Клинико-динамические особенности алкоголизма и наркомании у подростков. Наблюдение 3

Наблюдение 3

Сергей Г., 1990 г.р., обследован 16.04.2008 г. в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы.

На момент обследования С. был обвиняемым по ст. 188 ч. 2 УК РФ в контрабанде сильнодействующих веществ.

Диагноз: синдром зависимости вследствие сочетанного употребления каннабиноидов и алкоголя, средняя стадия (по МКБ-10 F 19.2).

Анамнестические сведения

До рождения С. отец злоупотреблял алкоголем. Мать прием психоактивных веществ отрицает, имеет 3-ю группу инвалидности из-за патологии зрения. Со своим отцом С. никогда не общался. Родился от первой беременности, которая протекала с угрозой выкидыша.

Она сопровождалась токсикозом, в связи с чем мать неоднократно помещалась в отделение патологии беременности. Родился в затяжных родах, недоношенным массой 2600 г. Из родильного дома был переведен в неврологическое отделение городской детской больницы с диагнозом «перинатальное поражение центральной нервной системы». В последующем находился на учете у невролога вплоть до начала учебы в школе.

Обращения к врачу были связаны с пугливостью, страхом темноты, плаксивостью ребенка. Мать из-за проблем со своим здоровьем не всегда выполняла назначения врача. С рождения воспитывался матерью, которая не работала. Проживали в стесненных бытовых условиях — в одной комнате в общежитии. В детский сад С. не ходил.

Со сверстниками общался редко, проводил время с матерью, был привязан к ней. Предпочитал играть сам. Отличался нетребовательностью, довольствовался небольшим количеством игрушек. Иногда помогал матери в домашних делах, участвовал в уборке. До школы часто болел простудными заболеваниями, лечился в условиях стационара в связи с воспалением легких, отитом, гайморитом.

В возрасте 6 лет научился читать, считать в пределах 100. В 1 -й класс пошел в 1997 г. (7 лет). Адаптация к школе проходила тяжело. Ходить на занятия не хотел. Неохотно знакомился с одноклассниками, сторонился их. На переменах предпочитал сидеть за своей партой, боялся выходить в коридор. На замечания реагировал слезами, обижался, мог уйти домой.

Школьную программу усваивал хорошо. В начальных классах учился на «четыре» и «пять». Лучше выполнял письменные задания, отвечать у доски перед классом стеснялся. После окончания уроков не задерживался, быстро шел домой. Дружеские отношения не только в классе, но и во дворе не складывались.

Свободное время проводил дома — читал, смотрел телепередачи. Отношения с матерью были хорошими. С. охотно помогал ей в домашних делах, выполнял все поручения. К 4-му классу появилась уверенность, выровнялись отношения со сверстниками, хотя к общению с ними не стремился. С 6-го класса успеваемость снизилась: стала сложной программа, снизился интерес к получению хороших оценок.

Из-за нежелания готовить уроки возникали ссоры с матерью. После них С. стал уходить из дома, общаться с компанией старших по возрасту подростков. Ему нравилось, что его «заметили и приняли». С удовольствием выполнял их просьбы. Много времени проводил на улице. Стал игнорировать просьбы матери, иногда провоцировал ссоры с ней, если она что-то требовала.

Ухудшились отношения с учителями в школе из-за плохих оценок и поведения, пропусков уроков без уважительных причин. В возрасте 12 лет впервые попробовал курить табак в компании старших. В начале прятал сигареты от матери, а затем «перестал скрывать, что курит». В этом же возрасте друзья первый раз угостили пивом. Сделав глоток пива, почувствовал горький вкус, который «показался интересным и необычным».

В 7—8-м классах учился на тройки, иногда были и двойки. Кружки и секции в этот период не посещал, предпочитая все свободное время проводить в компании на улицах. Впервые почувствовал «легкое опьянение от пива» в возрасте 13 лет. Выпил 150 мл (7,5 мл абс. алкоголя) пива средней крепости.

Поддался уговорам друзей, «самому не хотелось, но и отказываться было неудобно». Испытал очень приятное изменение состояния в опьянении. Стал разговорчивее, повысилось настроение, окружающие показались ему доброжелательно настроенными. Появилась уверенность, ощутил себя принятым старшими в «свой круг», обрадовался этому. Вернувшись домой, сразу лег спать, поэтому мать ничего не заметила. В течение года (с 13 до 14 лет) пил пиво «от случая к случаю», исключительно по предложению друзей, в связи с какими-либо событиями.

