Если зудит кожа

Видео: Почему чешется. Причины

Определение

Зуд — неприятное ощущение, возникающее в коже.

Зуд может быть «резким» и хорошо локализованным (эпикритический зуд) или «жгучим», плохо локализованным (протопатический зуд).

Зуд вызывается разнообразными стимулами и, вероятно, с помощью нескольких механизмов.

Патофизиология

Кожные нервы образуют мелкую древовидную сеть окончаний непосредственно под эпидермисом кожи. Нервные окончания могут быть представлены заостренными или несколько закругленными немиелинизированными волокнами или же весьма сложными по своему строению инкапсулированными чувствительными рецепторами.

Согласно общему мнению, специфических рецепторов или нервных окончаний, воспринимающих чувство зуда, нет, скорее различные пространственные и временные сочетания возбуждения разных рецепторов кожи регистрируются в центральной нервной системе как чувство зуда, боли, прикосновения или давления.

От кожи нервные импульсы проводятся прежде всего по миелинизированным волокнам диаметром 5—10 мкм в спинномозговые ганглии той же стороны- из ганглиев они на том же уровне переходят в противоположный переднебоковой спиноталамический тракт, восходят к таламусу, а затем, через внутреннюю капсулу, проходят до чувствительных зон коры. Здесь за счет сопутствующих нервных факторов (тревога или, наоборот, скука, выполнение умственной работы) или конкурирующих кожных ощущений может усилиться или уменьшиться чувство зуда.

Чувство зуда имеет много общих свойств и механизмов с чувством боли, но, безусловно, отличается по своей природе, обладает собственными провоцирующими, блокирующими и потенцирующими факторами, а также собственной шкалой выраженности зуда.

Кожные медиаторы зуда известны только для некоторых экспериментальных моделей. «Чесоточный порошок», изготовленный из шипов тропического растения Mucuna ipruriens, содержит эндопептидазу (мукунаин), которая у человека способна вызывать сильный зуд. По мнению многих исследователей, трипсин папаин, эпидермальная протеаза, ряд других эндопептидаз, а также калликреин также способны вызывать зуд.

Вот почему многие исследователи полагают, что протеазы, выделяющиеся кератиноцитами или лейкоцитами при воспалении, могут быть непосредственной причиной зуда, столь часто сопровождающего различные дерматозы. С этой точки зрения интересно, что многие системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом, например хроническая почечная недостаточность, билиарный цирроз печени, гипертиреоз, также характеризуются гиперпигментацией, а кожные протеазы при этом сами способны индуцировать синтез меланина.

Внутрикожная инъекция гистамина, обычно содержащегося в тучных клетках дермы, всегда вызывает зуд, а антигистаминные препараты успешно блокируют эту форму экспериментального зуда. В данном случае механизм заключается, по-видимому, в прямом действии гистамина на нервные окончания.

Несмотря на прямые и косвенные признаки, свидетельствующие об участии гистамина в патогенезе зуда, при большинстве заболеваний, сопровождающихся зудом, антигистаминные препараты малоэффективны, что говорит о том, что гистамин не является основным клинически значимым медиатором зуда.

Прежде полагали, что вещество Р, пептид, обнаруживаемый в ЦНС и в периферических нервах, в том числе в кожных, участвует в рецепции боли. Оказалось, что внутрикожное введение вещества Р в концентрации даже 10-6 моль вызывает зуд у человека.

Предполагается, что медиатором этой реакции является гистамин, поскольку она блокируется предварительным введением антигистаминных средств или местным введением вещества 48/80, которое вызывает локальную дегрануляцию тучных клеток, т. е. потерю ими гистамина. Участвует ли вещество Р в реализации зуда, сопровождающего какое-либо клиническое заболевание, пока еще неясно.

Обнаружено, что внутривенное введение антагониста опиатов, налоксона, блокирует зуд, вызванный субарахноидальным введением опиатов или внутрикожной инъекцией гистамина, а также временно прекращает неустранимый другими способами зуд у больных с первичным билиарным циррозом. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что рецепторы опиатов в нервной системе и, возможно, естественные эндофины или энкефалины участвуют в рецепции по крайней мере некоторых форм зуда.

