Зуд вульвы: лечение, причины

Ощущение зуда генерируется немиелинизированными нервными волокнами С типа, похожими на болевые нервные волокна, но имеющими отличия. Из-за этого ощущение зуда не полностью отчетливо, и некоторые женщины в рамках одного симптома описывают жжение, покалывание и даже боль (вульводиния). Зуд вульвы — очень неприятное интенсивное скрытое стесняющее и изнурительное ощущение, которое нельзя недооценивать.

Причины зуда вульвы

Генерализованное кожное заболевание

• Воспалительное заболевание кожи
• Атопическая экзема
• Экзема (например, контактная)
• Псориаз
• Плоский лишай
• Розовый лишай
• Крапивница

Генерализованный зуд

• Ксероз (сухость кожи)
• Гипер/гипотиреоз
• Заболевание печени
• Хроническая почечная недостаточность
• Злокачественные заболевания крови
• Лекарственные сыпи
• Скрытое злокачественное новообразование
• Дефицит железа
• Психогенные причины

Инфекции и инвазии

• Чесотка
• Заболевание кожи при ВИЧ
• Дерматомикоз (грибковое заболевание кожи)
• Платяные и лобковые вши

Локальное заболевание вульвы

• Воспалительное заболевание вульвы
• Склерозирущий лишай
• Плоский лишай
• Лихеноидный дерматит
• Экзема
• Псориаз
• Вульводиния
• Плазмоклеточный вульвит

Локализованный зуд

• Избыточное мытье/детергенты (вульвит от раздражения)
• Атрофический вульвит
• Психогенный
• Интраэпителиальная неоплазия вульвы

Заболевание, передающееся половым путем

• Остроконечные кондиломы вульвы
• Кандидоз
• Лобковые вши

Общее заболевание

Дерматологическое заболевание поражает кожу вульвы в рамках общего заболевания или изолированно. В популяции распространены воспалительные дерматозы, поэтому они часто поражают вульву. Пациентки с генерализованными воспалительными дерматозами часто скрывают заболевание вульвы, если не задать специальный вопрос (обычно из-за страха перед заболеванием, передающимся половым путем).

Местное заболевание вульвы

Возможно, самая частая причина зуда вульвы — вульвит от раздражения, вызванного частым мытьем. Мыло, шампуни и гели для душа обычно содержат детергенты, лишающие нежную кожу вульвы ее естественной жировой защиты. В лечении такого вульвита основную роль играют заменители мыла (например, крем на водной основе). Иногда возможна короткая пульс-терапия стероидной мазью умеренной силы (например, 0,05% клобетазона бутират). При вульвите от раздражения отсутствуют морфологические изменения вульвы, но отмечают клинические проявления местной экземы вульвы (покраснение, расчесы, мокнутия, шелушение).

Склерозирующий лишай — известная причина дерматоза вульвы, который возникает в любом возрасте, но обычно у женщин среднего и пожилого возраста. Обычно первое проявление — зуд. При осмотре вульвы определяют покраснение (в ранних стадиях), атрофию, фарфорово-белые рубцы, пурпуру и нарушения строения вульвы (в поздних стадиях). К сожалению, физические симптомы часто слишком очевидны (особенно перед обращением в клинику для проведения комбинированной гинекологической и дерматологической вульвоскопии), однако женщины поступают слишком поздно в стадии прогрессирования заболевания.

Основную роль играет местное лечение мазями, содержащими мощные стероиды (несмотря на инструкцию в упаковке лекарства), хотя со временем при улучшении их можно заменить меньшей дозой местных стероидов. Важно заменить мыло смягчающими средствами, поскольку барьерные свойства кожи вульвы часто нарушены. Риск опухолевых изменений при этом заболевании 1-4%, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

Плоский лишай изолированно поражает вульву и подобно склерозирующему лишаю вызывает деструктивные поражения и сильный зуд. Дифференциальная диагностика между склерозирующим и плоским лишаем трудная, но помощь в диагностике оказывает осмотр других частей тела, особенно полости рта. Поражение кожи щек определяют у 30% пациентов с плоским лишаем. На эпителиальной поверхности вульвы виден белый кружевной кератоз, аналогичный оральному плоскому лишаю, воспаление имеет багровый (фиолетовый) оттенок. Поздние признаки склерозирующего лишая (фарфоровая бледность, рубцевание типа папиросной бумаги, пурпура) отсутствуют. В любом случае для дифференциальной диагностики склерозирующего и красного плоского лишая необходима биопсия, гистологическое строение обычно имеет явные отличия. Классический плоский лишай, как часть распространенной папулезной сыпи, — обычно самоограничивающееся заболевание. Лечение стойкого и изолированного плоского лишая вульвы аналогично склерозирующему лишаю. При плоском лишае неопластические изменения встречают очень редко.