Выпивал уже по 250—300 мл пива средней крепости (12,5—15 мл абс. алкоголя), после чего становился веселым, «язык как будто развязывался», «чувствовал себя взрослым». Стал посещать вместе с друзьями дискотеки, танцевал там, но только после приема пива. Чтобы угодить компании, ходил за пивом, не смущался, если ему давали денег для этого.

Для покупки пива стал просить деньги у матери, врал ей, что «нужно сдавать их в школу». С 14 лет (в течение 6—8 мес) пробовал разные сорта пива, отличающиеся по вкусу. Однажды выпил водки (30 мл), которая не понравилась из-за привкуса горечи. В последующем от употребления водки отказывался. В выборе пива ориентировался на рекламу и мнение друзей.

Немаловажным обстоятельством была невысокая стоимость пива — «покупали самое дешевое». Со временем выбрал для себя две марки пива средней крепости, которые давали «и опьянение, и приятную горечь». Пьянел от дозы 250 мл пива (12,5 мл абс. алкоголя). Если покупал бутылку, то выпивал ее сам, предпочтение отдавал емкости 0,5 л (25 мл абс. алкоголя).

Перестал стесняться опьянения, мог вернуться домой с запахом алкоголя, на вопросы матери отвечал, что ей «все кажется». В последующем в беседах с ней не отрицал употребление пива, заявлял, что «это его дело». Прием пива был связан с различными событиями, чаще это были «дни рождения друзей, а потом и дни рождения их друзей». В этот период пиво пил эпизодически: «без системы», «от случая к случаю», «когда нальют».

С 14 лет 10 мес стал употреблять пиво систематически: от 1 до 2—3 раз в неделю. Постепенно увеличилась опьяняющая доза до 0,5 л пива средней крепости (25 мл абс. алкоголя), а также количество употребляемого в течение вечера пива до 1,5—2 л. Иногда в компаниях («поддавался общему настроению») выпивал до 3—4 л пива, испытывал при этом головокружение, тошноту.

Утром после приема такого количества пива было «плохо», болела голова, чувствовал слабость, разбитость. В связи с таким состоянием пропускал целый день занятий в школе. Постоянно конфликтовал с матерью из-за нежелания помогать ей по дому, требований отдать часть ее пенсии по инвалидности на развлечения. Вечерами, выходя гулять на улицу, сразу шел к месту, где собиралась компания, чтобы выпить пива.

Охотно поддерживал разговор о пиве, обсуждал новую его рекламу, которую видел по телевизору, расспрашивал друзей о «вкусе и крепости новой марки пива». Охотно разделял инициативу о выпивке, вносил на приобретение пива свою часть денег, «выбитых со скандалом» или украденных у матери. С 15 лет 6 мес употреблял пиво 3—4 раза в нед до 3,5—4 л в течение вечера.

Чувствовал себя при этом хорошо — «не тошнило» и «голова не болела». В 2005 г. (15 лет) С. был впервые задержан сотрудниками милиции при распитии алкоголя на улице, мать за это привлекли к административной ответственности, а его поставили на профилактический учет в инспекцию по делам несовершеннолетних. Отношения с матерью ухудшились еще более. С. брал из дома деньги без ее разрешения, практически перестал посещать занятия, если и приходил в школу, то без выполненных домашних заданий. Оценки «3» учителя ставили только из жалости к матери.

Из школьной характеристики С. видно, что «настроение у него неустойчивое, конфликтует с учителями и учениками. Некритичен к своим поступкам. В последнее время стал чаще нарушать школьную дисциплину, с учителями общается как со сверстниками, не соблюдает субординацию, употребляет нецензурные слова».

В 2006 г. (в возрасте 16 лет) закончил 9 классов, после чего устроился грузчиком на оптовый склад алкогольной продукции. Работа привлекала тем, что можно было брать пиво «в счет зарплаты». После работы выпивал почти что ежедневно, стал отдавать предпочтение пиву крепостью 7—9 градусов. Опьяняющая доза составляла 1 л (70—90 мл абс. алкоголя). В течение вечера употреблял до 5-6 л крепкого пива (350—420 мл абс. алкоголя).

