Медико-социальная экспертиза при хроническом алкоголизме. Реабилитационный потенциал

Реабилитационный потенциал

Реабилитационный потенциал лежит в основе реабилитационной программы, которая составляется специалистами бюро МСЭ.

Реабилитация инвалидов включает медицинскую, профессиональную, социальную, психологическую реабилитацию.

Таким образом, медико-социальная экспертиза на базе комплексной оценки основных ее составляющих позволяет вынести заключение о социальных последствиях нарушений здоровья, а также о возможностях и способах их преодоления.

Представленные общие принципы, методология и методы медико-социальной экспертизы применимы при любой инвалидизирующей сомато-неврологической и психической патологии, в том числе - при хроническом алкоголизме.

Алкоголизм рассматривается с позиций биологического и социального здоровья человека как хроническое заболевание, наносящее личности соматический, психологический и социальный ущерб. При развитии тяжёлых форм хронического алкоголизма у больных нередко наступает социальная дезадаптация, утрата трудоспособности и как следствие - инвалидность.

При относительно небольшой численности инвалидов вследствие алкоголизма с психическими нарушениями, которая составляет 2-3% в структуре контингента психически больных инвалидов, им должно уделяться пристальное внимание в связи с клинико-патогенетическими особенностями данного заболевания.

Экспертная тактика в отношении больных хроническим алкоголизмом имеет ряд особенностей. Необходимо учитывать, что при этом заболевании функциональные и адаптационные возможности больных длительный период как бы блокированы в силу хронической интоксикации.

При прекращении алкоголизации у большинства из них обнаруживаются значительные компенсаторные возможности - сохранившиеся трудовые навыки, профессиональный опыт могут быть использованы при возвращении к трудовой деятельности.

На медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) направляются больные алкоголизмом только в тех случаях, когда при длительном лечении и наблюдении в стационарных условиях у них выявляются выраженные необратимые органические нарушения психики или тяжёлая патология со стороны внутренних органов. Наблюдение в процессе стационарного лечения позволяет уточнить имеющиеся у больных функциональные ресурсы.

Больные, направляемые на МСЭК, должны быть комплексно обследованы врачами разных специальностей. Особое внимание уделяется сбору объективной информации, касающейся поведения больных в быту, на производстве, а также изучению медицинских сведений из лечебных учреждений, что важно для уточнения динамики состояния. Важное значение при данной патологии имеет оценка врачом-экспертом личности больного и степени его социальной дезадаптации.

Если ограничения жизнедеятельности при хроническом алкоголизме обусловлены в большей мере нарушениями не психических функций, а функций других органов (травмы, заболевания внутренних органов туберкулез, неврологические расстройства и др.), такие больные освидетельствуются в бюро МСЭ соответствующего специализированного общего профиля.

Больные, у которых ведущими в клинической картине являются органические изменения психики, освидетельствуются в бюро МСЭ психиатрического профиля.

Психические нарушения при хроническом алкоголизме у лиц, направляемых на медико-социальную экспертизу, многообразны и проявляются в эмоциональных расстройствах, истощаемости, нарушениях психомоторного темпа и мнестико-интеллектуальных функций, изменениях личности.

Грубо страдает поведение, снижается критика, «жизнь подчинена стихийному потоку». Утрачивается способность к целенаправленной активности, резко падает продуктивность в любых сферах деятельности, суживается круг интересов, снижается запас знаний, изменяется круг потребностей.

Страдает как умственная, так и физическая работоспособность человека. Дефект работоспособности больных обусловливают, в частности, нарушения внимания (сужение его объёма, затруднения переключения, совмещения, падение активности и устойчивости), замедление психомоторного темпа, утрата способности к точным и быстрым реакциям, нарушения памяти (затруднение воспроизведения старого, запоминания нового), снижение уровня мыслительной деятельности. Резко снижается способность к инициативе, творчеству и т.п.



