Этапы реализации лечебно-реабилитационного процесса в наркологии

Видео: Концепция оснащения реабилитационного отделения

Лечебно-реабилитационный процесс как сложная медико-социальная система опирается на целый ряд принципов, находящихся во взаимосвязанных функциональных отношениях.

В этой связи принципы последовательности, преемственности (этапности) и комплексности ЛРП предполагают осуществление объективно обоснованного перехода от медицинских к медико-психологическим и далее - к психо-социальным мероприятиям.

ЛРП может быть условно разделен на следующие этапы: восстановительный и собственно реабилитационный.

Восстановительный (преимущественно медицинский) этап направлен на лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической наркотической интоксикацией - психотические нарушения, наркотический абстинентный синдром, постабстинентные расстройства.

Порой они проявляются в весьма тяжелой форме и представляют угрозу жизни больного. Кроме того, больные нуждаются в специальном клиническом и лабораторном обследовании.

Поэтому обязательными условиями их направления в реабилитационное стационарное (центр, община) или амбулаторное отделение (кабинет) являются предварительное лечение состояний острой интоксикации ПАВ, абстинентных и постабстинентных расстройств, а также специальное медицинское обследование (общий анализ крови и мочи), биохимические анализы крови (сахар, белок, белковые фракции, печеночные ферменты, остаточный азот, мочевина), анализ крови на ВИЧ, RW- ЭКГ). Продолжительность восстановительного этапа ЛРП - 1-2 месяца.

Собственно реабилитация больных наркоманиями условно подразделяется на три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.

Адаптационный этап реабилитации

Первый этап реабилитации (адаптационный) направлен на приспособление больных наркоманиями к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. Осуществляется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, проводятся противорецидивные мероприятия.

Больной постепенно втягивается в режим работы стационара (амбулатории), максимально участвует в самообслуживании, в уборке помещений и проч. Формируются группы по интересам, проводятся пробные психологические занятия.

За это время подбирается программа реабилитации в соответствии с результатами обследования и уровнем реабилитационного потенциала. Чаще всего на этом этапе преимущественно у больных со средним и низким УРП могут проявляться психопатологические нарушения: обострение патологического влечения к ПАВ, астенические, эмоциональные (депрессии, дистимии), поведенческие (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение) расстройства.

В связи с этим реабилитационные мероприятия первого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Продолжительность этого этапа - от 2 до 4 недель в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким УРП и 1-2 недели в условиях амбулатории для больных с высоким УРП.

Интеграционный этап реабилитации

Второй этап реабилитации (интеграционный) представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Больные интегрируются в психотерапевтические реабилитационные программы, приобщаются к учебе, работе, занятиям в спортивных секциях и кружках по интересам.

Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее.

Большое значение уделяется организованному досугу. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками и терапия созависимости. Продолжительность этого этапа - 2-3 месяца в условиях стационара для больных со средним и низким УРП и 1-1,5 месяца в условиях амбулатории для больных с высоким УРП.

Стабилизационный этап реабилитации

Третий этап реабилитации (стабилизационный) направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психо-социальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больного, возвращение его в семью и общество.

В связи с этим увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу групп само- и взаимопомощи АН, АА, Нар-Анон и проч., т.е. регулярно вывозятся из реабилитационного центра для участия в работе этих обществ.

Продолжительность этого этапа - 8-10 месяцев в условиях стационара для больных со средним и низким УРП и в амбулатории для больных с высоким УРП, если ее реабилитационная программа рассчитана на один год, и от 20 до 21 месяца при двухгодичной программе.



Необходимо отметить, что все этапы реабилитации в условиях стационара или амбулатории должны по возможности реализовываться без перерыва, что позволяет действительно добиться желаемой эффективности. В ряде случаев сроки реализации ЛРП могут быть укороченными для больных с высоким и средним УРП.