Пиво пил в компании как со знакомыми, гак и с малознакомыми мужчинами разного возраста, «если пивом могли угостить». Иногда покупал одну-две 1,5-литровые бутылки пива средней крепости, приносил его домой. Употреблял пиво в одиночку — пил, смотрел телевизор, расслаблялся». Игнорировал замечания матери, даже когда она «начинала кричать, плакать, было все равно». По утрам С. ощущал неприятную сухость во рту, жажду, которые снимал приемом кваса, кефира, большого количества воды.

Иногда намеренно не допивал вечером пиво до конца, оставлял его, чтобы утром «поправить здоровье». По требованию матери после окончания 9 классов поступил учиться в профессиональное училище на мастера отделочных работ. Желания учиться не было, пропускал занятия — как целые дни, так и отдельные уроки. Приходил в училище к началу 2-го или 3-го урока, уходил перед последним уроком, чтобы успеть на работу.

Конфликтовал с матерью из-за ежедневного приема пива, систематических пропусков занятий. Часто конфликты возникали по утрам, так как С. с трудом удавалось разбудить. После пробуждения проявлял раздражительность, вербальную агрессию по отношению к матери. Заработанные на складе деньги в семейный бюджет не отдавал, тратил их на покупку пива, сухариков, рыбы.

Угощал ими друзей, соседей. Заметно изменился по характеру. Исчезли присущие ранее смущение и скованность при общении с людьми. Легко заводил новые знакомства, поводом для общения становилась возможность совместного употребления пива.

Однажды из разговора в компании грузчиков узнал о действии конопли. Рассказ привлек внимание тем, что конопля «не давала запаха», «а веселья столько же, как и от пива, а может даже и больше». В конце 2006 г. (возраст 16 лет и 7 мес) впервые попробовал вдыхать дым подожженной марихуаны (листья конопли) через самодельный кальян («бульбулятор»).

Первая проба не принесла ожидаемого результата, сопровождалась кашлем, першением в горле. По совету друзей пробовал марихуану еще несколько раз, только «с восьмого раза получилось повеселиться со всеми». Тогда после 2 глубоких вдохов дыма конопли появилась беззаботность, ясность в голове, бодрость. «Мысли текли быстро», «решения приходили легко», «со всеми хотелось говорить, действовать».

Все компаньоны представлялись «хорошими друзьями». В тот вечер пиво не употреблял. Вернулся домой через 2 ч, «когда отпустило». Обильно поужинал и лег спать. С того дня С. стал проявлять интерес к эффекту приема конопли, охотно выслушивал «опытных» потребителей, задавал им вопросы.

Искал информацию о наркотике на сайтах в Интернете, скачивал для себя интересующие сведения. Охотно рассказывал о конопле друзьям, очень радовался, когда получал их похвалу. Изучил символику наркотика, чтобы быть узнаваемым «своими», купил шапочку и напульсник с изображениями листьев конопли. Научился рисовать листья конопли, процесс казался ему привлекательным: «как рисуешь, думаешь о ней, настроение повышается, вроде бы как покурил».

Особенно нравилось рисовать листья конопли ручкой с зеленым стержнем, если рисовал карандашом, то «эффект был не тот». Однажды, взяв у друзей баллончик с зеленой краской, изобразил граффити в подъезде дома, где жил, «чтобы мимо ходить и радоваться». В течение 6—7 мес (с 16 лет 7 мес до 17 лет 2 мес) употреблял коноплю с частотой 1—2 раза в неделю, при этом количество вдохов ее дыма увеличилось с 2 до 4—5.

При отсутствии возможности употребить коноплю с утра возникала повышенная раздражительность, озлобленность. В училище систематически нарушал дисциплину, легко провоцировал конфликты с педагогами, чтобы уйти с занятий. Если по утрам чувствовал головную боль, оставался дома, быстро «шел себе за пивом». Выпив 1-1,5 л пива (70-105 мл абс. алкоголя), «добрел».

Продолжал работать грузчиком на складе алкогольной продукции по 4—5 ч во второй половине дня и вечером. Глядя на ящики с пивом, представлял, как будет пить. После работы обязательно «хоть немного, но выпивал». Пил пиво до 5 раз в неделю по 1,5—2 л. Через 6—7 мес раздельного употребления пива и конопли (в 17 лет 2 мес) решил провести эксперимент по одновременному их приему.

