Клинико-динамические особенности алкоголизма и наркомании у подростков

Видео: НАРКОТИКИ-1. ДЫХАНИЕ АДА.ОсобенностиНацСамоуничтожения"

В настоящей статье представлены результаты клинико-психопатологического и статистического исследования 140 подростков.

У 60 из них (1-я группа) был диагностирован синдром зависимости вследствие употребления алкоголя (пивной алкоголизм) (F10.2), у 20 — (2-я группа) выявлены симптомы зависимости вследствие употребления каннабиноидов (F12.2).

У 60 подростков (3-я группа) диагностирован синдром зависимости вследствие сочетанного употребления алкоголя и каннабиноидов (пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией) (F19.2).

Результаты исследования позволили установить, что пивной алкоголизм, осложненный гашишной наркоманией, — это полизависимость, особенности проявлений которой полиморфны, отражают клинику и взаимовлияние сочетающихся форм зависимости от ПАВ. Клиника представлена симптомами, отражающими измененную реактивность, патологическое влечение, абстинентный синдром и личностные изменения.

Приводим наблюдение, которое демонстрирует клинико-динамические особенности пивного алкоголизма, сформировавшегося у подростка, с факторами риска психологического, социального и биологического характера.

Наблюдение 1

Константин К., 1991 г.р., обследован в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы 18.10.2007 г. во время проведения комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. На этот момент ему исполнилось 16 лет. Он выступал в качестве подозреваемого в совершении кражи и грабежа.

Диагноз: синдром зависимости вследствие употребления алкоголя, средняя стадия (F10.2 по МКБ-10).

Анамнестические сведения

Отец страдает алкогольной зависимостью около 20 лет. Мать подростка отрицает злоупотребление алкоголем, отмечая при этом, что «если и пьет, то немного и по праздникам». Родился от второй беременности, которая протекала с угрозой прерывания из-за психотравмирующих ситуаций, связанных с конфликтами в связи со злоупотреблением алкоголем отцом.

Роды были позже срока, протекали стремительно, масса плода составила 4600 г. После выписки из родильного дома матери было рекомендовано обратиться к неврологу, так как у К. наблюдалось повышение мышечного тонуса конечностей.

В течение 1-го года жизни он состоял на учете у невролога с диагнозом «перинатальное поражение центральной нервной системы», получал лекарственную терапию, массаж. Спустя 1 год в связи с улучшением состояния К. был снят с учета. В последующем за помощью к неврологу не обращались. В раннем возрасте К. без осложнений перенес детские инфекционные заболевания.

До 3 лет воспитывался в полной семье. Отец в состоянии алкогольного опьянения в присутствии К. часто устраивал скандалы, дрался с матерью. Когда ему исполнилось 3 года, родители развелись.

Несмотря на это, отец порой приходил с просьбой дать денег на покупку алкоголя. Если получал отказ, то устраивал скандал, избивал бывшую жену и иногда сыновей. В воспитании К. и его брата отец никогда не участвовал.

До последнего времени интереса к их судьбе не проявлял. Для материального обеспечения семьи матери К. приходилось много работать, в том числе и в ночные смены. Когда матери не было дома, он находился под присмотром старшего брата. К. от сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. С 1,5 года до 6 лет посещал детский сад.

Хотя он был «шустрым, подвижным ребенком», воспитатели на его поведение не жаловались. В отношениях с матерью был послушным, со старшим братом не конфликтовал. Перед поступлением в школу освоил начальные навыки чтения, счета, занимался этим неохотно, «из под палки», быстро уставал, капризничал.

В школу пошел в 7 лет. В сентябре 1999 г. упал с турника, получил черепно-мозговую травму, сознания не терял. В течение 2 нед лечился амбулаторно у невролога. С первых дней обучения в школе с трудом усваивал нормы дисциплины, был неусидчив на уроках.

До 3-го класса учился преимущественно на «4», редко получал «3». В этот период посещал занятия в секции восточных единоборств. С 5-го класса успеваемость стала постепенно снижаться. Меньше времени тратил на подготовку к урокам, «было все равно, что получу». Преобладали оценки «3», иногда получал «4» по предметам, интерес к которым еще сохранялся (химия, физика).

