Если зудит кожа. Анамнез и обследование

Значение зуда

Имеются два медицинских аспекта зуда.

Во-первых, по аналогии с болью зуд нарушает качество жизни человека.

Он нарушает сон, не дает сосредоточиться и занимает все мысли больного.

Зуд буквально способен довести больного до самоубийства.

Во-вторых, зуд может быть симптомом скрытого заболевания. При некоторых заболеваниях, например при желтухе беременных или при лимфолейкозе, зуд, по-видимому, обладает определенной прогностической и диагностической значимостью. Поэтому всегда у больного с генерализованным зудом уже при первичном обращении к врачу необходимо начать поиск причины зуда.

Анамнез

Встречающиеся в литературе утверждения о том, что характер зуда указывает в определенной степени на вызывающие его причины, необоснованны. Согласно данным одного из последних исследований, длительность зуда не может помочь дифференцировать идиопатические симптомы от проявлений, имеющих потенциально выявляемую этиологию.

Выраженность зуда, которая всегда является субъективным ощущением, также не обладает дифференциально-диагностической ценностью.

Часто причину генерализованного зуда помогают выяснить следующие вопросы:
1. Страдаете ли Вы каким-либо серьезным заболеванием? Чаще всего причиной генерализованного зуда бывают хроническая точечная недостаточность, хронические холестатические заболевания печени, миелопролиферативные заболевания, кроме того, возможны злокачественные опухоли внутренних органов.

2. Принимаете ли Вы систематически какие-либо лекарственные препарты или наркотические средства? Принимаемые большим лекарства могут указать на сопутствующее заболевание, кроме того, лекарственная аллергия может иногда проявляться в виде зуда без сыпи. Ацетилсалициловая кислота, морфиноподобные препараты и некоторые антибиотики могут усиливать зуд за счет стимуляции выделения гистамина из тучных клеток. Опиаты воздействуют непосредственно на центральную нервную систему. Прочие препараты могут вызывать зуд за счет создания холестаза.

3. Не совершали ли Вы в последнее время путешествий? Паразитарные инфекции могут проявляться зудом.

4. Как Вы думаете, чем вызван у Вас зуд? Больные с психозом и галлюцинациями паразитоза часто очень детально описывают свои ощущения.

5. Не замечали ли Вы непереносимости тепла, повышенной возбудимости, сердцебиения, потери массы тела? Иногда гипертиреоз сочетается с генерализованным зудом.

6. Не отмечаете ли Вы резкую сухость кожи? Ксероз сам по себе способен вызывать или усиливать зуд. Симптом «сухой кожи» может указывать на субклиническое раздражение кожи или другие дерматозы.

7. Не было ли у Вас контакта со стекловолокном? Частицы стекловолокна при проникновении в кожу могут вызывать интенсивный зуд, не вызывая серьезных местных изменений.

8. Не провоцируют ли зуд горячие ванны или душ? Полагает, что этот признак является типичным для зуда, вызванного истинной полицитемией, но он может также встречаться при зуде любой этиологии.

Женщинам следует задать еще один вопрос:
9. Связан ли зуд с Вашим менструальным циклом, использованием пероральных контрацептивов или беременностью? Умеренный печеночный холестаз, вызванный повышением уровня эстрогенов и прогестина может вызывать зуд.

Физикальное обследование

Физикальное обследование при генерализованном зуде неясного происхождения должно быть направлено на исключение кожных элементов (сыпь) как причина зуда и выявление системного заболевания, которое может быть причиной зуда.

Больного необходимо полностью раздеть для того, чтобы подробно осмотреть всю кожу. «Заглядывание» за воротник рубашки, за пояс, в рукава и штанины полностью или частично одетого больного ухудшает качество осмотра и не делает чести врачу. Цвет, вид и температура кожи могут помочь выявить системное заболевание (табл. 82).

Признак	Патология	Возможная этиология	Заболевание
Цвет	Желтый (желтуха) Красный (плетора) Белый (анемия) Желто-коричневый Коричневый	Задержка билирубина Повышенный уровень гемоглобина Снижение уровня гемоглобина Сниженный уровень гемоглобина, повышение меланизации Повышение меланизации	Первичный билиарый цирроз печени Внепеченочная закупорка желчных протоков Гепатит Истинная полицитемия Карциновидный синдром («приливы» к лицу) Железодефицитная анемия Лимфама или лейкоз Хроническая почеч­ная недостаточ­ность Гипертиреоз
Поверхность	Очень гладкая Шершавая	Повышенное слущивание эпителия (предполо­жительно) Утолщенный, патологический роговой слой кожи	Гипертиреоз Ксероз (сухая кожа) Гипотиреоз Некоторые злокачественные процессы, сопровождающиеся приобретенным ихтиозом
Температура	Теплая	Повышенный основной обмен	Гипертиреоз Беременность
Реакция на травму	Дермографизм	Избыточное выделение гиетамина	Мастоцитоз Уртикария (лекарственная или идиопатическая)

Необходимо исследовать дермографизм, который может указать на усиленное выделение гистамина. Для получения положительного результата на кожу нужно нажать довольно острым предметом (например, закрытый конец шариковой авторучки).