При «первом опыте», выпив 2 литра пива (140 мл абс. алкоголя), трижды вдохнул дым конопли через самодельный кальян. В результате почувствовал расслабленность, головокружение. «Захотелось посидеть в скверике, никуда не идти, ничего не делать».



Обратил внимание, что при сочетанном приеме опьянение такое же, как и при употреблении пива, только в 2 раза сильнее, «будто не 2 л пива выпил, а все 4». Опьянение продолжалось около 4 ч, затем быстро заснул, утром не хотелось вставать, болела голова, испытывал сонливость, сильную сухость во рту. Был более раздражительным, чем после приема пива, закричал на мать «просто так, от нечего делать».

Потребовал у нее денег, забрав их, купил себе пива. Выпив его около 1 л, пошел в училище. Однако занятия не посещал, пообщавшись со знакомыми, вернулся домой. По совету друзей провел «второй опыт» по одновременному приему пива и конопли.

Сделал в начале 2—3 вдоха дыма конопли через самодельный кальян, ощутил при этом беззаботность, приятное повышение настроения, ускорение течения мыслей. После того как «конопля отпустила», через 30—40 мин выпил около 1 л пива, «чтобы было опьянение без расслабленности».

Второй вариант понравился больше, так как «было больше удовольствия от всего, и от конопли и от пива». Утром чувствовал себя лучше по сравнению с первым опытом, даже посетил несколько занятий в училище. Продолжал работать на прежнем месте, часть зарплаты «по-прежнему брал пивом», а часть денег тратил уже на покупку конопли, отдавая свои деньги в компанию.

В течение последующих 6 мес (до 17 лет 8 мес) употреблял пиво до 4—5 л практически ежедневно, при отсутствии конопли. Если «доставал коноплю», предпочитал вариант сочетанного приема с последовательностью конопля — пиво. Постепенно увеличил количество вдохов дыма конопли до 6—7, в результате чего продлился период «ускорения мышления» до 1 ч.

После его завершения выпивал не более 1,5 л пива, чтобы «не было полной расслабленности». Как следует из характеристики, представленной училищем, «в последнее время С. стал чаще нарушать дисциплину, отношения с педагогами и сверстниками напряженные из-за повышенной подозрительности. Возбудим, утомляем, тревожен, самооценка занижена». В 2007 г. окончил училище, но работать по специальности не стал.

Уволился со склада алкогольной продукции из-за плохого самочувствия, сохраняющегося с момента пробуждения в 12—13 ч до 17—18 ч. Оно проявлялось плохим настроением, слабостью, нежеланием что-либо делать («так и лежал бы в кровати»), головокружением, снижением аппетита, повышенной потливостью, дрожью пальцев рук.

В таком состоянии легко раздражался, мог накричать на мать, даже если она молчала. Требовал денег на покупку пива и конопли. Научился «поправлять» эти неприятные проявления, используя прием конопли.

После 2 вдохов через «бульбулятор» «вроде как успокаивался», меньше раздражался. Иногда даже пытался найти себе работу. Периодически работал подсобником каменщика у частного предпринимателя, «месил раствор». Ежедневно употреблял и коноплю, и пиво. Сначала, используя «бульбулятор», делал 5—7 вдохов дыма конопли, «чтобы посмеяться, расслабиться».

После этого выпивал до 2—3 л пива, «чтобы расслабило посильнее и спать захотелось». При отсутствии конопли в течение дня употреблял до 6—7 л пива. Продолжал общаться в прежней компании со старшими по возрасту ребятами, многие из которых уже приобщились к потреблению внутривенных наркотиков. Зарабатываемых денег С. не хватало, поэтому он решил по предложению знакомых привезти из Харькова таблетки.

Якобы не знал, для чего они предназначены. Как следует из материалов уголовного дела, 09.02.2008 г. в вагоне поезда «Харьков—Белгород» таможенной службой С. был задержан с незадекларированными 50 таблетками сильнодействующего лекарства трайфейд, которое он пытался провезти в Россию.

Соматическое состояние

Выглядит старше своего возраста. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. На коже нижней трети левого предплечья следы неглубоких царапин (со слов С, нанес себе их во время конфликта с матерью, «чтобы она отстала»). Кожа в области скул слега пастозна и гиперемирована.

На остальных участках кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 12 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, кровяное давление 120/70 мм рт. ст.

Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации безболезненный. При упоминании о пиве и конопле отмечено учащение пульса до 120 в минуту, покраснение кожи лица и шеи, гиперсаливация, сглатывание избытка слюны.