Простагландины серии Е, которые, как полагают, образуются в процессе многих воспалительных дерматозов, сами по себе не вызывают зуд, но могут потенцировать это состояние, если оно вызвано другими факторами. Другие менее изученные факторы, например нагревание или вазодилатация, «дегидратация», близость к другому участку зуда, перенесенное воспаление заинтересованной зоны, также могут усиливать зуд, возникающий при стандартной стимуляции.

Распространенность и причины

Зуд является распространенным симптомом многих дерматологических заболеваний и вторым в (след за косметическими дефектами) поводом для обращения больного к врачу. Более того, нередко больные обращаются «к врачу исключительно по поводу зуда, хотя у них имеется сыпь, вызывающая этот зуд- однако наличие сыпи и других проявлений заболевания больного не столь беспокоит.

Поскольку большинство заболеваний, вызывающих кожные сыпи, легко излечить или предотвратить, перед постановкой диагноза генерализованного зуда необходимо тщательно осмотреть больного для того, чтобы исключить у него кожную патологию.

В табл. 81 перечислены системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом. Среди больных, обращающихся к врачу по поводу зуда, системные заболевания, вызывающие зуд, обнаруживаются у 10—50%, эта цифра зависит от принципа отбора больных, возможностей диагностики, сроков последующего наблюдения.

Почечные	Хроническая почечная недостаточность
Печеночные	Первичный 6илиарный цирроз Холестаз беременных Внепеченочная закупорка желчных протоков Гепатит Прием лекарственных препаратов
Гематологические	Истинная полицитемия Болезнь Ходжкииа Другие лимфомы и лейкозы Множественная миелома Мастоцитоз Железодефицитная анемия
Эндокринные	Гипертиреоз Карциноид Сахарный диабет
Прочие	Злокачественные опухоли внутренних органов Неврологические синдромы Прием опиатов Лекарственная аллергия или токсическое действие лекарств Психоз Паразитарные инвазии Преклонный возраст

Хроническая почечная недостаточность

В количественном отношении, вероятно, наиболее важной среди известных причин упорного генерализованного зуда является хроническая почечная недостаточность. С момента внедрения поддерживающего гемодиализа в 60-х годах сроки жизни больных с уремией значительно удлинились и в настоящее время более 60 000 жителей США находятся на поддерживающем гемодиализе.



Около 50 лет назад считали, что зуд встречается у 10—30% больных с уремией. В двух исследованиях, проведенных на небольших группах больных с уремией в 70-е годы, зуд выявлен у 80—90% больных, а согласно современным сведениям, объединяющим данные опроса больных в 4 центрах диализа, клиническая картина генерализованного зуда отмечена у 37% больных, а жалобы на «длительный» зуд, причиняющий беспокойство, отмечены у 77% больных в этой популяции. Возраст, пол, длительность лечения гемодиализом существенного влияния на вероятность появления зуда не оказывают.

Высказывалось мнение о том, что причиной зуда при уремии является гиперпаратиреоз, который может вызывать повышение уровня гистамина в плазме, к тому же субтотальное удаление паращитовидных желез часто вызывает быстрое, хотя и временное, прекращение зуда у больных с уремией. Кроме того, у больных с уремией обнаружена гиперплазия тучных клеток в коже и других органах, которые также могут быть источником гистамина.

Другие исследователи, учитывая неэффективность антигистаминных препаратов (включая как Н1, так и Н2-гистаминоблокаторы) при лечении уремического зуда, считают, что причиной зуда может быть накопление эндопептидаз или кининов.

Гипотеза о циркулирующих медиаторах зуда частично подтверждается эффективностью фототерапии, даже в том случае, если облучению подвергается только половина тела, а также некоторой эффективностью холестирамина и активированного угля при пероральном применении. Также высказывалось предположение о том, что основным механизмом зуда при уремии является периферическая нейропатия.

Печеночный холестаз

Зуд является одним из самых неприятных для больного и самых постоянных симптомов хронического холестаза, который сопровождает все заболевания печени, указанные в табл. 81. В среднем зуд встречается приблизительно у 20—25% больных с желтухой, причем, как правило, в сочетании с холестазом.