По мнению матери, «сын мог бы учиться лучше, если бы старался». По ее описанию, поведение К. с 11 лет стало зависеть от его настроения. При хорошем настроении он убирал, мог приготовить обед. Когда «настроения не было», конфликтовал с матерью и братом, уходил на улицу в компанию сверстников и старших по возрасту. Чтобы самоутвердиться среди них, однажды решил пошутить — позвонил в милицию, сообщил о якобы заложенной в школе бомбе.

После этого случая был поставлен на учет в инспекции по делам несовершеннолетних. Отношения с матерью ухудшились после того, как она, заплатив штраф за «шалость» сына, стала контролировать его поведение. Протестуя чрезмерной опеке матери, К. без ее разрешения уходил из дома, много времени проводил на улице с друзьями либо в их квартирах, ожидал, когда мать ляжет спать, чтобы «не слушать нравоучений». По описанию матери, в 11—12 лет К. «был разным на улице и дома».

Среди друзей он отличался покладистым характером, быстро сходился с плохими компаниями, подчинялся им. Дома же был своевольным и своенравным, не слушался, дерзил матери, не считался с мнением старшего брата, который пытался его «воспитывать».

В этот период ухудшились взаимоотношения с учителями в школе. После одного из конфликтов мать перевела К. в другую школу. В июле 2002 г. в возрасте 11 лет К. впервые по предложению друзей выпил пива. Друзья «отмечали» какой-то праздник, «мог отказаться, но не захотел», потому что «было интересно попробовать». Тогда после приема 100—150 мл пива средней крепости (5-7,5 мл абс. алкоголя) испытал приятное чувство расслабления, повышение настроения.

Воспоминания об этом были приятными, они побуждали к повторному употреблению пива. «Ведь в компании все были веселыми, и мне хотелось быть таким как все». До августа 2003 г. (в течение 1 года), К. употреблял пиво «от случая к случаю», в связи с какими-либо событиями не чаще 1—2 раз в месяц. Прием пива был в дни рождения, праздники, чаще по предложению друзей. Иногда К. сам становился инициатором выпивок.

Придерживался норм и правил, принятых в компании, следовал им. Поэтому охотно согласился в августе 2003 г. с предложением друзей покурить коноплю. Первая ее проба не вызвала ни ожидаемого веселья, ни других приятных ощущений. Сначала было немного страшно, потом голова болела и во рту сушило. Желания покурить коноплю больше не возникало, потому что «она дорогая, а радости не дает».

Предпочтение отдавал пиву из-за его невысокой стоимости и доступности. С августа 2003 г. прием пива стал до 3-4 раз в неделю. В течение вечера выпивал до 500 мл пива (25 мл абс. алкоголя), пробовал разные марки, «покупал бутылочку на пробу». Если употреблял больше, «пытался догнать друзей», появлялась тошнота.

В опьянении испытывал привычное для себя и очень привлекательное улучшение настроения, что позволяло на время забыть о проблемах в школе, ссорах с матерью. Более 1 года К. удавалось оставаться незамеченным в опьянении для матери.

Для этого старался возвращаться после потребления пива поздно вечером, избегал разговоров с матерью, использовал жевательную резинку с интенсивным ароматом, чтобы замаскировать запах пива. Порой, когда «чувствовал себя сильно пьяным», оставался ночевать у друзей. В течение 2 лет К. перепробовал «все пиво». При его выборе ориентировался на мнение друзей или телевизионную рекламу.

Собирал пробки от бутылок той марки пива, которое пробовал, хранил эту «коллекцию» дома, пополнял ее пробками после знакомства с новыми марками пива. Примерно с начала 2005 г. остановился на двух-трех марках, после приема которых «голова не болела, и по вкусу они были мягкими». Деньги на пиво К. зарабатывал сам — пропуская уроки в школе, ходил на рынок, где помогал грузчикам.