Неврологическое состояние

Лицо симметричное, зрачки округлой формы, их величина соответствует интенсивности освещения. Реакция зрачков на свет живая. Язык располагается по средней линии. Сухожильные рефлексы симметричные, несколько оживленные. Парезов, параличей не выявлено. Мышечный тонус в норме. В позе Ромберга неустойчив.

Отмечается мелкий тремор сомкнутых век, пальцев вытянутых вперед рук. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно, отмечается усиление дрожания пальцев при приближении кисти к носу. Походка не нарушена.

Психическое состояние

Правильно ориентирован в месте, времени, окружающих лицах, собственной личности. В беседу вступил неохотно, сообщил о плохом самочувствии и нежелании общаться. После просьбы корригировал поведение на непродолжительное время. Адресованные ему вопросы понимал правильно.

Испытывал затруднения в процессе формулирования своих ответов, отвечал после пауз-раздумий, преимущественно односложно. В беседе проявил ограниченность понятийного аппарата, засоренность лексикона сленговыми выражениями, в том числе типичными для потребителей пива и конопли («пивасик», «буль»).



Жалоб, касающихся состояния здоровья, не предъявил («все хорошо»). При расспросе сообщил, что в последние полгода систематического употребления пива и конопли стал менее активным («иногда ничего не хочется», «так и лежал бы до вечера»).

При этом не отрицал, что «мысли заставляют» идти на улицу искать друзей, которые могут угостить пивом, принять в свою компанию для приема конопли. Иногда «мыслей об этом очень много, трудно с ними справиться». Отметил, что «стал злее» и это проявляется прежде всего в отношении к матери, с которой «конфликтов стало больше».

«Стал заводиться с пол-оборота», а если тронуть, то «лучше от меня держаться подальше». Не отрицал, что требовал денег у матери и на пиво, и на коноплю и «было все равно, на что она купит хлеба». Подробное описание своего поведения не сопровождалось критической оценкой сложившейся в его жизни ситуации («ну и что?», «у других еще хуже бывает»).

Был некритичен как к проявлениям нарушений норм морали (конфликтные отношения с матерью, неуважение к ней), так и к противоправному поведению (привлечение к уголовной ответственности). Не смущался при предъявлении компрометирующих его сведений.

При сборе анамнестических сведений испытывал некоторые трудности в указании дат значимых событий жизни. Затруднялся при датировании событий общественной жизни, о некоторых значимых для государства событиях не знал вообще. Легко раздражался при столкновении с трудностями, говорил «а мне этого не надо».

Хорошо ориентировался в ценах на пиво и коноплю. Охотно рассказывал о разных вариантах потребления конопли («через сухой буль», «через мокрый»). Располагал большим объемом знаний, касающихся выращивания конопли, покупки и дозирования наркотика, его качества.

Высказывания сопровождал типичной для потребителей конопли жестикуляцией, говорил громче, начинал смеяться. Не мог остановить себя, продолжал хохотать при воспоминаниях об опыте употребления конопли в компании, охотно рассказывал, что «видел все криво, даже себя». Многословен был и при обсуждении тем, связанных с приемом пива.

Сообщил, что «если сейчас нет возможности «выпить и дунуть», то поговорить об этом тоже приятно». Темп ответов на вопросы был выше по сравнению с таковым при беседе на темы, не связанные с употреблением пива и конопли.

Отвечал подробно, охотно вспоминал о том, «где, сколько выпивал». Делился информацией о новых сортах пива («пиво со вкусом лайма», «пиво с соком»). Бравировал тем, что раньше выпивал литр и чувствовал себя пьяным, а сейчас «это как вода». Не смог критически оценить произошедших изменений переносимости алкоголя. Подчеркнул, что «и у других так же». В процессе беседы вдруг заявил: «Вот бы сейчас уйти отсюда и выпить пива».

Сообщил, что одинаково нравятся и конопля, и пиво. «Они дополняют друг друга, если плохо с утра после пива, дунешь — и настроение лучше». Описал и влияние пива на плохое настроение и раздражительность «наутро после пыха» — «позволяет успокоить себя». Обратил внимание на то, что «конопля и пиво помогают вместе узнать новые ощущения».

