Определение клинико-реабилитационных групп больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза

Как правило, диагностика неврологического синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника основывается на типичном синдромологическом комплексе, динамике процесса, а также данных дополнительных исследований: рентгенографии позвоночника в переднезадней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, миелографии с позитивными контрастными веществами, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, электронейромиографии, реоэцефалографии и др.

Нас же, в первую очередь, интересовала возможность группировки больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза с точки зрения интегративного показателя состояния организма человека в целом, отражающего в основном состояние нервной системы и других систем и органов, обеспечивающих выполнение определенных биосоциальных функций - адекватного восприятия окружающего и собственного организма, самостоятельного передвижения, самообслуживания (способность к выполнению гигиенических мероприятий, а также работ по дому и для обеспечения питанием при отсутствии семьи), взаимообслуживания (способность к выполнению бытовых операций по обслуживанию семьи, содержанию в порядке коллективных мест пользования в квартире), общения с окружающими- адекватность поведения- способности к контролю физиологических функций к труду, к обучению.

Другими словами мы попытались объединить всех больных с неврологическими проявлениями остеохонроза шейного отдела позвоночника в так называемые клинико-реабилитационные группы в зависимости от имеющихся ограничений жизнедеятельности.

Клинические симптомы неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника были нами сгруппированы в следующие пять клинико-реабилитационных групп (КРГ):

КРГ-1 - Боль и (или) другие субъективные ощущения имеют легкую выраженность, возникают в шее (иногда в руке) лишь при статико-динамических нагрузках и исчезают в покое- объективно могут определяться болевые точки (болезненность легкой степени).

Тонус мышц нормальный, мышечная сила в норме или остается несколько повышенная утомляемость после длительной работы или ходьбы. Объем движений полный. Нарушений чувствительности нет или имела место легкая гипестезия. Самообслуживание не нарушено, движения совершаются свободно в полном объеме, необходимом для профессиональной деятельности.

Нет ограничений жизнедеятельности.

Больных, статус которых соответствовал бы КРГ-1 в исследуемой группе, не было.

КРГ-2 - Единичный приступ шейного прострела, который характеризуется ограничением подвижности шеи - защитным или порочным изменением позы, что в любом случае ограничивает свободу движения этой части тела Ноющая головная боль, преимущественно в шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, но незначительная. Боль также возникает и в руке (обычно на стороне поражения). Может быть легкое покалывание и онемение в руке, часто по ульнарному краю.

При синдроме малой грудной мышцы незначительная болезненность в области данной мышцы, парестезии в области передней степени грудной клетки, незначительная слабость в руке.

При обычных нагрузках свыше 1-2 часов развивается быстро нарастающая утомляемость при этом снижается работоспособность как в быту, так и на производстве (появляется потребность в микропаузах, снижается производительность труда, больной старается избежать работ, требующих физических усилий)- трудоспособность у работников нефизического и легкого физического труда сохранена- у лиц выполняющих тяжелый и средней тяжести физический труд, ограничена.

Ограничения жизнедеятельности: участие в трудовой деятельности - ФК1.

Клинический статус 45 (20,1%) больных среди лиц, прошедших стационарный курс медицинской реабилитации соответствовал КРГ-2. То есть эти больные не могли вернуться к выполнению трудовых обязанностей в полном объеме без проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

КРГ-3 - Простреливающая, распирающая боль, ощущение кола в шее, возникает в глубине шеи, усиливается по утрам после сна, отмечаются умеренные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения. Может быть ноющая головная боль в шейно-затылочной области, связанная с длительной статической нагрузкой на мышцы шеи. Длительно сохраняется вынужденное положение шеи.

Умеренная боль в руке, сопровождающаяся слабостью в ней. Имеет место умеренная гипотрофия мышц тенара. Умеренное вегетативное нарушение в руке, умеренное ограничение движений в плечевом суставе, сочетающееся с атрофией мышц плеча. Имеет место быстрое возникновение нерезких спровоцированных болей в шее, руке при физической нагрузке. Предметы массой свыше 3-5 кг не удерживает.

Имеет место нарушение движений, незначительно затрудняющее самообслуживание. Трудоспособность нарушается (хотя работники умственного труда вопреки имеющимся признакам нетрудоспособности могут продолжать работу).

Ограничения жизнедеятельности: участие в трудовой деятельности - ФК2 (у работников умственного труда, возможно ФК1)- самообслуживание - ФК1.

