Терапия-

Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте,наметилась тенденция к увеличению числа осложнений. В последниегоды имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитиемтаких осложнений как перивисцериты, пенетрация, перфорация. Однимиз тяжелых осложнений, представляющих реальную угрозу для жизнибольного ребенка, являются желудочно-кишечные кровотечения. У детейкак и у взрослых насчитывается несколько десятков причин возникновениястоль грозного осложнения.

Согласно современным воззрениям, желудочно-кишечные кровотечения(ЖКК) подразделяют на:
.Язвенные
.Неязвенные
.Ложные и
.Неустановленной этиологии.

До недавнего времени считалось, что практически все ЖКК из верхнихотделов пищеварительного тракта у детей связаны с язвенной болезнью.Тем не менее, очевиден рост неязвенных по механизму возникновениякровотечений. Соотношение язвенных и неязвенных ЖКК по нашим даннымсоставляет 2 : 1.

Основными причинами язвенных ЖКК являются:
.Острая язва или изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки
.Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка
.Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.

Неязвенные ЖКК более разнообразны, требуют значительного объемадиагностических исследований и лечебных мероприятий. У детей,по нашим данным, причинами неязвенных ЖКК являются портальнаягипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивныйгеморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальныйстаз, так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта- синдром Маллори - Вейсса, болезнь Рандю - Вебера - Ослера, синдромПейтца - Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др.

Первостепенное значение приобретает дифференциация язвенных инеязвенных ЖКК, поскольку последние имеют различные патогенетическиеособенности, трудны в диагностическом плане, отсутствуют единыетерапевтические, а также хирургические подходы.

На основании собственных данных установлен ряд диагностическихразличий язвенных и неязвенных ЖКК.

Основная цель настоящего сообщения - определить структуру, особенностиклинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики язвенныхЖКК в детском возрасте.

Среди больных преобладали дети с язвенной болезнью двенадцатиперстнойкишки, значительно реже встречалась язвенная болезнь желудка.Однако на втором месте в структуре кровотечений были острые гастродуоденальныеязвы. Особый интерес представляет язвенная болезнь (прежде всегодвенадцатиперстной кишки), так как начинаясь в детском возрасте,заболевание приобретает проградиентное течение, может осложнятьсякровотечением и приводить к ранней инвалидизации. Несмотря нато, что гастроэнтерологические заболевания чаще встречаются улиц женского пола, кровотечения возникают преимущественно у мальчиков.

Клинические проявления остро возникшего кровотечения у детейс язвенной болезнью характеризовались классической триадой симптомов:кровавой рвотой (48%) чаще по типу "кофейной гущи",меленой (77%), сосудистым коллапсом (65%) различной степени выраженности.Частота внешних или явных признаков была различной. Кровавая рвотакак единственный симптом кровотечения встречалась относительноредко ( у 10%). Мелена, напротив, наблюдалась в 4 раза чаще, чемрвота. Одновременное наличие мелены и рвоты было у 38% больныхдетей.

Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клиникув связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение былоу 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократноеили рецидивное (от 2 до 5 и более раз) - у 37%. Почти у каждогопятого ребенка кровотечение явилось дебютом заболевания, о которомранее не подозревали больные и их родители. Небезынтересно, чтони один ребенок с однократным кровотечением не получал блокаторыН2 -рецепторов гистамина (циметидин, зантак и др.).

Скрытое кровотечение, установленное эндоскопически, было у каждого7-8 ребенка с ЯДПК. У некоторых больных кровотечение протекалостоль значительно и стремительно, что это приводило к обморочномусостоянию и потере сознания. Считается, что последнее свидетельствуето тяжести ЖКК, независимо от уровня ОЦК.

У каждого 4-го больного отмечался симптом Бергмана, когда навысоте кровотечения либо сразу после него становился доступнымпальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагаетсярезкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью.Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенныхопиатов (энкефалинов). Следует отметить выраженные нейро-вегетативныеи психо-эмоциональные изменения именно у детей с язвенной болезнью.

Обращало внимание наличие явного или скрытого геморрагическогодиатеза (21%): тромбоцитопатин, болезни Виллебранда, гемофилии.У одного ребенка с язвенной болезнью, протекавшей относительнонетяжело, имелись повторные ЖКК. Способствовало этому наличиесиндрома Элерса-Данлоса. Наиболее тяжелым кровотечение было умальчика 11 лет с синдромом Золлингера-Эллисона. По витальнымпоказаниям была выполнена операция.

У детей с однократным ЖКК рвота и мелена отмечалась реже, чемпри рецидивном характере кровотечения. Потеря сознания, напротив,была реже у больных с повторными ЖКК. Надо полагать, это обусловленоразвитием компенсаторных механизмов, а также психологической настроенностьюдетей, уже перенесших однажды стресс.

Патогенез ЖКК сложный и до сих пор окончательно не установлен.Не вызывает сомнения роль кислотно-пептического фактора, едвали не самого агрессивного из всех доказанных факторов ульцерогенеза.Обращает внимание высокий уровень базальной желудочной секреции(ВАО), достигавший у некоторых больных 10-12 и даже 15-17 ммоль/л.Показатели ВАО были наиболее высокими в случае локализации источникакровотечения по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.

На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследованийопределены неблагоприятные в прогностическом отношении признакиЖКК:
."видимый" (аррозированный) сосуд;
.размеры язвы более: 5 мм при дуоденальной локализации, 15 мм- при желудочной локализации;
.локализация язвы: по задней стенке луковицы и по малой кривизнежелудка;
.базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;
.геморрагический диатез.

Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий.Это холод, голод и покой. Транспортировка больного только на носилках.Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностическийкомплекс.

При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостазэндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в последниегоды получающий все большее распространение в клинической практике.Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенноевведение факторов свертывания крови, сандостатина (соматостатина),а также блокаторов Н2 -рецепторов гистамина - ранитидина (Зантак)и др.

Для остановки кровотечения используются общеизвестные терапевтическиеи хирургические методы лечения.

Все дети, перенесшие кровотечение, подлежат этапному лечениюи наблюдению. Наряду с диетотерапией, решающее значение принадлежитмедикаментозному лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторныхлекарственных средств. Это блокаторы Н2 -рецепторов гистамина,включая ранитидин (Зантак).