Страдают как профессиональные навыки, так и возможность адаптации к производственным условиям. Последняя, по большей части, нарушается в силу неправильного поведения больных. У лиц физического труда, квалификация которых не требует тонких моторных функций и быстрого темпа, особого напряжения внимания, профессиональные навыки сохраняются дольше, но у них грубее выражены нарушения социально-психологической адаптации.

Лица интеллектуального труда сохраняют специальность даже при наличии дефекта работоспособности, пытаясь приспособиться к требованиям и условиям работы, регулируя нагрузку, распределяя ее с учётом своего состояния.

Состояние больных утяжеляется в связи с перенесенными алкогольными психозами. Лица, перенесшие алкогольные психозы или алкогольную эпилепсию, могут направляться на МСЭК только после проведенного комплексного противоалкогольного лечения (с учётом профессии и реально выполняемой работы).

В немалой степени утяжелению и декомпенсации состояния способствует прогрессирование таких соматических заболеваний, как хронические гепатиты, панкреатиты, гастриты, бронхиты, пневмосклероз, эмфизема и туберкулез лёгких, алкогольная миокардиопатия, авитаминозы, диабет.

Степень выраженности многообразных клинических проявлений и ограничений жизнедеятельности определяется стадией заболевания.

Первая стадия хронического алкоголизма

При первой стадии хронического алкоголизма психические и соматические нарушения, обусловленные алкогольной интоксикацией, носят функциональный характер. Больные становятся менее выносливы к напряжению, утрачивают способность к волевым усилиям.

Изменяется отношение к окружающим, выявляются признаки морально-этического огрубения и снижения социальных ресурсов личности. Происходящие изменения более ощутимы в семейных отношениях, чем в производственных. Больные в состоянии компенсировать имеющиеся нарушения.

Дефекта работоспособности еще не возникает, трудовые навыки не утрачиваются, трудоспособность остается сохранной. Однако социально-трудовая адаптация может уже оказываться сниженной.

Вторая стадия хронического алкоголизма

Вторая стадия болезни отличается началом формирования более выраженных изменений психики и изменений личности. Сомато-неврологические нарушения представлены, в основном, в рамках начальной стадии различных заболеваний внутренних органов, вегетативной, периферической нервной системы и нерезко ограничивают функциональные возможности больных.

На этой стадии заболевания выражены аффективные расстройства, колебания настроения, раздражительность, достигающая степени эксплозивности, вздорность, склонность к истерическим реакциям. Часты дисфории. Нарастает апатия, эмоциональная тупость.

Выражены изменения личности - лживость, утрата прежних интересов, привязанностей, чувства долга. Появляется истощаемость, невыносливость к напряжению, наблюдается ослабление памяти и внимания.

Больные перестают отвечать требованиям общественно-производственных отношений, снижаются продуктивность и качество работы, профессиональный уровень, прекращается профессиональный рост, нередко утрачивается профессиональная пригодность, рвутся социальные связи, в коллективе, распадается семья.

Если направленность на труд сохраняется, больные продолжают работу, меняя её места, снижаясь в должности, переходя на работу более низкой квалификации.

На этой стадии профессиональные знания и опыт как таковые, несмотря на имеющиеся нарушения психики, ещё не утрачиваются, однако не могут быть использованы из-за грубых нарушений личности и поведения. Именно последнее обусловливает снижение профессиональной пригодности и социальную деградацию этих лиц. Они перестают быть компенсированными в профессиональном плане, оказывается все более выраженной социальная дезадаптация.

После полного прекращения алкоголизации трудоспособность и другие виды жизнедеятельности восстанавливаются, в связи с чем на этой стадии заболевания больные не подлежат направлению на медико-соцнальную экспертизу.

Необходимые рекомендации, касающиеся противопоказанных видов труда, профессиональной пригодности, трудовых возможностей, выносятся клинико-экспертными комиссиями (КЭК) лечебных учреждений. Вовлечение больных в трудовую деятельность является обязательным. При решении вопросов трудоспособности и трудоустройства этого контингента бюро МСЭ могут оказывать консультативную помощь.