Привычка расчесывать кожу вульвы (как результат стресса или экземы) приводит к лихеноидному зудящему дерматиту, при котором новообразованный рост нервных волокон, продуцирующих опиаты, может привести к привычке расчесывать вульву для «снятия стресса». Клинические проявления — стойкая экзема вульвы. Часто необходимо применение смягчающих средств и лечение местными стероидами. Стойкий лихеноидный зудящий дерматит реагирует на лечение трициклическими антидепрессантами, когнитивную поведенческую реверсивную терапию и прием опиатных антагонистов.

Атопическая экзема вульвы чаще связана с общим заболеванием. Обычно определяют расчесы, лихенификацию (утолщение кожи), шелушение, мокнутие и изменение пигментации. Лечение — прежде всего, применение смягчающих средств и заменителей мыла, важно разумное использование местных стероидов (например, 0,05% клобетазона бутират). Иногда при инфицированной экземе необходимо лечение комбинацией местных стероидов и антибиотиков или системное применение антибиотиков. Стойкую экзему вызывают специфические контактные аллергены (например красители одежды), и для идентификации причины необходимы кожные аллергические пробы.

Генитальный псориаз вызывает не только зуд, но и боль. Псориаз вульвы проявляется шелушащимися красными поражениями с четкими краями (в отличие от плохо ограниченной и расчесанной экземы). Очень полезно лечение местными стероидами умеренной силы и смягчающими средствами. Иногда при тяжелом течении заболевания необходимо использование средств второй линии (фототерапия, метотрексат, циклоспорин) при тщательном наблюдении, особенно если пациентка беременна или готовится к этому.

Вульводиния — стойкая боль в области вульвы, часто на участке задней уздечки половых губ, что приводит к поверхностной диспареунии. Вульводиния — не всегда боль, распространены смешанные ощущения зуда, жжения и боли. Часто во время обследования, кроме точечной болезненности, ничего выявить не удается. Однако пациентки с вульводинией в значительной степени теряют трудоспособность, и не следует умалять влияния заболевания на качество жизни. Следовательно, важно образование и поддержка пациентки (блок 2), а также местное лечение с применением местных анестетиков, смягчающих средств, местных и системных трициклических антидепрессантов.

Плазмаклеточный вульвит у женщин встречают реже, чем баланит Зоона у мужчин, хотя эти заболевания аналогичны. Считают, что этиологический фактор — относительно длительный период несоблюдения правил личной гигиены, но это спорно. Обычно необходимо лечение с применением смягчающих средств и местных стероидов.

Заболевания, передающиеся половым путем, и другие инфекции

Чесотка и лобковые вши, естественно, вызывают трудноизлечимый зуд вульвы.

Лечение специфическое. Важно помнить, что у 33% пациентов с одним заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП), определяют и другие ЗППП. Поэтому для диагностики и лечения всех заболеваний и лечения партнеров важно направить пациентку в местный кожно-венерологический диспансер.

Кандидоз не всегда передается половым путем, часто связан с сахарным диабетом, приемом антибиотиков, оральных контрацептивов и беременностью. Вульвовагинит обычно сопровождается белыми творожистыми выделениями в сочетании с зудом и болью. Как правило, местное применение кремов с этилтиобензимидазолом и/или системное назначение имидазолов приводит к излечению. Часто бывают рецидивы, и иногда советуют обратиться к помощи нетрадиционной медицины и использовать бездрожжевую диету.

Другой причиной влагалищных выделений, вызывающих зуд и болезненность вульвы, могут быть Gardnerella, Trichomonas vaginalis и инфекции мочевыводящих путей.

Опухолевые заболевания

Зуд вызывает интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN- часто связанная с предыдущим заражением вирусом папилломы человека, особенно HPV тип 16 и 18), преимущественно на ранних стадиях. VIN обычно проявляется лейкоплакией, длительно сохраняющимися эрозиями и бляшками и (позднее) видимыми опухолями. Основу лечения составляет биопсия, с последующим местным лечением (5-фторурацил, криотерапия, фотодинамическая терапия и/или имихимод) или хирургическим вмешательством.