Заранее планировал свои действия, работал с мыслями о том, как внесет деньги в общую копилку для того, чтобы «вместе со всеми выпить», а потом пойти гулять «без проблем». В марте 2005 г. К. по предложению друзей впервые попробовал 80-90 мл водки. Почувствовал неприятный вкус во рту («горькая»), сильно закружилась голова, «нахлынули неприятные воспоминания о поведении пьяного отца».

Поэтому после первой пробы водки решил «ее больше не пить». С апреля 2005 г. К. стал покупать пиво в бутылках емкостью 1 или 1,5 л. Бутылки по 0,5 л «уже нe устраивали», так как «все равно нужно будет потом добавить». После употребления более 1 л пива тошнота не возникала.

Пил по-прежнему в компаниях друзей, иногда и с взрослыми мужчинами, с которыми знакомился на рынке. В июне 2005 г. (в возрасте 14,5 года) был впервые задержан сотрудниками милиции при распитии пива в общественном месте. После рассмотрения этого факта на заседании комиссии по делам несовершеннолетних К. был вновь поставлен на учет в подразделении по профилактике правонарушений. Стал проявлять осторожность — пил пиво в подъездах, квартирах своих друзей и знакомых, собирал их у себя дома, когда не было матери.

Выступал в качестве инициатора сбора денег для покупки пива «на всех». В этот период отмечались серьезные проблемы в школе из-за систематических пропусков уроков, низкой успеваемости по всем предметам. В сентябре 2006 г. после окончания 9 классов средней школы поступил в профессиональное училище для обучения специальности «сварщик». Учиться не смог — через 3 мес был исключен за систематические пропуски занятий.

В это время К. употреблял пиво почти ежедневно в разных компаниях, подолгу гулял по улицам, в парках, сидел в подъездах. Домой возвращался поздно. При попытках матери по утрам разбудить К. он дерзил ей, конфликтовал и снова ложился спать. Просыпался «после 12 ч с мыслями о пиве». Они «заставляли вставать», шел на рынок помогать в разгрузке товара.

Деньги за работу получал ежедневно и в тот же день их тратил на покупку пива, сигарет, развлечения (посещение дискотек, компьютерных салонов). Охотно угощал пивом друзей и знакомых, становился инициатором его употребления. По настоянию матери поступил в 10-й класс вечерней школы. Из характеристики школы: «...занятия не посещает, по предметам не успевает, в связи с чем был оставлен на повторный курс обучения в 10-м классе...».

На момент обследования К. числился в списках учащихся вечерней школы, занятий не посещал. Продолжал состоять на профилактическом учете в милиции. Из представленной обзорной справки видно, что по характеру К. общительный, уверенный, с лидерскими качествами, склонен к совершению правонарушений и злоупотреблению алкоголем.

Неоднократно задерживался сотрудниками милиции при распитии пива в общественных местах, за что его мать привлекалась к административной ответственности за ненадлежащее воспитание, выплачивала штрафы. Несмотря на нарастающие у подростка проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя, мать за медицинской помощью не обращалась.

В июне 2005 г. подросток был доставлен инспектором по делам несовершеннолетних на прием в детско-подростковое отделение областного наркологического диспансера, где был выставлен диагноз «употребление алкоголя с вредными последствиями», рекомендовано профилактическое наблюдение, проведение которого подросток и его мать игнорировали, на прием к наркологу он не являлся.

С декабря 2006 г. задерживался из-за распития пива в общественных местах и пребывания в состоянии алкогольного опьянения. До момента вытрезвления К. обычно находился в отделении милиции, так как мать, опасаясь конфликтов, не хотела забирать его домой. По утверждению матери, сына в опьянении «стало легко задеть».

С февраля 2007 г. К. стал меньше работать, понял, что «не всегда деньги можно заработать самому». В группе подростков совершил ряд краж автомагнитол, мобильных телефонов. В августе 2007 г. был задержан из-за грабежа.

Правонарушения совершал в состоянии алкогольного опьянения. Их мотивом был поиск денег для покупки пива и развлечений. При расследовании уголовных дел назначена комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.

