Кожный зуд: диагностический алгоритм

Видео: Вебинар. Диагностический подход к гастроэнтерологическому пациенту. Анамнез и осмотр

URL

Условные обозначения:ОАМ - общий анализ мочи, ОАК - общий анализ крови, ПФТ - печеночныефункциональные тесты, ТГ - тиреоидные гормоны

Комментарии к алгоритму: кожный зуд

Зуд - это ощущение, возникающее в кожных покровах и вызывающеежелание чесаться. Постоянный сильный зуд значительно снижаеткачество жизни пациентов, вызывая бессонницу и невротизируябольного. Зуд является наиболее частым симптомом в дерматологии-он может быть генерализованным без признаков заболеваний кожи.При отсутствии первичных кожных морфологических элементов генерализованныйзуд может быть проявлением системного заболевания. Некоторыесистемные заболевания, такие как сахарный диабет и холестаз,могут проявляться также локализованным зудом. Однако большинствопациентов, страдающих зудом, не имеют каких-либо системных расстройств,и зуд у них, как правило, является следствием кожного заболевания.
Осмотр кожных покровов может выявить патологические изменениядаже при отсутствии первичных морфологических элементов: накоже могут обнаруживаться вторичные морфологические элементы,например - экскориации вследствие расчесывания пациентом зудящихучастков кожи. При некоторых кожных заболеваниях вообще не находятпервичных морфологических элементов, например, при атопическомдерматите, который проявляется лишь ощущением зуда. Тщательныйсбор анамнеза и физикальное обследование (включающее пальпациювсех групп лимфоузлов и пальцевое ректальное исследование) могутобнаружить причину зуда- кроме того, в дифференциальной диагностикеэтого симптома может помочь ряд скрининговых лабораторных иинструментальных исследований, таких как общий анализ крови(ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), печеночные функциональные тесты(ПФТ), исследование уровней электролитов и тиреоидных гормонов(ТГ) крови, рентгенологическое исследование грудной клетки.
Генерализованный зуд изредка сопровождает сахарный диабет,поражая приблизительно 3% пациентов с этим заболеванием. Интенсивностьзуда обычно не коррелирует с тяжестью диабета. Локализованныйзуд гораздо чаще встречается при сахарном диабете, он можетбыть обусловлен вторичными грибковыми инфекциями кожи или слизистых,например, кандидозом ног.
Почти 8% пациентов с тиреотоксикозом тоже страдают от генерализованногозуда. Зуд прекращается после достижения в результате леченияэутиреоидного состояния. Зуд, сопровождающий гипотиреоз, вероятно,связан с сухостью кожных покровов.
В редких случаях зуд может быть связан с железодефицитнойанемией и прекращается после эффективного лечения. Зуд такжеописан у 15-50% больных эритремией. При этом зуд обычно значительноусиливается при перемене температуры - пациенты часто жалуютсяна интенсивный зуд после принятия душа. Зуд является также однимиз наиболее частых кожных проявлений лейкоза.
Приблизительно 6% пациентов лимфогранулематозом обращаютсяк врачу с интенсивным генерализованным зудом, при этом какие-либодругие симптомы, позволяющие предположить правильный диагноз,отсутствуют. Неизвестно, является ли наличие зуда плохим прогностическимпризнаком, однако по классификации лимфогранулематоза его присутствиеявляется критерием подгруппы В этого заболевания. Зуд, как правило,начинается в области нижних конечностей, является постоянными сопровождается ощущением жжения.
Зуд является редким неспецифическим симптомом злокачественныхопухолей, чаще всего - рака поджелудочной железы и рака желудка.
Зудом могут сопровождаться разнообразные неврологические расстройства.Диагноз устанавливается путем обследования, которое выявляеточаговую неврологическую симптоматику. Пароксизмальный зуд былописан при рассеянном склерозе. Интенсивный зуд в области ноздрейсвязывают с опухолями лобных долей головного мозга. Парестетическаяболь в спине характеризуется зудом, локализованным в областиспины медиальнее левой лопатки. Парестетическая боль в спине,по-видимому, является одной из форм периферической нейропатии.

Необъяснимый интенсивный зуд может встречаться у людей старше70 лет в отсутствии ксеродермии и эмоциональных перегрузок.
Часто сопровождается генерализованным зудом холестаз. Приэтом зуд может предшествовать появлению других симптомов и признаковхолестаза. Сначала зуд может быть локализованным, поражая толькообласти ладоней, стоп и участки кожи, подверженные трению илидавлению (например, одеждой)- зуд значительно усиливается вночное время. Хотя в патогенезе холестатического зуда основнаяроль отводится накоплению желчных кислот в коже, содержаниежелчных кислот в крови не всегда коррелирует с наличием илиотсутствием зуда или с его тяжестью. Зуд, сопровождающий доброкачественнуюхолестатическую желтуху беременных, наиболее выражен в третьемтриместре беременности и прекращается после родов. Женщины,перенесшие холестатическую желтуху во время беременности, имеютвысокий риск развития желтухи и зуда при применении оральныхконтрацептивов в дальнейшем. Первичный билиарный цирроз - заболеваниенеизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующей деструкциеймелких внутрипеченочных желчных протоков. Эта деструкция, по-видимому,является следствием аутоиммунного процесса. Заболевание поражаетпреимущественно женщин. Зуд обычно является первым проявлениемзаболевания- диагноз на этой стадии устанавливается при обнаруженииувеличения печени во время физикального обследования и по отклонениямПФТ в биохимическом анализе крови. Как и при холестазе беременных,зуд может развиться при первичном билиарном циррозе и во времябеременности, но в отличие от холестаза беременных он не прекращаетсяпосле родов.
Хроническая почечная недостаточность - наиболее частое системноезаболевание, вызывающее зуд. По приблизительным оценкам, зудотмечают почти 90% пациентов, которые страдают хронической почечнойнедостаточностью и которым проводится гемодиализ. Почти 50%таких пациентов больше всего страдают от зуда во время или непосредственнопосле сеанса гемодиализа. Причина зуда при почечной недостаточностине ясна- считают, что он связан со вторичным гиперпаратиреозомили с повышением в крови концентраций фосфора и магния. Приснижении сывороточного уровня фосфора наблюдается тенденцияк уменьшению зуда.

Видео: Дэнас и ДиаДэнс - алгоритмы воздействия

Литература:

P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorythmicapproach. 2nd ed. p. 166-67.
В создании алгоритма использовался материал из: Harrison’sPrinciples of Internal Medicine, 14th ed.- Cecil Textbook ofMedicine, 20th ed.