Зависит это от восстановительных возможностей больных, их ускоренной реадаптации и ресоциализации, которые подтверждаются методами клинического обследования и объективной информацией. В результате программа может быть относительно короткой - до 9 месяцев (для больных с высоким УРП) или средней продолжительности - 12 месяцев (для больных со средним УРП).

В последнем случае больные со средним УРП первые 3-6 месяцев должны находиться в реабилитационном стационаре (отделение, центр), а затем в реабилитационной программе, которая завершается амбулаторно.

Больные, не имеющие возможности участвовать в реабилитационных программах по месту жительства, могут быть направлены в реабилитационное общежитие. В этом случае допускается совместное пребывание в общежитии больных с родственниками и членами семьи при условии включения их в семейные психореабилитационные программы. Продолжительность реабилитации в таких случаях, как правило, не должна превышать 6 месяцев (Приказ МЗ РФ № 76 от 18.03.97 "О наркологических реабилитационных центрах").

После завершения каждого этапа реабилитации члены наркологической бригады оценивают состояние больного и коллегиально выносят решение о переводе больного на последующий этап реабилитации или оставляют его на прежнем этапе.

С первых дней ЛРП очень важно убедить больного в том, что он обязан подтвердить (своим поведением, соблюдением распорядка дня, выполнением рекомендаций сотрудников РЦ, активным участием в программе и т.д.) готовность быть переведенным на следующий этап реабилитации.

Начиная с первого этапа, проводится аттестация (оценка) достижений больного по следующим направлениям: этика поведения в РЦ (стационар, амбулатория- семья)- самообслуживание- отношение к труду, приобретение и совершенствование профессиональных навыков- отношение к учебе (уровень успеваемости)- участие в работе секций, кружков, их посещаемость и т.д.- качество индивидуальной работы по заданиям специалистов и ответственность за взятые на себя обязательства, отношения с родителями- коммуникативные навыки- уровень межличностных отношений- критика к своему заболеванию- восприятие своего будущего и реальность планов на ресоциализацию.



В конце третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из реабилитационного учреждения проводятся обследование и итоговая аттестация путем письменного тестирования и собеседования. Оценивается соматическое и психическое состояние больного, осуществляются ретестирование и проверка ретестовой надежности.

Своеобразный экзамен включает письменные ответы на вопросы и ком - пьютерное тестирование. К основным темам этого "испытания" относятся: понимание наркомании как болезни (медицинские, психологические социальные признаки)- последствия наркомании- признаки обострения заболевания- навыки профилактики срывов и кризисных ситуаций- роль труда и учебы в выздоровлении- самооценка- критика к своему заболеванию- степень усвоения основных психологических, этических и социальных понятий, например, таких понятий, как эмоции, стресс, тревога, опасность, здоровье, самоконтроль, воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие, цель, карьера, семья, духовность и др.

Устное собеседование должно носить дружеский характер, в процессе которого подготовленный к выписке пациент отвечает на вопросы своих товарищей и членов реабилитационной бригады. Обязательным является рассказ о себе, своем заболевании, динамике выздоровления, позитивных достижениях, взаимоотношениях с семьей, конкретных планах после выписки из реабилитационного учреждения.

Итоговая аттестация завершается (желательно в присутствии родственников) добрыми напутствиями и вручением пациенту памятного "подарка" в виде своеобразного свидетельства о завершении программы реабилитации.

Процедура письменных ответов на вопросы и собеседование имеет огромное ритуальное и воспитательное значение. Анализ результатов этого мероприятия позволяет определить теоретическую подготовленность больного, прочность приобретенных практических навыков, коммуникабельность, готовность к успешному функционированию вне реабилитационного учреждения, а также оценить качество работы конкретной наркологической бригады.

В историю болезни вносится реабилитационное заключение, включающее в себя:
а) диагноз, оценку УРП, информацию о приобретенных знаниях и навыках, профессиональной ориентированности, целеполагании, отношениях с семьей;
б) медицинские, психологические и социальные рекомендации.