Утверждал, что научился их сочетать, чтобы «было интересно». Сообщил, что «и сейчас не смог бы определить, что больше нравится». «Всего хочется», — произнес с улыбкой на лице. Настроение на протяжении всей беседы было нестабильным. Периоды неудовольствия сменялись радостным, приподнятым настроением.

Особенно яркие изменения эмоций были вызваны упоминанием о пиве и конопле. О правонарушении, в котором подозревается, сообщил, что по просьбе старших друзей поехал в Харьков за таблетками. «Обещали денег дать, почему бы и не поехать». Полученные деньги планировал потратить на покупку «или пива, или конопли».

Заключение по результатам экспериментально-психологического обследования. Выявлены легко выраженные изменения познавательной деятельности в виде экзогенно-органического симптомокомплекса (истощаемость познавательной деятельности, снижение работоспособности, механической памяти, замедление темпа мышления).

В структуре личности установлены асоциальная направленность, черты экстраверсии, интерес к взаимодействию с окружающими на основе малоинформативного проведения времени (прогулки), совместного употребления пива и конопли, эмоциональная нестабильность, акцентуация черт по сенситивно-неустойчивому типу. Отмечалось снижение критичности по отношению к зависимости как от алкоголя, так и от конопли (анозогнозия).

Обсуждение клинического примера

В приведенном наблюдении представлено описание формирования пивного алкоголизма, осложнившегося гашишной наркоманией. Развитию заболевания способствовали биологические, социальные и психологические факторы. Одним из признаков высокого риска формирования раннего алкоголизма у подростка стал алкоголизм отца, имевший место еще до рождения ребенка.

Среди биологических факторов важную роль сыграли также перинатальное поражение головного мозга как следствие неблагополучно протекавшей беременности, недоношенности, затяжных родов. Нарушения деятельности центральной нервной системы в раннем детстве компенсированы не полностью, поскольку должного соблюдения рекомендаций врачей со стороны матери не было.

Развитие личности С. проходило в неблагоприятных социальных условиях, связанных с низким материальным обеспечением, воспитанием в неполной семье, отсутствием должного контроля. В дошкольном возрасте отчетливо проявлялись высокая познавательная мотивация, малообщительность, сенситивные черты личности, закреплению которых способствовало воспитание в «домашних условиях». В начальных классах повышенная чувствительность, обидчивость, плаксивость С. затрудняли установление им контактов с одноклассниками.

Указанные личностные особенности обусловили трудности усвоения норм дисциплины, самовольные уходы с занятий в школе, а также способствовали формированию низкой неустойчивой самооценки, конформности. Сочетание неблагоприятных биологических, социальных, психологических факторов мы отметили в предыдущих наблюдениях у К. и И. Однако для С. характерно с дошкольного детства проявление черт повышенной чувствительности, обидчивости, зависимости от мнения окружающих лиц.

Это личностное своеобразие с начала подросткового возраста обусловило развитие реакций группирования со сверстниками. Основой для них было совместное проведение времени, не имеющее информативного характера (прогулки по улицам). С. был неизбирателен в контактах, для него была актуальной потребность быть «принятым, замеченным» в группе.

С целью получения одобрения старших С. приобщился к употреблению табака, а затем и пива. Таким образом, преморбидные особенности личности в виде акцентуации черт сенситивного типа, конформности, потребности в получении одобрения сыграли определенную роль в развитии аддиктивного поведения у С.

Отсутствие должного контроля со стороны матери способствовало прогрессированию аддиктивного поведения и быстрому формированию алкогольной зависимости. В случаях К. и И. формированию зависимости от пива у К. и от гашиша у И. также способствовало сочетание личностных особенностей с неблагоприятными стилями семейного воспитания (жестокое обращение, гипопротекция, безнадзорность).

Первое опьянение пивом было оценено С. позитивно, что послужило причиной повторных его проб. В процессе эпизодического, а затем систематического употребления пива произошло постепенное развитие синдромов измененной реактивности, патологического влечения к алкоголю, абстинентного синдрома, изменений личности.

Длительность периода эпизодического приема пива в анализируемом наблюдении составила 1 год и 10 мес. У К. в первом наблюдении продолжительность этого периода была короче (1 год), что объясняется чертами его личности: активностью, общительностью, склонностью занимать позицию лидера в группе.

Систематический прием пива у С. продолжался с 14 лет 10 мес до 16 лет, сопровождался ростом толерантности к алкоголю. Однако скорость роста по сравнению с таковой в первом наблюдении была более высокой.

