Технология реабилитации больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника, по данным разных авторов, составляют от 40 до 80% от числа всех заболеваний периферической нервной системы и являются причиной 70% случаев с временной нетрудоспособностью.

Установлено, что первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза составляет около 12% по отношению ко всем неврологическим больным. Велика медико-социальная значимость остеохондроза еще и потому, что наряду со значительными экономическими потерями, которое несет государство от выплат пособий по листкам нетрудоспособности, имеют место и значительные выплаты по инвалидности.

Так, по нашим данным, вследствие неврологических проявлений остеохондроза только шейного отдела позвоночника ежегодно в Республике Беларусь становятся инвалидами около 100 человек, а с учетом переосвидетельствования - около 300 человек.

Столь значительные экономические потери имеют место во многих странах мира. Поэтому реабилитация больных и инвалидов с неврологическим проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника явились одной из задач нашего исследования.

Предлагаемая нами технология включает в себя следующие стадии:
• экспертно-реабилитационная диагностика;
• определение реабилитационного потенциала;
• определение клинико-реабилитационной группы;
• составление и выполнение программы реабилитации включающей мероприятия медицинском, медико-профессиональной, профессиональной и социальной реабилитации;
• проведение медико-социальной экспертизы;
• оценка эффективности проводимой реабилитации (рис.8.1).

Экспертно-реабилитационная диагностика

Под нашим наблюдением находилось 224 пациента с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Первая стадия технологического процесса экспертно-реабилитационная диагностика осуществляется в несколько этапов.

Первый этап - клинико-функциональная диагностика - подразумевает в первую очередь установление развернутого клинико-функционального диагноза и характера течения заболевания.

Второй этап - этап диагностики медико-биологических последствий - включает оценку последствий заболевания с точки зрения современной концепции последствий болезни в соответствии с международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

То есть, мы рассматривали последствия болезни на трех уровнях: органном, который отражает морфо-функциональные нарушения, организменном - наличие ограничений жизнедеятельности всего организма (в виде снижения способности к передвижению, общению, участию в трудовой деятельности и др.) и социальном (в виде снижения способности из-за ограничений физической независимости, ограничений мобильности, способности к профессиональной деятельности, экономической самостоятельности, ограничения способности интеграции в общество и др.)

Для унификации оценки выраженности нарушенных функций и критериев жизнедеятельности нами использован подход с применением функциональных классов (ФК). которые отражают состояние функции или другого функционального параметра и ранжируется по 5-бальной шкале, принимают за 100 %.

ФК-0 - характеризует нормальное состояние параметра, ФК-1 легкое его нарушение (до 25 %), ФК-2 - умеренное (от 26 % до 50 %), ФК-3 - значительное (от 51 % до 75 %), ФК-4 - резко выраженное и полное нарушение, данного параметра (от 76 % до 100 %).

У обследованных больных нами анализировались способность к передвижению, самообслуживанию и участию в трудовой деятельности.

Способность к передвижению мы оценивали следующим образом:
ФК0 - передвижение без ограничений.

ФК1 - легкое ограничение передвижения - сохранение возможности передвижения на большие (не ограниченные) расстояния при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, без необходимости использования вспомогательных средств.

ФК2 - умеренное ограничение передвижения (пониженная мобильность) - ограничение расстояния передвижения районом проживания (до 1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки.
необходимость использования простых вспомогательных средств.

ФКЗ значительное ограничение передвижения -передвижение только в пределах ближайшего соседства (до 0,5 км), резкое изменение походки, ритма и темпа ходьбы, необходимость использования более сложных вспомогательных средств передвижения (костыли, ходунки) или кресла-коляски.

Общественным транспортом без содействия посторонних лиц пользоваться невозможно, использование личного транспорта затруднено и не всегда возможно.

ФК4 - полная утрата передвижения и резкое ограничение передвижения - ограничение мобильности пределами жилья, кресла или постели- ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями.

Способность к самообслуживанию характеризовалась следующими параметрами:
ФК0 - полная независимость от посторонних лиц.

ФК1 — легкая физическая зависимость - нуждаемость в эпизодической помощи.

ФК2 — умеренная физическая независимость -нуждаемость в редкой, с частотой один раз в неделю, регулярной помощи в удовлетворении одной или нескольких регулируемых потребностей. Например, помощь при мытье в ванной, уборка помещения и стирка, заготовка пищевых продуктов длительного хранения и т.д.

ФК3 - значительная физическая зависимость -необходимость помощи в удовлетворении многих регулируемых потребностей со значительной частотой (3-4 раза в неделю, иногда ежедневно приготовление пищи, текущая стирка белья, уборка помещения, поддержание тепла в жилище и т.д.). Возможна частичная компенсация физической зависимости с помощью технических средств.

ФК4 - резко выраженная зависимость возникает при необходимости постоянной помощи других лиц для удовлетворения множества нерегулируемых потребностей через короткие интервалы (3-4 раза в сутки и чаще), в т.ч. критические интервалы: постоянная помощь в приеме пищи, в передвижении в пределах жилья, в выполнении мероприятий личной гигиены (умывание и др.), одевании, приеме пищи, осуществлении физиологических отправлений.

Что касается оценки способности к трудовой деятельности, то четкий параллелизм между степенью выраженности дезадаптирующего синдрома и степенью синдрома и степенью снижения способности к трудовой деятельности отсутствует, варьирование параметров может осуществляться в пределах одного-двух функциональных классов, что зависит от особенностей профессии, специальности, квалификации, особенностей производства, степени утраты профессионально значимых функций и качеств, возможности переобучения и (или) рационального трудоустройства и т.д.