Соматическое состояние

Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Выглядит старше своего возраста. На коже кистей следы ожогов круглой формы (тушил о свою кожу зажженные сигареты «на спор»). У основания большого пальца правой кисти татуировка — буква «К» (первая буква имени — символ принадлежности к дворовой асоциальной компании). Кожа в области скул слега пастозна и гиперемирована.

На остальных участках кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 12 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, кровяное давление 110/70 мм рт. ст.

Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации безболезненный. При упоминании о пиве выявлены: учащение пульса до 90 в минуту, покраснение кожи лица, гиперсаливация.

Неврологическое состояние

Лицо симметричное, зрачки округлой формы, их величина соответствует интенсивности освещения. Реакция зрачков на свет живая. Язык располагается по средней линии. Сухожильные рефлексы симметричные, несколько оживленные. Парезов, параличей не выявлено. Мышечный тонус в норме. В позе Ромберга неустойчив. Отмечается мелкий тремор сомкнутых век, пальцев вытянутых вперед рук. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Походка не нарушена.

Психическое состояние

Правильно ориентирован в месте, времени, окружающих лицах, собственной личности. В беседу вступил охотно, в общении с врачом не соблюдал дистанции. После замечаний корригировал поведение на непродолжительное время. Адресованные ему вопросы понимал правильно.

Жалоб, касающихся состояния здоровья, не предъявил. Каких-либо отклонений от нормального развития в течение всей своей жизни вспомнить не смог («все было хорошо»). И беседе продемонстрировал ограниченность понятийного аппарата житейскими понятиями, засоренность лексикона сленговыми выражениями, в том числе и криминального характера.

Проявил склонность к навязыванию своей тактики общения — отказывался от ответов на субъективно неприятные вопросы (прекращение обучения, отношения с отцом и матерью, неоднократные привлечения к административной ответственности).

Был избирателен при предоставлении информации о своей жизни, не сообщал компрометирующие его сведения. Анамнестические данные предоставлял в хронологической последовательности. Затруднялся при датировании событий общественной жизни, проявляя узкий кругозор, недостаточную общую осведомленность.

При этом хорошо ориентировался в ценах на пиво, подробно рассказал о разных его сортах, навязывал врачу информацию «где какое лучше покупать». К. был многословен при обсуждении тем, связанных с употреблением пива, на вопросы отвечал быстро, долго не обдумывая.

Ответы при этом были подробными, содержали яркие сравнения. Вспоминал ситуации, связанные с приемом пива.

Припомнил даже то, что «во сне несколько раз ходил с друзьями в бар, пил с ними пиво». Настроение на протяжении всего обследования отличалось нестабильностью. Периоды недоброжелательности и неудовольствия после прекращения обсуждения субъективно неприятных тем сменялись спокойствием.

Особенно яркие изменения эмоций были вызваны упоминанием о пиве. К. широко улыбался, начинал говорить громче. Его высказывания сопровождала более активная жестикуляция. Предпочтение пиву объяснил следующим образом: «отец-алкоголик пил водку, а если я буду пить только пиво, то алкоголиком не стану».

Задавал вопросы врачу, «вызывая его на откровенность», пытался узнать, какое отношение к пиву у врача. Некритически оценивал как симптомы зависимости от пива, так и отклоняющееся поведение в целом. К. не смог установить связь между систематическим употреблением пива и возникшими у него проблемами (прекращение обучения, привлечение к административной ответственности, совершение уголовно наказуемых деяний после распития пива).

Сообщил, что «пиво здесь ни при чем», а все «получается случайно». Оправдывая себя, явно преуменьшал частоту приема пива и его количество («Да разве это часто?», «Я же не пью каждый день»). Искренне удивляясь, спросил у врача: «А разве полтора литра пива это много?»

Не отрицал того, что его неоднократно посещала на дому медицинская сестра наркологического диспансера, приглашала на прием. Заявил с неудовольствием: «Я все ваши бумажки (приглашения) выбрасывал». О правонарушениях, в которых подозревался, К. сообщил, что 28.08.2007 г. был «слегка выпившим» — выпил около 1 л пива в компании. Потом пошел с другом гулять по улице, где «увидели парня с дорогими часами. Подошли к нему, я сказал: «Подари часы».

