Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Обсуждают вопрос, связаны ли они с камнеобразованием в общем желчном протоке и возникновением обструкции билиарного дерева. Наличие таких дивертикулов затрудняет канюляцию общего желчного протока (иногда делая ее невозможной) и заставляет с особой осторожностью проводить билиарную сфинктеротомию, чтобы не создать условия для возникновения перфорации, открывающейся в ретроперитонеальное пространство. Частицы пищи в дивертикуле при выполнении УЗИ и магнитно-резонансной холангиопанкроатографии иногда симулируют внутрипротоковые дефекты наполнения.

Большие дивертикулы могут появляться в тонкой кишке в любом месте. Они проявляются ощущением дискомфорта, диареей и признаками избыточного роста бактериальной флоры. Чаще всего дивертикулы обнаруживают случайно во время проведения тех или иных визуальных исследований.

Дивертикул тощей кишки

Дивертикул тощей кишки — достаточно частая форма дивертикулеза тонкой кишки. Встречают в 0,5-7% случаев. Обычно протекает без каких-либо клинических проявлений, но иногда может вызывать боль в брюшной полости, выступать источником кровотечений, сопровождаться диареей и лихорадкой. Вследствие стаза и избыточного роста бактерий возможно нарушение процессов всасывания в тонкой кишке.

Наиболее эффективна диагностика с помощью рентгеноскопии с контрастированием барием. При осложнении дивертикулитом или развитии кровотечения показано хирургическое лечение. Нарушения кишечного всасывания обычно поддаются лечению с помощью антибиотиков, подавляющих избыточный рост кишечной микрофлоры.

Дивертикул фарингеальный (дивертикул Ценкера)

Встречают у 1% лиц в возрасте старше 70 лет. Дивертикул формируется в «слабом» месте глотки, где волокна перстнеглоточной части соединяются с косыми волокнами нижнего сфинктера глотки. Неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера сопровождается повышением давления в глотке во время глотания, что приводит к образованию грыжевого выпячивания.

Симптомы: дисфагия, рвота, кашель, аспирация и неприятный запах изо рта.

Диагноз устанавливают путем контрастной рентгенографии с взвесью сульфата бария. Тяжелым осложнением бывает разрыв пищевода, связанный с пенетрацией основания дивертикула наконечником эндоскопа.

Дивертикулез (дивертикулез, дивертикулит, дивертикулярное кровотечение)

Любой дивертикул представляет собой мешкообразное выбухание стенки кишки В большинстве случаев, дивертикулы имеют клиническое значение, когда они расположены в толстой кишке, но дивертикулы можно обнаружить также в двенадцатиперстной кишке, тощей кишке, известны дивертикул Меккеля (меккелев дивертикул) и дивертикул Ценкера.

Стенка дивертикула толстой кишки не включает все слои кишечной стенки, так как выпячивание слизистой оболочки с подслизистым слоем происходит сквозь мышечные слои в тех местах, где через циркулярный мышечный слой проходят vasa recti. Частота дивертикулеза зависит от возраста, постепенно нарастая (5% — v 40-летних, 65% — у 85-летних). Создается впечатление, что количество больных с дивертикулезом за последнее столетие значительно увеличилось. В странах Запада он более распространен, причем дивертикулы локализуются в основном в левых отделах. На Дальнем Востоке дивертикулез регистрируют реже, но там он в большинстве случаев ограничивается правосторонним процессом, поражает более молодое поколение людей. Всеми признано мнение, что к патогенезу имеет отношение малое содержание волокон в пище.

Дивертикулит

Воспаление в стенках дивертикула и окружающих тканях сопровождается очень разной клинической картиной: от субклинических проявлений до угрожающего жизни перитонита.

Простой дивертикулит в 20-60% случаев характеризуется постоянными болями в левой подвздошной области, тошнотой, рвотой, изменением стула. При физикальном обследовании можно обнаружить болезненность и пальпируемое объемное образование (у 20% больных). Не редкость небольшая лихорадка и лейкоцитоз, но у половины больных количество лейкоцитов остается в пределах нормы. В анализе мочи может обратить на себя внимание стерильная пиурия, как следствие воспалительного процесса в окружающих тканях. Осложненный дивертикулит иногда протекает с симптомами перитонита, формированием абсцессов и свищей. Выделение кала через влагалище — свидетельство кишечно-вагинальной фистулы.

Диагностика дивертикулита

С выполнением обзорного рентгеновского снимка появляется возможность исключить другие причины болей в животе, выявить наличие свободного газа в брюшной полости. Чтобы расширить список диагностических данных, желательно провести КТ. Это исследование позволяет установить перитонит, образование свищей, кишечную непроходимость и абсцедирование. Кроме того, под контролем КТ можно осуществлять дренирование абсцессов щадящим способом. Приблизительно в 10% случаев, руководствуясь лишь данными КТ, отличить дивертикулит от рака толстой кишки не удается, поскольку оба процесса выглядят одинаково — как утолщение стенки толстой кишки.

Лечение дивертикулита

Лечебные подходы зависят от индивидуальных особенностей случая и тяжести воспаления. При простом дивертикулите большинство больных поддаются консервативной терапии с применением антибиотиков широкого спектра, действие которых распространяется на грамотрицательные палочки и анаэробы (цефуроксим или ципрофлоксацин плюс метронидазол).

В хирургическом лечении необходимость обычно возникает у больных с осложненным дивертикулитом (неприкрытая перфорация кишки, кишечная непроходимость, абсцедирование, формирование свищей). В неотложных ситуациях часто вмешательство проводят в две стадии: резецируют измененную часть толстой кишки, прямую кишку зашивают и выводят концевую колостому (операция Хартманна). Колостому можно резецировать через 3 мес.

Дикертикулярное кровотечение

К возникновению артериального кровотечения может привести локальная травма vasa recti. Кровотечение такого рода — самый частый вариант массивной кровопотери с источником в дивертикуле. Кровотечение может остановиться самостоятельно, но часто оно повторяется, причем источник может располагаться в правых отделах ободочной кишки при том, что большинство дивертикулов находится в левых отделах.

Лечебная тактика при дивертикулярном кровотечении

После проведения самых неотложных реанимационных мероприятий главный принцип заключается в выявлении источника и устранении причины. Практически во всех случаях показана колоноскопия. Визуальное определение источника позволяет остановить кровотечение эндоскопическими методами. Кровь оказывает слабительное действие, тем не менее некоторые специалисты предпочитают осуществлять подготовку кишечника с использованием электролитных растворов (например, клинпрепа), вводимых через назогастральный зонд. В тех случаях, когда колоноскопия неосуществима, кровотечение массивное, а больной гемодинамически нестабилен, остаются две возможности: ангиография и хирургическая операция. Во время диагностического ангиографического исследования можно попытаться остановить кровотечение введением октреотида, чтобы после этого подготовить кишечник для последующего оперативного вмешательства, селективной эмболизации кровоточащего сосуда или очага ангиодисплазии. Между тем, важно исключить кровотечение с источником в верхних отделах ЖКТ. Из операций обычно останавливаются на выполнении сегментарной колэктомии.