Легкое снижение способности к трудовой деятельности (соответствующее ФК1) наблюдается при незначительном снижении профессионально значимых функций и качеств, когда больные могут продолжать труд в обычных производственных условиях с небольшими изменениями в условиях труда в зависимости oт особенностей производства (освобождение от ночных смен, командировок, дополнительные перерывы в работе без ограничения объема работ).

Умеренное снижение способности к трудовой деятельности (соответствующей ФК2) наблюдается при умеренном снижении профессионально значимых функций и качеств. Отмечается необходимость значительного изменения профессионально труда, выполняемого в обычных производственных условиях (проявляющееся в необходимости снижения квалификации, ограничении объема профессиональной деятельности).

Значительное снижение способности к трудовой деятельности (соответствующей ФКЗ) наблюдается при значительном снижении профессионально значимых функций и качеств, когда больные могут выполнять труд Только в специально созданных условиях.

ФК-4 соответствует полной утрате способности к выполнению любой трудовой деятельности.

Преимуществом ФК является универсальность этого понятия, возможность цифрового выражения и краткость, что более удобна чем словесное ранжирование степени нарушенных функций.

С учетом вышеизложенного, нами установлена частота и степень выраженности ограничений Жизнедеятельности в исследуемой группе больных в зависимости от клинических проявлений шейного остеохондроза (табл. 8.1).

Ограничения жизнедеятельности	Степень выраженности по ФК (n, %) Видео: Биофармакопунктура для лечения и восстановления при остеохондрозе, рассеянном склерозе и др
	ФК-1	ФК-2	ФК-3	ФК-4 Видео: Применение биокорректоров Кольцова	Всего
Способность к самообслуживанию	122 (54,5%)	45 (20,1%)	33 (14.7%)	;	200 (89,3%)
Способность к передвижению Видео: Анимационный ролик по удалению грыжи шеи CESSYS	41 (18.3%)	68 (30,4%)	;	;	109 (48,7%)
Способность к труду	42 (18,8%)	121 (54,0%)	61 (27,2%)	;	224 (100%)

Установлено, что ограничения способности к трудовой деятельности в той или иной степени имели место у всех 224 больных, вследствие чего они и находились в стационаре (при этом ограничение способности к труду как неврологические проявлении ОШОП учитывались и у неработающих пенсионеров).

ФК 1 ограничения участия в трудовой деятельности установлен в 42 (18,8%) случаях, ФК-2 в 121 (54,0%), ФК-3 в 61 (27,2%) случаях. Ограничение способности к передвижению, соответствующее ФК-1 установлено в 41 (18,3%) случаях, соответствующее ФК-2 в 68 (30,4%).

Всего ограничение способности к передвижению имело место в 109 (48,7%) случаях. Способность к самообслуживанию была ограничена в 200 (89,3%) случаях, Из них ФК-1 установлен в 122 (54,5%), ФК-2 в 45 (20,1%), ФК-3 в 33 (14,7%) случаях.

Ограничений жизнедеятельности, соответствующих ФК-4 в исследуемой группе установлено не было. Кроме того, следует учитывать, что у одного больного могло быть несколько ограничений жизнедеятельности различной степени выраженности. Поэтому, итоговая сумма по ФК не можем равняться числу обследованных больных (224 чел.) и, следовательно, не может равняться 100%.

Третий этап - психологическая экспертно-реабилитационная диагностика, которая состоит из оценки трех компонентов психической деятельности человека: состояния высших психических функций и динамики умственной деятельности, эмоционально волевой сферы, особенностей личности, что позволяет выявить дефект познавательной деятельности у больного, реакцию его на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией, изменение структуры мотивов, интересов, потребностей, самовосприятие и самооценку индивида и новой социальной роли.

Важность психологического обследования в процессе реабилитации определяется существенным влиянием особенностей психической деятельности человека и его личностных характеристик на степень возникающих при заболевании нарушений жизнедеятельности и на эффективность реабилитационной помощи.

К основным препятствующим выздоровлению и полноте адаптации больного психологическим факторам относятся:
• тревога, депрессия;
• отсутствие установки на излечение, на возвращение к труду;
• общее снижение познавательных способностей;
• малая информированность в отношении природы заболевания и возможностей лечения;
• неадекватная «внутренняя картина болезни»;
• неадекватные убеждения, касающиеся [собственной роли и роли реабилитологов в процессе выздоровления и адаптации пациента;
• низкая самооценка;
• пассивность на поведенческом уровне в плане пыполнения рекомендаций врачей.

Задачами психодиагностики в медицинской реабилитации являются:
1. Определение личностно-типологических особенностей больного.
2. Установление типа отношения пациента к своему заболеванию и особенностей внутренней картины болезни.
3. Оценка выраженности психоэмоционального напряжения больного
4. Изучение эффективности медико-психологической реабилитации.
5. Определение оптимальных для личности больного или инвалида областей трудовой деятельности.

Первые три задачи должны решаться при поступлении больного на восстановительное лечение в целях определения необходимости и характера психотерапевтической помощи, последние две задачи становятся наиболее актуальными на завершающем этапе медицинской реабилитации.

Учитывая важность психологической экспертно-реабилитационной диагностики в общем реабилитационном процессе, всем больным, вошедшим в последующую группу, проводилась психодиагностика и, в необходимых случаях, назначалась консультацияи специалиста для проведения психокоррекционных мероприятий.

Четвертый этап социальная экспертно-реабилитационная диагностика, которая включает всестороннее социальное обследование, определение социальных критериев для оценки наличия и степени выраженности ограничения жизнедеятельности, и последующей оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Учитываются условия жизни, уровень социальной защищенности индивида, обеспеченность жильем, средствами передвижения, уровень доходов, возможности обеспечения ухода за больным, обязанности больного в семье, характеристика самой семьи.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек