Дифференцированная система реабилитации наркологических больных. Реабилитационный потенциал

Видео: Причины возникновения зависимостей

Реабилитационный потенциал

Эффективность ЛРП во многом также зависит и от уровня реабилитационного потенциала наркологического больного.

Реабилитационный потенциал (РП) - это совокупность физических, психических, социальных и духовных возможностей пациента в преодолении болезни и ее последствий, в восстановлении социально приемлемых личностных качеств, способствующих возвращению его в семью и к общественно полезной деятельности.

В практическом отношении - это терапевтическая и социально-реабилитационная перспектива.

Основные составляющие РП могут быть условно разделены на 4 блока:
1) преморбид;
2) клинические особенности заболевания наркоманией;
3) особенности социального статуса и социальных последствий наркомании;
4) личностные особенности больного.

В зависимости от степени выраженности основных составляющих РП больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП). УРП - это дефиниция, включающая оценку всех этапов формирования болезни и развития личности - от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса больного.

Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больного.

УРП - это динамическая клиническая диагностика, а также личностная и социальная характеристика, пронизывающая все стадии заболевания и социального функционирования больного, меняющаяся в зависимости от интенсивности и долгосрочности ЛРП.

УРП больного не остается на постоянном уровне, он увеличивается или уменьшается в зависимости от выбора и осуществления им той или иной линии поведения, ориентированной на употребление или неупотребление наркотиков.

В связи с изложенным, если трактовать состояние больного, пользуясь предложенной дефиницией УРП, образуется четко обозначенная стратегическая позиция осуществления ЛРП, позволяющая дифференцированно и оптимально использовать потенциальные адаптационные и компенсаторные возможности больного и PC, лечебно-реабилитационных программ и технологий.

Дифференциация больных наркоманией по уровням РП - высокий, средний, низкий - позволяет разделять потоки наркологических больных с учетом тяжести заболевания и медико-социальных последствий наркотизации, обосновать их направление в то или иное реабилитационное учреждение, а также определить продолжительность и объем лечебно-реабилитационных мероприятий.

Высокий уровень реабилитационного потенциала

Характерно (I блок) отсутствие наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативное психическое и физическое развитие, хорошие или удовлетворительные условия воспитания.

Клиника наркомании (II блок) проявляется относительно поздним началом употребления наркотиков (18-20 лет), коротким сроком заболевания (до 1 года), преимущественно интраназальным или пероральным способом употребления наркотиков, периодической формой влечения к наркотикам, мононаркоманией, отсутствием передозировок ПАВ и суицидальных тенденций.

Симптомы наркотического абстинентного синдрома, в том числе и опийного, характеризуются низкой интенсивностью, они нивелируются в течение 2-3 дней. Постабстинентные расстройства не выражены или проявляются в виде кратковременной астенической симптоматики. Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные ремиссии или стойкие терапевтические ремиссии.

Чаще всего отсутствуют выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства, психопатологические нарушения и соматические заболевания, приобретенные в период злоупотребления ПАВ: гепатиты, ЗППП, туберкулез, ВИЧ-инфекция.

Критика к заболеванию сохранена, выявляется достаточно аргументированное желание избавиться от пристрастия к наркотикам. В связи с этим мотивация на участие в ЛРП носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста (Б-мотивы - по А.Маслоу), т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать общественные морально-этические принципы и т.д.

Социальный статус (III блок) характеризуется достаточной устойчивостью в основном нормализованных семейных отношений (конфликты, как правило, носят ситуационный характер), вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и проч.), отсутствием судимости или вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры.

Случаи воровства и проявлений лживости, как правило, редкие. Больные быстро сознаются в своих проступках, раскаиваются, просят прощения, дают слово впредь их не совершать. Родственники таких больных активно противодействуют употреблению ПАВ, разрушают их связи с лицами, употребляющими наркотики, способствуют соблюдению режима ЛРП, охотно контактируют с врачами и психологами по вопросам реабилитации.

Изменения личности у больных с высоким реабилитационным потенциалом (IV блок) не характеризуются выраженными стойкими нарушениями. Морально-этические отклонения находятся в тесной взаимосвязи с собственно наркоманическим радикалом и проявляются в периоды обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания, что может свидетельствовать о проходящем, нестойком характере таких нарушений.

Интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения у этой группы больных фактически отсутствуют.

Таким образом, у больных с высоким УРП выявленные нарушения в основном касаются II блока РП, т.е. клиники начальной стадии наркомании Морально-этические отклонения носят транзиторный характер- они плотно связаны с динамикой заболевания и проявляются в периоды обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания.

Средний уровень реабилитационного потенциала

В преморбиде (I блок) может определяться наследственная отягощенность по прямой или восходящей линии родителей. Воспитание осуществлялось нередко в неполной семье- материальное положение семьи среднее или плохое, интерперсональные отношения членов семьи часто неровные.

Могут отмечаться задержки физического или психического развития, девиантность поведения, нарушения сексуальной сферы, легкая внушаемость и прочее.

В клиническом блоке (II блок) чаще всего выявляется начало употребления наркотиков с 16-17 лет, продолжительность заболевания - от 1 года до 3 лет, преимущественно внутривенное введение наркотиков, параллельное злоупотребление другими ПАВ.



Наряду с периодическим видом влечения к наркотикам часто наблюдается и постоянное влечение, особенно в периоды рецидивов заболевания. Наркотический абстинентный синдром (НАС) и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность. НАС продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства - до 2 месяцев.

Определяются единичные случаи передозировки наркотиков и суицидальные мысли (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентного синдрома. Терапевтические ремиссии непродолжительны (1-3 недели).

Спонтанные ремиссии если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые. У это контингента больных часто отмечается бытовое злоупотребление алкоголем, а иногда и зависимость от него Нередко выявляются заболевания, приобретенные в период наркотизации: гепатиты, ЗППП, иногда ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Из приобретенных психопатологических нарушений отмечаются поведенческие и эмоциональные расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в ЛРП носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов (Д-мотивы) - это желание избавиться от болезненных проявлений НАС (а не от наркотиков), получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания.

В III блоке (социальном) у больных отмечаются постоянные, а порой и неразрешимые конфликтные отношения с родителями или с женами. Они отличаются трудно корригируемым поведением, проявляющемся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой с замкнутостью, мотивационной неустойчивостью и прочее.

Образование среднее или (иногда) незаконченное высшее, часты академические отпуска или исключения из институтов. Обычно такие больные плохо учатся, часто прогуливают занятия или не выходят на работу, имеют проблемы с правоохранительными органами. Круг социальных интересов узкий, однообразный. Профессиональные навыки и "умение" учиться зачастую утрачиваются, отношение к труду в основном безразлично-пассивное.

Для IV блока (личностные особенности) характерно морально-этическое снижение средней тяжести. Преобладают эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность и проч. Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на людей, которые их мало знают, тщательно скрывают употребление наркотиков.

В своей же семье, особенно в присутствии беззащитной матери, они отличаются цинизмом, неуступчивостью, агрессивностью, не контролируют свои эмоции, способны к разрушительным действиям. Как правило, воруют деньги и ценности из дома, делают долги, скрываются от своих кредиторов.

Им присущи непостоянство интересов, частая перемена мест работы, неуклонное снижение профессионального уровня. Этому контингенту больных трудно быть ответственными за свое поведение, принять лично значимое решение, не связанное с наркотиками, и реализовать его. Стратегия жизненно важных планов обычно завершается их вербальной формулировкой и обещаниями "начать действовать", "прекратить фантазировать" и проч.

У большинства больных формируется социофобический синдром, включающий:
а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю;
б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального взаимодействия, когда могут вскрыться сам факт употребления ими нар котиков или негативные стороны наркотизации;
в) тревогу, чувство краха и бессилия перед развивающейся реальностью, в которой он (она) чувствует себя как бы застывшим в развитии, уже не способным хорошо учиться, заниматься спортом, добиться признания и уважения в нормативных (т.е. не наркотических) микросредах - в школе, в семье, среди друзей.