Больные с высоким УРП практически не нуждаются в реабилитации в условиях реабилитационных стационаров (центров, отделений) или общин.

В амбулаторные реабилитационные отделения направляются наркологические больные с высоким УРП, а также прошедшие полный курс медико-социальной реабилитации в условиях реабилитационных стационаров или общин.

Осуществление реабилитационных программ в амбулаторных условиях позволяет больным продолжить работу или учебу, жить дома под присмотром семьи. Вместе с тем, перед ними ставится целый ряд требований, включающих тщательно расписанную и контролируемую программу деятельности, позволяющую поддерживать высокую мотивацию на выздоровление, дисциплинированность, ответственность за взятые на себя обязательства и т.д.

Фактически больной привлекается к сотрудничеству и в максимально короткие сроки становится ко-терапевтом в достижении целей своей реабилитации и поэтапном решении ее задач.

Очень важно в структуре амбулаторного реабилитационного учреждения иметь дневной стационар. В него направляются больные, у которых обнаруживаются признаки обострения заболевания (появление влечения к наркотикам, депрессии, дистимии и проч.), эпизоды кратковременного употребления наркотиков (1-2 дня), алкогольные эксцессы, признаки нахождения в стрессовых ситуациях (тяжелая болезнь или гибель близких людей, "предэкзаменационный синдром", значительные личностные неприятности) и проч.

Дневной наркологический стационар представляет собой несколько усеченную модель круглосуточного реабилитационного стационара. Программа предусматривает ежедневное использование реабилитационных технологий.

Воздействие на больных осуществляется через собственную PC, влияние семьи и ЗДЛ. В результате больные поддерживают тесные отношения со своими семьями, выполняют определенные обязательства и реализуют положительное социальное функционирование. В частности, после короткого перерыва они могут продолжать учебу или работу. В связи с этим реадаптация и ресоциализация происходят без разрыва устоявшихся социальных отношений.

Продолжительность пребывания больных в дневном стационаре - 10-20 дней, затем больной вновь переводится на амбулаторное обслуживание. В случаях значительного ухудшения клинического состояния, появления неоднократных срывов, выраженных эмоциональных и поведенческих расстройств больной направляется для лечения в наркологический стационар. Впоследствии, если устанавливается, что УРП снизился до среднего, больной, при его добровольном согласии, переводится в реабилитационное отделение или центр.

В тех случаях, когда больной изначально направляется в амбулаторное реабилитационное отделение, продолжительность реабилитационных программ при высоком УРТ и объективной эффективности ЛРП, как правило, должна составлять 9-12 месяцев. Во всех других случаях - не менее двух лет.

В стационарные реабилитационные учреждения (центры, отделения) или общины направляются лица со средним и низкими УРП. После завершения медико-психологической и социальной реабилитационной программы в условиях стационара или общины больные направляются в амбулаторное отделение для осуществления поддерживающих противорецидивных реабилитационных программ, участия в работе групп само- и взаимопомощи АА, АН.

В ходе реализации реабилитационных программ в условиях амбулатории график участия больного в программах зависит от этапов реабилитации. На этапах адаптации и интеграции целесообразно обеспечить посещение больным амбулатории не менее 2 раз в неделю в течение 3 месяцев.

На этапе стабилизации ремиссии - 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем 1 раз в месяц, в течение последующих 8-9 месяцев. После одного года интенсивной реабилитации по показаниям, основанным на критериях УРП, больной включается в программы поддерживающей реабилитации, направленные на усиление мотивов личностного и социального роста, на профилактику срывов и рецидивов заболевания.

На этом этапе 1 раз в два месяца в основном осуществляется психокоррекция проблем, связанных с работой, учебой или семьей. На всех этапах реабилитации в условиях амбулатории необходимо проводить контроль психофизического состояния больных и проводить диагностическое тестирование ПАВ в биологических жидкостях

В.Д. Москаленко