Он отдавать не захотел, я пригрозил избить, и он сам отдал часы и телефон. В начале сентября 2007 г. «был слегка выпившим (выпил 0,5 л пива). Гулял вместе с другом Антоном. Антон предложил залезть в автомобиль». К. согласился. Вскрыл боковую дверь автомобиля, забрал автомагнитолу, «чтобы сдать ее». Часы и автомагнитолу продал. Полученные деньги потратил на угощение для друзей — покупал им пиво, орешки, сухарики.

Заключение по результатам экспериментально-психологического обследования

В структуре личности выявлены асоциальная направленность, акцентуация черт по неустойчивому типу (стремление к развлечениям, получению удовольствий, трудности адаптации к условиям дисциплины и жесткой регламентации поведения, достижения общественно значимых целей, неустойчивость нравственных установок), экстраверсия, эмоциональная нестабильность, актуальность потребностей в самоутверждении и самостоятельности, проявление вербальной и физической агрессии, связанной с ограничениями, стесняющими свободу выбора видов деятельности, с критическими замечаниями.

Катамнез

Был осужден к 150 ч обязательных работ, наказание не отбыл. Продолжал злоупотреблять алкоголем, в течение 2008 г. неоднократно задерживался милицией в состоянии опьянения. Вечернюю школу не посещал, был дважды оставлен на повторное обучение в 11-м классе.

В октябре 2008 г. совершил в группе грабеж, участвовал в жестоком избиении потерпевших. На время расследования уголовного дела был помещен в следственный изолятор, в последующем отбывал наказание в местах лишения свободы.

Обсуждение

В приведенном наблюдении представлено описание формирования пивной зависимости у подростка. Заболевание развивалось на фоне многообразных биологических, социальных и психологических факторов. Среди биологических факторов важную роль сыграли наследственная отягощенность алкоголизмом отца, органическое поражение головного мозга, как следствие тяжело протекавшей беременности и стремительных родов, последствия перенесенной в возрасте 7 лет черепно-мозговой травмы.

Очевидно, что нарушения центральной нервной системы не были полностью компенсированы на фоне лечения, что проявилось в гиперактивном поведении в дошкольном и младшем школьном возрасте. Познавательная мотивация у ребенка изначально была невысокой вследствие трудностей усвоения норм дисциплины, неусидчивости на уроках.

Развитие личности К. проходило в неблагоприятных социальных условиях, связанных с конфликтами родителей, алкоголизмом отца, гипопротекцией со стороны матери. Семейное неблагополучие, воспитание в условиях фактической безнадзорности, отсутствие устойчивого положения в школьном коллективе способствовали раннему проявлению девиантного поведения. Это отражалось в совершении делинквентных поступков, формировании реакций эмансипации, группирования со сверстниками.

Из-за отсутствия у К. устойчивых увлечений основой для группирования стало совместное проведение времени, не имеющее информативного характера (прогулки по улицам). Для него была актуальной потребность в самоутверждении, для реализации которой использовались не только поступки, способные удивить окружающих (звонок в милицию), но и приобщение к употреблению пива.

Преморбидные особенности личности в виде акцентуации черт неустойчивого типа, любопытства, неизбирательности в контактах также сыграли определенную роль в развитии аддиктивного поведения. Приведенные индивидуальные особенности К., наряду с отсутствием должного контроля над его поведением, способствовали прогрессированию аддиктивного поведения и быстрому формированию алкогольной зависимости.

В процессе эпизодического (продолжительность 1 год), а затем систематического (с августа 2003-го по апрель 2005 г.) употребления пива происходило постепенное развитие синдромов измененной реактивности, патологического влечения к алкоголю, изменений личности. Синдром измененной реактивности проявлялся ростом толерантности к алкоголю, исчезновением защитных реакций. В течение 2 лет 9 мес опьяняющая доза пива увеличилась с 100—150 мл до 1 л, пропала тошнота при приеме большого количества пива.

В этот же временной период у К. складывалось избирательное отношение к пиву разных сортов, основанное на оценке его вкуса, эффектов опьянения и тяжести постинтоксикационного состояния («мягко пьется», «голова не болит»), которое позволило отдать предпочтение сорту пива средней крепости.