Третья стадия хронического алкоголизма

Третья стадия хронического алкоголизма определяется многими авторами как «конечная стадия болезни», при которой отмечается глубокая степень социально-трудовой дезадаптации. На этой стадии возникают не только функциональные, но и органические изменения со стороны внутренних органов и нервной системы.

Психические нарушения носят полиморфный характер, патоморфологические и клинические нарушения соответствуют токсической энцефалопатии, ведущим в клинической картине болезни является психоорганический синдром. Изменения личности достигают выраженной степени.

Полностью утрачиваются привязанности, прежние интересы, распадаются семейные и социальные связи, наблюдаются резкое морально-нравственное огрубение, патологическая лживость, обнажаются инстинкты. Больные неспособны контролировать свое поведение, нередко паразитируют, живут на средства своих престарелых родителей или сожителей, всё чаще вступают в конфликт с законом.

В силу имеющихся изменений личности и особенностей поведения они могутудерживаться лишь на неквалифицированных, подсобных работах, где предъявляются минимальные требования к качеству и режиму труда. Их поступки, как правило, несовместимы с требованиями общественно-производственных отношений (прогулы, опоздания, алкоголизация в рабочее время), они не только ненадёжны в работе, но и невыносливы к любым нагрузкам - резко падает «энергетический потенциал» личности.

При превалировании в клинической картине выраженных органических изменений психики, мнестико-интеллектуального снижения больные оказываются непригодны к профессиональному труду, они беспомощны, могут существовать лишь при наличии членов семьи, одинокие нуждаются в помещении в психоневрологический интернат.

Способность к самообслуживанию сохраняется. В условиях лечебно-трудовых мастерских доступны легкие виды ручного труда.

Больные с третьей стадией хронического алкоголизма, когда ведущими в клинической картине являются органические изменения психики, должны освидетельствоваться в специализированном психиатрическом бюро МСЭ. Если преобладает сомато-неврологическая патология, больные освидетельствуются в бюро МСЭ общего или соответствующего специализированного профиля.

Группы инвалидности

Третья группа инвалидности при хроническом алкоголизме устанавливается при третьей стадии заболевания, если, несмотря на выраженные органические изменения психики, сохраняется возможность привлечения больных к несложным видам подсобного физического или ручного труда низкой квалификации.

Вторая группа инвалидности устанавливается, когда в связи с мнестико-интеллектуалъными и другими психическими нарушениями органического характера больные непригодны к любым видам профессиональной деятельности.

Первая группа инвалидности устанавливается при слабоумии, Корсаковском психозе и других состояниях, когда больные утрачивают способность к ориентации, контролю за своим поведением, самообслуживанию и нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре.

Анализ психических нарушений при хроническом алкоголизме, приведших к инвалидности, показывает, что алкоголизм как единственный этиологический фактор выявляется в примерно 20% случаев. В остальных случаях органическое заболевание головного мозга имеет сложный генез - это сочетание хронического алкоголизма с черепно-мозговыми травмами, церебрально-сосудистой патологией и т.п.

Среди всех поражений ЦНС органического характера, ставших причиной инвалидности, на долю их сочетания с алкоголизмом приходится до 50% случаев.

Очень важно, чтобы в отношении лиц, признанных инвалидами, были приняты меры реабилитационного характера с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, клинических и микросоциальных факторов.

Практика показывает, что даже при тяжёлых формах хронического алкоголизма не утрачивается значение активного реабилитационного воздействия и вовлечения в трудовую деятельность. Это позволяет больным в какой-то степени восстанавливать и даже приобретать новые профессиональные навыки, что в периоды ремиссий (включая третью стадию заболевания) даёт возможность достичь относительно удовлетворительного уровня социально-трудовой адаптации.

Г.П. Киндрас