Зуд наблюдается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом и почти у 50% из них является поводом для обращения к врачу. Вероятность (возникновения генерализованного зуда у беременных женщин, по данным различных авторов, колеблется от 0,21—0,33 % до 1,5—3 % в зависимости от разных критериев отбора исследуемых групп. Зуд чаще встречается при сроке более 6 мес беременности- у женщин, однажды перенесших его, при последующих беременностях зуд может не наблюдаться.

В одном исследовании, охватывающем 42 случая холестаза у беременных женщин, у 15 больных отмечался только зуд, у остальных — зуд с желтухой, причем в большинстве случаев зуд предшествовал появлению желтухи. Зуд, вызванный холестазом, также может встречаться у женщин, постоянно принимающих пероральные контрацептивы, причем зуд появляется в 50% случаев уже в первый менструальный цикл, а в 90% случаев — в течение первых 6 циклов.

Опубликовано клиническое наблюдение, согласно которому женщина всегда ощущала зуд перед менструацией, а также во время двух следующих друг за другом беременностей.

Внепеченочная закупорка желчевыводящих протоков любой этиологии часто сопровождается зудом. Например, в одном из исследований 38 больных раком дуоденального сосочка у 19 больных обнаружен зуд. Генерализованный зуд описан также у больных, у которых холестаз был вызван вирусным или сифилитическим гепатитом и язвенным колитом. К лекарственным препаратам, которые могут вызывать зуд, способствуя развитию холестаза, относятся фенотиазины, толбутамид, эритромицин, анаболические стероиды, а также, как упоминалось выше, эстрогены и прогестины.

Зуд при холестазе почти всегда связан с накоплением желчных солей. Эта гипотеза убедительно подтверждается безусловной эффективностью лечения, направленного на удаление желчных кислот из организма. В качестве такого лечения весьма эффективным оказался прием внутрь ионообменной смолы холестирамина, кроме того, зуд на почве холестаза можно устранить плазмосорбцией через активированный уголь.

В первоначальных исследованиях предполагалось, что выраженность зуда в большей степени коррелирует с содержанием желчных кислот в коже, чем с концентрацией их в плазме. В последние годы в двух хорошо контролированных исследованиях больных с частичной закупоркой желчных путей, у части из которых отмечался зуд, не обнаружено корреляции между выраженностью зуда и концентрацией желчных кислот в плазме, коже или роговом слое.

При этом исследовали как общее содержание желчных, кислот, так и концентрацию отдельных желчных кислот. В поддержку своих данных обе группы авторов отметили интересный факт, что зуд часто встречается при внепеченочной закупорке желчных протоков, когда уровень желчных кислот повышается незначительно, но встречается редко при синдроме «слепой петли», когда повышение желчных кислот гораздо более выражено.

Доказана также эффективность холестирамина при зуде, вызванном истинной полицитемией и уремией, состояниями, при которых не отмечается существенного повышения уровня желчных кислот. Кроме того, андрогены, часто используемые при лечении зуда, вызванного закупоркой желчных протоков, на самом деле повышают уровень желчных кислот в плазме.

Таким образом, авторы указанных исследований пришли к заключению, что зуд непосредственно не может быть связан с содержанием желчных кислот в тканях организма, но медиатором зуда могут быть протеазы, освобождаемые в коже при действии желчных кислот.

Гематологические заболевания

Многие, на первый взгляд не связанные друг с другом злокачественные заболевания системы крови, сопровождаются генерализованным зудом. Приблизительно 50% больных с истинной полицитемией страдают генерализованным зудом, который в классических случаях усиливается при принятии горячих ванн- до 30% больных с болезнью Ходжкина также страдают зудом.

Частота этого признака при других лейкозах неизвестна, но он, безусловно, встречается. Описаны случаи генерализованного зуда в качестве ведущего симптома у 2 больных с множественной миеломой и у 1 больного с макроглобулинемией Вальденстрема, а также у некоторых больных с доброкачественными гаммапатиями.