Попытки самому изменить себя - "налечь" на учебу, быть дисциплинированным, "воспитанным" и прочее, - не реализуются. Мощное влечение к наркотикам и ощущение комфорта в наркотической среде разрушают все благие намерения.

К ситуациям, наиболее часто провоцирующим социофобии, относится общение с лицами, не употребляющими наркотики, а именно: знакомство, общение, особенно с должностными лицами, прием гостей, нахождение с ними за столом, какая-либо работа в присутствии других лиц, первые встречи с врачом или психологом и т.д.

Нами выделены следующие морально-этические, соматовегетативные и поведенческие проявления социофобии у больных наркоманиями:
а) стремление отрицать (скрыть) заболевание наркоманией и ее морально-этические последствия при условии признания факта употребления наркотиков- лживость, лицемерие, неадекватность самооценки (завышенная или сниженная), нереальные представления о своих возможностях, безответственное отношение к своим обязанностям, работе и учебе;
б) тахикардия, повышенная потливость, напряжение мышц, чувство "сосания под ложечкой", сухость во рту, чувство жара или холода, головная боль, которые возникают при первых встречах с врачом или другими значимыми людьми;
в) специфические для наркоманической среды неопрятный внешний вид, манера говорить, демонстративность поведения и проч.

Нарушение коммуникативности у больных наркоманией касается исключительно той среды, в которой не употребляют наркотики и осуждают их употребление. Именно в такой, свободной от наркотиков среде проявляется социофобия и, следовательно, затрудняется общение больных.

Интеллектуально-мнестическое снижение у больных со средним УРП имеет четко очерченную клиническую картину. Это, прежде всего, снижение всех видов памяти, концентрации внимания, способности обобщать и выделять главное. Характерными нарушениями также являются бедность воображения и торпидность мышления.

Существенные нарушения обнаруживаются и в эмоциональной сфере- они с особой яркостью проявляются в нестандартных ситуациях, влияющих на обострение влечения к наркотикам, - это контакты с наркоманической средой, конфликты в семье, по месту учебы, ссоры с друзьями, экзаменационные сессии и прочее.

Прежде всего, они характеризуются аффективной лабильностью, депрессивно-тревожными реакциями, фиксированными страхами, суицидальными мыслями и проч. Продолжительное время сохраняются ипохондричность, сниженное настроение, астения. Может наблюдаться склонность к избыточной драматизации ситуации, пессимистическое отношение к лечению и возможному избавлению от наркотической зависимости.

Таким образом, для больных со средним УРП характерны: развернутая стадия заболевания, значительные нарушения социального статуса, морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение. Морально-этические отклонения приобретают собственную автономию, вырабатывается стойкая негативная ценностная ориентация.

Постепенно утрачивается тесная связь личностных морально-этических нарушений с патологическим влечением к наркотикам. Отмечается наркоманическая деградация в легкой и средней форме, при которой устанавливается органическое единство медицинских, личностных и социальных последствий наркомании.

Следует отметить, что описанные расстройства, касающиеся когнитивной сферы, поведения и социофобии, при длительном воздержании от наркотиков могут нивелировать, что позволяет надеяться на эффективность комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у этого контингента больных.

Низкий уровень реабилитационного потенциала

У больных выявляется отягощенная наследственность наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей или ближайших родственников. Нередко они воспитываются в неполных семьях среднего или низкого материального положения.

Отношения в семье чаще были неровными или конфликтными, злоупотребление алкоголем (пьянство) одного или обоих родителей считалось, чуть ли не естественным явлением Даже в тех случаях, когда семья была полной, родители мало уделяли внимания своим детям.

Нередко воспитание проходило в условиях гиперопеки со стороны родителей или разведенной матери.

Естественно, что в такой среде физическое и, особенно, психическое развитие осуществлялось с задержками, а порой и с выраженной патологией. В анамнезе у таких больных часто отмечаются инфантилизм, невротическое развитие личности, психопатии, девиантное, а порой и делинквентное поведение.

Успеваемость в школе (особенно средние и старшие классы) обычно посредственная, образование до начала употребления наркотиков незаконченное среднее. Круг интересов крайне ограниченный и неустойчивый. Употребление алкоголя начиналось с 11-12 лет.

