 дней.

При содержании фибриногена менее 0,75 г/л — 10 ЕД фактора свертывания крови VIII (криопреципитата).

Обеспечьте доступ к центральной вене после первичного введения жидкостей и предпочтительно (но не обязательно) после введения факторов свертывания. Но не пытайтесь катетеризировать центральную вену, если больной буйный (например, при ПЭ), если проведение этой манипуляции отсрочивает экстренную эндоскопию, а также если продолжается массивное кровотечение и есть риск аспирации в положении больного на спине.

Часто развивается бактериальный сепсис, высок риск аспирации, и сепсис может быть связан с первоначальным/ повторным кровотечением.

Вводите терлипрессин, первоначально 2 мг (болюсно в течение 3-5 мин), затем 1-2 мг каждые 4-6 ч, в течение трех суток или до остановки кровотечения. Препарат может вызывать ишемию, поэтому противопоказан больным с ишемией миокарда по данным ЭКГ или заболеваниями сосудов в анамнезе. Вазоактивные препараты могут способствовать остановке кровотечения(в совокупности терлипрессин® назначали в 79% случаев) и таким образом снижать смертность, но их использование не заменяет эндоскопию.

Эндоскопия

Эндоскопия необходима для окончательного лечения и обследования. Выполняют в течение 6 ч, в идеале — после стабилизации гемодинамики.

Вызовите анестезиолога. Есть небольшая вероятность того, что до эндоскопии понадобится интубация трахеи.

Защитите себя марлевой повязкой +/- двойные печатки при малейшем риске возможной парентеральной передачи вирусных инфекций.

При эндоскопии проводят полный осмотр верхних отделов ЖКТ, так как у 26-56% больных с портальной гипертензией и кровотечением из верхних отделов ЖКТ варикозные вены не будут причиной кровотечения (например, пептические изъязвления).

Пищеводно-желудочные варикозные вены

Необходимо выполнить ЛВУ, вокруг их основания накладывают резиновые кольца. Кровотечение можно остановить последующей тампонадой пищеводно-желудочного перехода или тромбозом варикозных сосудов. При неэффективности ЛВУ (или недостаточности опыта у эндоскописта) можно использовать склеротерапию, она заключается в обкалывании варикозных сосудов или окружающих тканей склерозирующими препаратами (например, 5 мл 5% этаноламина олеата). Однако при лигировании сосудов происходит 50% снижение риска повторного кровотечения по сравнению со склеротерапией. Варикозные сосуды желудка приблизительно в 10% случаев бывают причиной кровотечения, для них характерны неуправляемость и рецидивы, снижена выживаемость по сравнению с кровотечением из пищеводно-желудочных варикозных вен. Лигирование сосудов и склеротерапия обычными препаратами неэффективны. Может быть эффективной склеротерапия с цианакрилатом («суперклей») (90% остановки кровотечения, в сравнении с 67% при использовании этаноламина олеата*3), но возможны осложнения — эмболия церебральных сосудов при миграции препарата. Может быть эффективно и безопасно использование тромбина, но до сих пор существует высокий риск повторного кровотечения. При недостаточном гемостазе при эндоскопии или постановке зонда Сенгстакена-Блэкмора (особенно если не кровоточат варикозные вены дна желудка) как можно раньше свяжитесь со специалистами отделения гепатологии для определения дальнейшей тактики.

Неконтролируемое кровотечение/ранние рецидивы кровотечений

• У 10-15% больных кровотечение продолжается, несмотря на медикаментозный и эндоскопический гемостаз. Ранние рецидивы (возобновление кровотечения в течение 5 дней после эндоскопии) встречают в 30-50% случаев, это неблагоприятный в прогностическом плане симптом. Небольшое преимущество имеет выполнение более двух эндоскопий у больного с продолжающимся кровотечением.
• При массивном кровотечении, которое не прекращается при эндоскопическом гемостазе, нужно поставить зонд Блэкмора. Этот метод позволяет в 90% случаев установить контроль острого кровотечения из варикозных вен, но при выпускании воздуха из баллона в 50% случаев кровотечение возобновляется. До постановки зонда следует заинтубировать больного. Зонд нужно извлечь не позднее чем через 24 ч, а затем повторить эндоскопию.
• Если кровотечение продолжается после повторной эндоскопии или не удалось остановить кровотечение при помощи зонда Блэкмора, свяжитесь с отделением гепатологии для решения вопроса о постановке трансъяремного внутрипеченочного портосистемного шунта.

Дальнейшая тактика

Запрещают прием пищи в течение 4 ч после лигирования сосудов.

Избегают постановки назогастрального зонда в течение 48 ч после лигирования сосудов (возможно смещение лигатуры).

Чувство дискомфорта за грудиной часто встречают после эндоскопического исследования, как правило, достаточно обычного обезболивающего средства.

После проведения лигирования и склеротерапии может появляться изъязвление сосудов, назначают сукральфат 1 г 4 раза в день и ИПП. Изъязвления также могут быть причиной повторного кровотечения.

До выписки обратите внимание на следующие моменты:

• Причина появления варикозного расширения вен, тяжесть и этиология основного заболевания печени. Повторное кровотечение менее характерно и бывает менее тяжелым у больных с портальной гипертензией нецирротического генеза (например, с тромбозом портальных вен), а частота рецидивов тесно связана с баллами по шкале Чайлд-Пью.
• Предрасполагающие к кровотечению факторы (например, недавние инфекционные заболевания, прием алкоголя, применение НПВС).
• Лечение основного заболевания печени и проявления декомпенсации (например, ПЭ).
• Потребность во вторичной профилактике рецидива кровотечения. Не забывайте об этом.