Первая помощь при дивертикулезе толстого кишечника

Отмечается прямая корреляция между возрастом и развитием ДТК- это обусловлено прогрессированием эластоза кишечных лент с возрастом, что приводит к их укорочению, а в конечном итоге — к изменению циркулярных мышечных волокон кишки. Такие изменения, по-видимому, являются динамическими и определяются скорее изменениями кишечного содержимого, нежели просто возрастными изменениями и дегенеративными процессами в стенке кишки.

Исходным моментом в этих процессах может быть небольшое количество фекалий, определяемое западной диетой. Утолщение мышечных волокон при ДТК может быть связано с эластозом и укорочением кишечных лент при сохранности миоцитов. Хотя общее время продвижения пищи по кишечнику у больных с дивертикулезом и у здоровых лиц одинаково, прохождение пищи от слепой кишки до прямой при ДТК происходит медленнее.

Дальнейшее развитие изменений при ДТК может быть описано как "псевдодивертикулы", поскольку вовлекаются не все слои в стенке кишки. Псевдодивертикулы возникают на наиболее слабых участках стенки, где сосуды проходят через циркулярные мышечные волокна. Часто в области шейки дивертикула имеется небольшая артерия или артериола, из которой впоследствии может возникнуть кровотечение.

ДТК толстой кишки может сопровождаться утолщением мышечной стенки и сужением просвета сигмовидной кишки. Примерно в 1/3 случаев прогрессирование ДТК обусловливает появление тяжелой симптоматики. Лечение ДТК приводит к улучшению состояния у 2/з больных. Большинство обострений возникает в первые 5 лет после начальной симптоматики.

Клиника ДТК определяется прогрессированием заболевания и его осложнениями (табл. 1).

На ранних стадиях относительно нетяжелого заболевания наблюдаемые симптомы могут быть связаны только с нарушением деятельности кишечника (чередование запоров и поносов).

В этот период отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз. ДТК может сопровождаться массивным кровотечением, что не всегда зависит от количества дивертикулов. У пожилых это наиболее частая причина массивного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При наличии у пожилого пациента диффузных неспецифических болей в ниж-них отделах живота, нерегулярного стула и гипермоторики кишечника необходимо полное обследование.

У пожилых женщин с болями внизу живота, наличием новообразований, лихорадки и лейкоцитоза проводится дифференциальный диагноз между патологией кишечника и гениталий. Walker и соавт. описали группу женщин с ДТК и новообразованиями в нижних отделах живота, но без лихорадки, лейкоцитоза или какого-либо заболевания кишечника в анамнезе, у которых был поставлен ошибочный диагноз гинекологической опухоли.

Хотя ДТК слепой кишки наблюдается редко, в тех случаях, когда он возникает, его клинические проявления часто имитируют аппендицит. Наличие ДТК следует предположить у больных с новообразованием в брюшной полости, лихорадкой и лейкоцитозом, которые перенесли аппендэктомию. При сомнительном диагнозе показано хирургическое вмешательство.

ДТК сигмовидной кишки может протекать как "левосторонний аппендицит".

Изолированный ДТК прямой кишки крайне редок.

ДТК обычно считают заболеванием пожилых, хотя описаны случаи ДТК и в возрасте до 40 лет. При анализе случаев ДТК правых отделов толстой кишки средний возраст больных составил 43,6 года. В одном из исследований у подавляющего большинства больных до 40 лет имелся острый ДТК и лишь у нескольких — ректальное кровотечение. В ряде случаев потребовалось экстренное хирургическое вмешательство в связи с острыми и тяжелыми осложнениями. У 45 % больных, лечившихся консервативно, впоследствии была произведена хирургическая операция. Больные до 40 лет с ДТК могут также иметь свищи, перикишечные абсцессы и перитонит.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду рак толстой кишки, особенно при наличии признаков непроходимости и(или) перфорации.

Лабораторные показатели зависят от наличия осложнений- падение гемоглобина наблюдается при хроническом или массивном кровотечении, а лейкоцитоз со сдвигом формулы влево — при инфицировании или сепсисе. При наличии абсцесса в малом тазе или около кишки температурная кривая имеет типичную форму.

Рутинные рентгенограммы брюшной полости при выявлении осложнений ДТК более информативны, чем при наличии (или отсутствии) неосложненного дивертикулита. Эти изменения обсуждаются в других разделах книги.

Определение, по данным объективного исследования, активного кровотечения служит показанием к ангиографии, позволяющей установить локализацию кровотечения. В дальнейшем возможна терапия с селективным интраартериальным введением вазопрессина.

Исследования с бариевой клизмой или с двойным контрастированием также целесообразны при установлении ДТК, а также в выявлении обструкции внутрипросветных образований и часто сопутствующих полипов или карииномы. Колоноскопия, не являющаяся обязательной в отделении неотложной помощи, способна определить место кровотечения или наличие сочетанного заболевания толстой кишки.

При назначении диеты с большим содержанием грубой клетчатки больным с неосложненным симптоматическим дивертикулитом, как правило, наблюдается ослабление или исчезновение боли и улучшение кишечной функции. Хотя антихолинергические препараты назначаются часто, их эффективность является спорной.

Наркотики способны ухудшить состояние путем повышения давления в сигмовидной кишке. При неосложненном заболевании антибиотики не показаны- они применяются в следующих случаях: при наличии бактериемии, лихорадки и лейкоцитоза- при явном и болезненном новообразовании в левом нижнем квадранте живота- при осложнениях, таких как перитонит, абсцессы, свищи или непроходимость кишечника. Назначаются антибиотики, активные в отношении колиформных бактерий, стрептококков, клостридий и других кишечных анаэробов.

При осложненном дивертикулите назначается пероральное питание, вводится назогастральная трубка, устанавливаются внутривенные линии и проводится консультация с хирургом. Операция обычно является лечением выбора при абсцессах, перфорации, свищах и непроходимости. Кровотечение чаще всего останавливается спонтанно. Обычно оно бывает доброкачественным и медленным, но стабильным.

Операция может потребоваться и в случае ДТК, сопровождающегося массивным или непрекращающимся кровотечением. Если место кровотечения установлено при ангиографии, возможно селективное внутриартериальное введение вазопрессина, однако в 50 % случаев возникает повторное кровотечение. По данным Parks, от 15 до 45 % больных, госпитализированных по поводу ДТК, требуют хирургического вмешательства.

При ректальном кровотечении необходим назогастральный лаваж для исключения кровотечения из верхних отделов кишечника. Для определения места кровотечения показаны колоноскопия и артериография.

Р. Л. Кроум