У К. в течение 2 лет 9 мес опьяняющая доза пива увеличилась с 100—150 мл (7,5 мл абс. алкоголя) до 1,5 л пива средней крепости (75 мл абс. алкоголя), пропала тошнота при приеме большого количества пива. У С. с 13 лет до 15 лет 6 мес (в течение 2 лет 6 мес) опьяняющая доза увеличилась со 150 мл (7,5 мл абс. алкоголя) до 3 л пива средней крепости (150 мл абс. алкоголя). Это можно объяснить личностными особенностями подростков, а именно у К. — гипертимией, у С. — склонностью следовать мнению группы значимых лиц, напиваться вслед за всеми.

В период систематического приема пива у К. и С. складывалось избирательное отношение к пиву разных марок, основанное на оценке его вкуса, эффектов опьянения и тяжести постинтоксикационного состояния (у К. «мягко пьется», «голова не болит», у С. «и опьянение дает, и приятную горечь»).

Период избирательного отношения к пиву разных марок завершился формированием предпочтения марок пива средней крепости. Упомянутый период и у К., и у С. сопровождался пробами водки. Однако К. из-за неприятных вкусовых ощущений, меньшей доступности и негативных воспоминаний об отце в последующем избегал ее приема. С. также отказался от дальнейшего употребления водки из-за неприятных вкусовых ощущений, но прежде всего из-за того, что в компании было принято употреблять пиво, которое привлекало еще и дешевизной при покупке. Необходимо обратить внимание на достаточно быстрое формирование изменений личности С.

Утратились присущие ему ранее черты робости, стеснительности, замкнутости. В то же время появились черты пренебрежительного отношения к матери, которую он ранее любил и к которой был привязан. Личностные изменения у С. на фоне употребления пива сочетались с типичными для подросткового возраста реакциями группирования, связанными с актуальностью потребности в общении.

Однако реакции группирования с самого начала проявлялись в виде общения с подростками, основным способом проведения времени для которых были прогулки и совместное употребление пива. У подростка не было потребности в самоутверждении в этой компании, поэтому он охотно занял в ней зависимую позицию, будучи подчиняемым, выполнял функцию «покупателя пива для всех».

Личностные изменения проявлялись также в появлении черт лживости, хитрости, что было связано с необходимостью сокрытия от матери фактов приема пива. С течением времени на фоне растущей толерантности скрывать факты употребления пива уже было невозможно, и это способствовало возникновению безразличия к мнению матери, провоцированию конфликтов с ней.

Развитие симптомов синдрома измененной реактивности и начальных проявлений изменения личности сопровождалось признаками социальной дезадаптации (пропуски занятий, снижение успеваемости в школе). В структуре зависимости от пива отчетливо проявляются признаки СПВ в виде сочетания поведенческих, аффективных, идеаторных слагаемых.

Поведенческие компоненты проявлялись группированием с лицами, потребляющими пиво, проведением времени в их компаниях, поиском денег для его приобретения, в том числе и требованием денег у матери. Аффективные симптомы были представлены подъемом настроения при предвкушении потребления пива, воспоминаниях об опьянении.

Идеаторные феномены выражались охотным обсуждением тем, связанных с приемом пива, его рекламы, приятными воспоминаниями употребления пива, опьянения им. Интенсивность симптомов патологического влечения при отсутствии мер медицинской и психосоциальной коррекции способствовала быстрому росту объема потребляемого пива, переходу к приему крепких сортов, к ежедневному употреблению пива.

Последнее было связано с возникновением признаков алкогольного абстинентного синдрома: плохое самочувствие, сухость во рту, жажда. Эти ощущения были неприятны, требовали поиска другого вещества, прием которого давал бы подъем настроения, но не сопровождался плохим самочувствием.

Первое употребление конопли было по предложению знакомых, сопровождалось защитными реакциями (кашель, першение в горле). В течение нескольких проб конопли (путем вдыхания дыма) указанные защитные реакции организма исчезли, что следует рассматривать как проявление синдрома измененной реактивности — начала формирования гашишной наркомании на фоне пивного алкоголизма.

Исчезновение защитных реакций сочеталось с ростом толерантности — С. с целью достижения опьянения увеличивал количество вдохов дыма конопли через самодельный кальян с 2 до 4—5. Опьянение коноплей субъективно воспринималось как приятное. Оно давало возможность почувствовать беззаботность, ясность в голове, бодрость. Немаловажным было и отсутствие наутро после приема конопли неприятных симптомов, которые наблюдались в случае приема только пива.