Во II блоке (клиническом) УРП преобладает раннее начало злоупотребления ПАВ (12-15 лет)- продолжительность заболевания более 3 лет, способ введения наркотика преимущественно внутривенный- в основном отмечается параллельное злоупотребление другими ПАВ (гашиш, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и проч.).

Вид влечения к наркотикам - постоянный Наркотический абстинентный синдром (опийный, героиновый) протекает тяжело, сопровождается грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и проч. (его продолжительность 9-12 дней).

Продолжительность постабстинентных расстройств - до 2-3 месяцев Очень часто имеют место передозировки ПАВ, суицидальные мысли и действия в период существования НАС или в ремиссии. Спонтанные ремиссии отсутствуют, в основном они короткие терапевтические или вынужденные (содержание под стражей).

У подавляющего большинства больных диагностируются гепатиты, ЗППП, туберкулез, иногда ВИЧ-инфекция Употребление алкоголя в период заболевания наркоманией комбинируется с употреблением наркотиков- нередко отмечается зависимость от алкоголя.

Из приобретенных патологических нарушений практически у всех больных определяются эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии, тревога и др.), астенический синдром, поведенческие нарушения (психопатоподобное поведение, психопатия), социофобия.

В сексуальной сфере отмечается снижение либидо и потенции, сексуальные связи редкие или отсутствуют. Критика к своему поведению и асоциальным поступкам снижена или отсутствует при условии полного признания своего заболевания.

Как правило, эти больные не верят в возможность выздоровления и нормализации социального положения. Поэтому мотивация на участие в ЛРП в основном проявляется недобровольным согласием, основанным на прагматических мотивах (Д-мотивы): избежать преследования, наказания, получить "поддержку", выгоду.

Для III блока (социальный статус) у этих пациентов характерно совместное проживание больных с сожительницами (сожителями), употребляющими наркотики, или проживание у родственников второго порядка - бабушка, дедушка, тетя и др.

Семейные отношения постоянно конфликтные или неразрешимо конфликтные с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности, что часто приводит к прекращению каких-либо отношений если не с двумя родителями, то с одним из них (обычно с отцом).

Образование чаще среднее, редко - незаконченное среднетехническое или высшее. Как правило, больные не работают и не учатся. Отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, хотя чисто формально они склонны заявлять, что "скоро начнут работать", "ищут работу" и проч.

Но если им удается устроиться на работу, то они ее вскоре бросают или их увольняют за прогулы, мелкое воровство, безответственность и проч. Круг социальных интересов в основном узкий. Нередки судимости, обычно связанные с употреблением наркотиков.

Профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены. Родители таких больных зачастую становятся индифферентными по отношению к своим детям и не скрывают своего желания избавиться от них. Поэтому обеспечить контроль над такими больными со стороны семьи весьма сложно и проблематично.

В IV блоке (личностные особенности) УРП у этих больных отмечаются выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение, а также грубые аффективные нарушения. Ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за свое заболевание на окружающих становятся характерными чертами личности.

Интересы преимущественно сосредоточены на наркотиках. Все виды памяти снижены- отмечается торпидность мышления- ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания- преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость.

Больные стремятся к уединению и покою, испытывая единственное желание - добыть новую дозу наркотика. В эмоциональной сфере преобладают подавленное настроение, ипохондричность, аффективная неустойчивость и депрессия, которые нередко сопровождаются суицидальными проявлениями.

Таким образом, у больных с низким УРП отмечаются: развернутая или тяжелая стадия наркомании, раннее начало и многолетнее злоупотребление наркотиками параллельно с другими ПАВ, выраженная соматическая патология, асоциальный образ жизни, средняя или тяжелая степень деградации личности по наркоманическому типу.

Образуется своеобразный наркоманический дефект шизоидного, психопатоподобного или психо-органического типа. Большинство вышеописанных нарушений (морально-этических, интеллектуально-мнестических, аффективных) приобретает стабильность. Только продолжительные лечебно-реабилитационные мероприятия способны уменьшить их выраженность и в определенной мере придать им транзиторный характер.

В.Д. Москаленко