Период избирательного отношения к пиву разных сортов напоминает таковой, описанный в специальной литературе как предпочтительный выбор ПАВ (Пятницкая И.Н., 1994) или полисубстантное аддиктивное поведение (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991). Не избежал предпочтительного выбора ПАВ и К. Он пробовал водку, но из-за неприятных вкусовых ощущений, меньшей доступности и негативных воспоминаний об отце — «любителе водки» в последующем избегал ее приема.

Первое употребление конопли не дало ожидаемого эффекта, к тому же побочные проявления опьянения обусловили состояние дискомфорта. Позже синдром измененной реактивности усложнился за счет присоединения измененных форм алкогольного опьянения. С декабря 2006 г. произошла трансформация типичного эйфорического опьянения в дисфорическое, когда нетрезвого К. было «лучше не трогать».

В качестве важного слагаемого алкогольной зависимости выступал синдром патологического влечения к алкоголю, включающий аффективные, идеаторные, поведенческие, соматовегетативные компоненты. Аффективные компоненты характеризовались оживлением эмоций, повышением голоса, усилением жестикуляции при упоминании о пиве.

Идеаторные компоненты проявлялись мыслями предвкушения приема пива, которые возникали у К. по утрам, стремлением поддерживать разговор на темы, связанные с пивом, спорами с врачом для отстаивания «своего права пить пиво», снами с тематикой посещения баров, летних площадок, где «можно собраться, купить и выпить пива». При обсуждении тем, касающихся потребления пива, отчетливо проявлялось ускорение темпа мышления.

Соматовегетативные компоненты были представлены тахикардией, покраснением кожи лица, гиперсаливацией. Появление этих симптомов тесно связано с затрагиванием в беседе с К. тем, относящихся к приему пива. Поведенческие компоненты синдрома патологического влечения к алкоголю выражались отказом от получения среднего специального образования из-за «необходимости» работать грузчиком для того, чтобы зарабатывать деньги на покупку пива.

В качестве поведенческого компонента следует рассматривать реакции группирования, основой для которых служило совместное употребление пива. Поведенческая составляющая синдрома патологического влечения к алкоголю тесно связана с изменениями личности, развивавшимися на фоне зависимости от пива.

Это, в частности, проявляется в анозогнозии, уклонении К. от специализированной медицинской помощи в детско-подростковом отделении наркологического диспансера. У К. сформировалась асоциальная направленность личности, проявлявшаяся в устойчивом игнорировании норм морали и закона, совершении административных правонарушений и уголовно наказуемых деяний имущественного характера.

Установлена отчетливая связь между мотивацией преступного поведения и необходимостью поиска денег для реализации патологического влечения к приему пива. Личностные изменения способствовали трансформации реакций группирования, которые стали осуществляться на основе не только употребления пива, но и совместного совершения противоправных деяний.

Ярко проявлялась утрата прежней осторожности: К. перестал скрывать факты зависимого поведения, распивал спиртное на улицах, пребывал в общественных местах в состоянии алкогольного опьянения, без стеснения приходил домой пьяным.

Наличие личностных изменений подтверждено в ходе экспериментально-психологического обследования. По его результатам у К. выявлена асоциальная направленность, акцентуация черт по неустойчивому типу, экстраверсия, эмоциональная нестабильность, актуальность потребностей в самоутверждении, самостоятельности. Отчетливо проявлялось снижение критичности по отношению к зависимости от алкоголя («пивная анозогнозия»).

Данные катамнеза свидетельствовали о дальнейшем прогрессировании личностных изменений в виде формирования устойчивых стереотипов криминального поведения. Следует особо отметить, что проявлению аддиктивного поведения и формированию алкогольной зависимости способствовало отсутствие должного контроля над поведением К. со стороны его матери и игнорирование возможностей получения специализированной медицинской помощи.

Приводим наблюдение, которое иллюстрирует развитие гашишной наркомании у подростка с ранними отклонениями личностного развития.

Погосов А.В., Аносова Е.В.