Системный мастоцитоз также может сопровождаться генерализованным зудом при отсутствии признаков кожных поражений, в этих случаях зуд, вероятно, вызван выделением гистамина из тучных клеток дермы. И, наконец, имеется сообщение о более чем 90 случаях зуда, вызванного железодефицитной анемией, кроме того, дефицит железа оказался наиболее вероятной причиной зуда у 6 больных с истинной полицитемией

Предполагают, что медиатором зуда, сопровождающего лимфопролиферативные заболевания, является гистамин. Даже в норме гистамин выделяется циркулирующими базофилами, число которых возрастает при этой патологии, к тому же активность гистидиндекарбоксилазы, фермента, ответственного за секрецию гистамина, обычно повышена в патологических клетках кроветворения.

Уровень циркулирующего гистамина при истинной полицитемии, например, может в 5 раз повышаться по сравнению с нормой, хотя не все больные с повышенным уровнем гистамина испытывают зуд. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из патологических лимфоцитов и гранулоцитов.

Эндокринные заболевания

Генерализованный зуд, как полагают, встречается у 4—11% больных с тиреотоксикозом, особенно с болезнью Грейвса- вероятно, он более распространен у больных с длительно нелеченым заболеванием. Предполагают, что зуд в таких случаях вызван повышением активности кининов в сочетании с несколько повышенной температурой кожи (известно, что это повышение само по себе снижает порог зуда). Зуд, иногда наблюдаемый при гипотиреозе, вероятно, связан с сопутствующим ксерозем, а не с самим эндокринным заболеванием.

В качестве причины генерализованного зуда часто упоминают сахарный диабет, но описанные случаи плохо документированы. Последние клинические наблюдения были проведены в 1927 г. и охватывали 500 больных, приблизительно у 3% из них обнаружился генерализованный зуд через некоторое время после постановки диагноза диабета. Других данных по этой проблеме нет. Тем не менее зуд вульвы и ануса, вызванный кандидозной инфекцией, безусловно, часто встречается у больных диабетом.

Изредка генерализованный зуд может быть проявлением карциноидного синдрома. Причиной зуда у этих больных может быть выделение опухолевыми клетками гистамина или калликреина, который вызывает секрецию брадикинина. Как и при тиреотоксикозе, периферическая вазодилатация может снижать порог ощущения зуда.

Другие причины

Генерализованный зуд может сопровождать аденокарциному и плоскоклеточный рак многих внутренних органов. Запущенные опухоли мозга часто сопровождаются зудом, ограниченным только областью ноздрей. Описан клинический случай тяжелого пароксизмального зуда у больного с рассеянным склерозом- зуд в зонах, соответствующих дерматомам, иногда бывает следствием опоясывающего лишая по аналогии с возможной постгерпетической невралгией.

Прием опиатов может вызвать генерализованный зуд за счет центральных механизмов или за счет дегрануляции тучных клеток, многие наркоманы, злоупотребляющие героином, страдают хроническим зудом. Изредка и другие лекарственные препараты могут вызывать зуд без кожных элементов как проявление аллергической сенсибилизации.

Фотохимиотерапия с метоксаленом вызывает интенсивный локализованный или генерализованный зуд приблизительно у 15% больных, регулярно получающих лечение, скорее за счет токсического эффекта, чем за счет иммунных механизмов.

Больные психозами иногда жалуются на выраженный генерализованный зуд, этиология которого неясна. У многих из них имеются галлюцинации в виде «ползания паразитов».

Инвазия кишечными, легочными и системными паразитами может вызывать генерализованный зуд, вероятно, как проявление аллергической сенсибилизации органов хозяина.

И, наконец, генерализованный зуд у многих лиц преклонного возраста. Иногда причиной его бывает ксероз или одно из перечисленных выше заболеваний. В других случаях видимой причины зуда нет, поэтому приходится считать, что с возрастом- возрастает вероятность идиопатического зуда или же что существует отдельная нозологическая форма «сенильный зуд», который может сопровождать сопутствующие старческому возрасту дегенеративные изменения периферических нервных окончаний.