В процессе пробного приема конопли отмечается быстрый переход к сочетанному употреблению пива и конопли, что привело к развитию признаков сочетанной зависимости. Это наиболее ярко иллюстрирует расширение спектра симптомов СПВ — к уже имевшимся поведенческим, аффективным и идеаторным симптомам стали присоединяться новые.

Среди вновь появившихся поведенческих симптомов следует отметить группирование с лицами — потребителями конопли, поиск информации о наркотике, в том числе и в сети Интернет, покупку аксессуаров с символикой наркотика и их использование.

В кругу идеаторных симптомов наряду с уже имеющимися, отражающими влечение к пиву (обсуждение новых марок пива и его рекламы), возникли идеаторные симптомы, отражающие влечение к конопле: обсуждение тем, связанных с наркотиком, воспоминания об опьянении коноплей. Стали более широко представленными и аффективные симптомы — подъем настроения вызывали не только разговоры о пиве, но и обсуждение тем, связанных с наркотиком, рисование изображений листьев конопли.

Следует отметить, что в момент обследования в психическом статусе С. выявлены признаки патологического влечения и к пиву, и к конопле. Многообразие симптомов возникало при обсуждении тем, связанных с употреблением как пива, так и конопли.

Последние симптомы схожи с теми, что были выявлены при обследовании И. (второе наблюдение): стремление охотно обсуждать темы, связанные с приемом наркотика, эмоциональное оживление, активизация жестикуляции при упоминании о наркотике, использование сленговых выражений при описании опыта наркотизации. При этом в поведении С. сохранялись симптомы патологического влечения к пиву.

Упоминание о пиве и конопле способствовало возникновению соматовегетативных проявлений СПВ в виде покраснения кожных покровов, гипергидроза, учащения пульса. С. не отрицал наличия потребности в приеме как пива, так и конопли, отметил, что их совместное употребление «дает новые ощущения», а употребление конопли снижает интенсивность симптомов алкогольного абстинентного синдрома.

В структуре последнего при сочетанной зависимости от пива и конопли преобладали дисфорические симптомы: недовольство, раздражительность, озлобленность.

Взаимовлияние заболеваний обусловило и своеобразие астенической симптоматики — нежелание что-либо делать после пробуждения. Сочетанное течение заболеваний (пивной алкоголизм, гашишная наркомания) обусловило развитие у С. более тяжелых личностных расстройств (по сравнению с больным К.).

Это проявилось быстрым формированием асоциальной направленности, трансформацией имевшейся в преморбиде акцентуации по сенситивному типу в акцентуацию сенситивно-неустойчивого типа, эмоциональной неустойчивостью, отсутствием социально-значимых потребностей, нежеланием работать.

Сочетанное употребление пива и конопли вызвало нарушения волевой регуляции поведения, проявляющиеся в снижении побуждения к деятельности. Такая клиника волевых нарушений сходна с ранее описанным в литературе «амотивационным синдромом», свойственным гашишной наркомании.

Имеющиеся у С. личностные нарушения более тяжелые и развернутые по структуре. Они сочетаются с уже сформированными легкими признаками экзогенно-органического патопсихологического симптомокомплекса, выявленными в ходе психологического обследования.

Таким образом, анализ выявленной у С. симптоматики отражает сложную структуру клиники пивного алкоголизма, осложненного гашишной наркоманией. Она представлена комплексом взаимовлияющих симптомов, отражающих синдромы измененной реактивности, патологического влечения при приеме как пива, так и конопли.

В представленном наблюдении описаны более тяжелые расстройства при абстинентном синдроме и более выраженные личностные нарушения, сочетающиеся с органическими проявлениями, что обусловлено взаимовлиянием имеющейся у С. сочетанной наркологической патологии.

Следует отметить, что течение заболеваний у С., как и у К. и И., в значительной степени было связано с недостаточным вниманием к состоянию их здоровья со стороны членов семьи.

Просматривается и недостаточная осведомленность родителей в отношении проявления пивного алкоголизма и гашишной наркомании. Это обусловливает высокую актуальность разработки для членов семей подростков образовательных программ, имеющих своей целью максимально раннее выявление наркологической патологии.

Погосов А.В., Аносова Е.В.