Нажатие должно быть достаточно интенсивным, чтобы вызвать некоторое покраснение кожи и чувство легкого неудобства. Немедленно после нажатия в норме и при патологии по линии нажатия возникает пятнистая эритема. У больного с положительным дермографизмом через несколько минут в месте нажатия возникает белая полоса, которая сохраняется несколько минут.

При отрицательной реакции необходимо повторно осмотреть данную область в конце исследования для того, чтобы избежать ложноотрицательных результатов вследствие медленного появления дермографизма.

Кожные элементы, которые могут лежать в основе зуда, иногда настолько незначительны, что больной их не замечает. В табл. 83 указаны возможные кожные симптомы и их диагностическое значение. Очень часто наблюдаются расчесы, обычно они указывают на места наиболее интенсивного зуда.

Элементы Видео: Если питомец чешется. Зуд у домашних животных	Важное значение
Точечные рубцы, корочки или экхимозы над под­кожными венами Мелкие насекомые на лобке или других участках оволосения Мелкие расчесы и вскрытые папулы в кожных складках, межпальцевых промежутках, у голов­ки полового члена Небольшие группы пузырьков или эрозий, покры­тых корочками, особенно в области локтей и крестца	Опиатная наркомания Педикулез Чесотка Герпетиформный дерматит

Следует, однако, заметить, что корреляция между субъективным ощущением выраженности зуда и количеством и характером расчесов, как правило, отсутствует. Отсутствие расчесов не говорит об отсутствии зуда, а только о том, что больной не расчесывает зудящие места.

Атопические дерматиты сопровождаются снижением порога ощущения зуда даже при применении некоторых стимулов к здоровым участкам кожи. К клиническим симптомам, указывающим на возможность атопии, относятся линии Dennie—Morgan (выраженные складки под глазами), увеличение числа кожных линий на ладони, keratosis pilaris (шершавая, «типа наждачной бумаги» кожа, обычно в области дельтовидных мышц и латеральной поверхности бедер). Светлая кожа, «розовые щеки», холодные руки и стопы гораздо менее специфичны, но часто встречаются у молодых лиц, страдающих атопией.

Диагностические исследования

Согласно данным 4 крупных исследований, в основе генерализованного зуда скрытые системные заболевания обнаруживаются у 10—30% больных. Лабораторные анализы, необходимые для выявления этих заболеваний, перечислены в табл. 84.

Видео: Что такое трихограмма волос, и какие еще обследования может назначить трихолог?

Метод	Выявляемая патология
Исследование крови Клеточный состав крови Уровень азота мочевины и креати­нина в крови Уровень аланиновой траноферазы, билирубина, щелочной фосфатазы Уровень глюкозы крови натощак Уровень тироксина Исследование мочи Гидроксииндолуксусная кислота Уровень лекарственных препаратов в плазме или в моче Метаболиты гистамина Анализ кала на яйца глист и парази­тов Рентгенография грудной клетки	Анемия (железодефицитная или вы­званная хроническим заболеванием) Полицитемия Лейкоз Некоторые аллергические состояния (зозинофилия) Хроническая почечная недостаточность Первичный билиарный цирроз Холестаз Гепатит Сахарный диабет Гипертиреоз Карциноидный синдром Прием опиатов Аллергия к лекарственным препара­там Мастоцитоз Паразитарные инвазии Лимфома Метастазы злокачественных опухолей

Выбор анализов определяется типом патологии, которую предполагают у данного больного, а также отдельными указаниями, полученными из анамнеза и данных физикального обследования. Обычно у большинства больных для диагностики бывает достаточно полного клинического анализа крови, исследования уровня креатинина, азота мочевины в крови, печеночных ферментов, уровня тироксина и рентгенографии грудной клетки.

Если после проведения этих скрининг-тестов обнаружена патология, необходимо продолжить исследования в соответствующем направлении.