Из 224 больных прошедших стационарный курс медицинской реабилитации 122 (54,5%) человек были отнесены к КРГ-3. В эту КРГ вошли больные, которые по своему клинико-функциональному состоянию на момент осмотра являлись инвалидами III группы, или имели реальную угрозу выхода на III группу инвалидности вследствие стойкого ограничения участия в трудовой деятельности (у лиц физического труда) или нуждались в ограничениях по ВКК (лица умственного труда).

КРГ-4 - Выраженная, простреливающая распирающая боль в шее, усиливающаяся при попытке повернуться в постели, при кашле, чихании, выраженные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения.

Постоянная головная боль в затылочной области, усиливающаяся при статической нагрузке на мышцы шеи Вынужденное положение головы. Спровоцированные боли легко возникают при движениях, нередко сопровождаются парестезиями и медленно успокаиваются.

Имеет место головокружение с тошнотой, рвотой, грубая гипертензия без фиксированной позы или грубая гипотония с признаками легкой гипотрофии. Выраженные боли в руке, слабость в ней, атрофия мышц тенара, значительное снижение мышечной силы, больной свободно сгибает и поднимает конечность, но не может удержать предметы больной рукой или опираться на больную руку при ходьбе.

Трудоспособность утрачена для любых видов физических работ, может выполнять отдельные виды умственных paбот на дому.

Ограничения жизнедеятельности: самообслуживание - ФК2, ФКЗ- передвижение - ФК2, участие в трудовой деятельности - ФКЗ.

У 57 (25,4%) больных была диагностирована клиническая картина заболевания соответствующая ФК-4. Такие больные либо являлись инвалидами, либо имели явную угрозу выхода не только на III, но и на II группу инвалидности.
КРГ-5 - Выраженные спонтанные боли, усиливающиеся при малейших статодинамических нагрузках, часто со жгучим оттенком и перестезиями. Боли нe стихают без лекарственной помощи. Грубая гипертония с фиксированной позой или грубая гипотония (атония) с выраженной гипотрофией, функция опоры отсутствует.

Резкое снижение мышечной силы: больной в постели с трудом сгибает руку или приподнимается, т.е. имеет место резкое ограничение активных движений в шее, верхней конечности и в силу этого значительное ограничение передвижения в целом. Вынужденное положение в постели, больной нуждается в постороннем уходе.

Ограничения жизнедеятельности: самообслуживание - ФК4- передвижение ФКЗ- участие в трудовой деятельности - ФК4.

Всех обследованных больных мы распределили по клинико-реабилитационным группам в зависимости от описанной выше клинической картины. В исследуемой группе не было больных, которых по клинической карте можно было бы отнести к КРГ-1 и КРГ-5.

Распределение всех 224 больных, прошедших курс стационарной медицинской реабилитации по клинико-реабилитационным группам представлен в таблице 8.3.

Клинико-реабилитационная группа	Число больных (n, %)
	мужчин	женщин	Всего
КРГ-2 Видео: Спастическая кривошея. Лечение дистонии. Сесиль +	19 (8,5%)	26(11,6%)	45 (20,1%)
КРГ-3	80 (35,7%)	42 (18,8%)	122(54,5%)
КРГ-4	31 (13,8%)	26(11,6%)	57 (25,4%)
Итого:	130 (58,0%)	94 (42,0%)	224 (100%)

Таким образом, ограничения жизнедеятельности при неврологических проявлениях остеохондроза шейного отдела позвоночника определяются степенью выраженности болевого синдрома при затянувшемся обострении, хронизации боли при рефлекторном или корешковом синдроме, обусловленном шейным остеохондрозом, а также различной степени выраженности неврологической симптоматики.

Безусловно, нужно учитывать возможность психогенной боли, которая можа выявляться на фоне депрессии, что существенно сказывается на качестве жизни больных.

Выделение данных клинико-реабилитационных групп, с нашей точки зрения, важно не только для оценки состояния больного, назначения ему адекватного лечения, но и для правильного составления индивидуальной программы реабилитации, ее своевременной коррекции, оценки степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности и проведения медико-социальной экспертизы.

Отнесение больного к той или иной клиник», реабилитационной группе позволяет врачу прогнозирован) исход заболевания, определить ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (которые зависят не только от отнесения к той или иной КРГ, но и от профессии больного), заблаговременно принять меры по дальнейшему рациональному трудоустройству больного или прогнозировать выход больного на инвалидность вследствие значительно выраженных ограничений жизнедеятельности (в первую очередь передвижение, самообслуживание и, как следствие, участие в трудовой деятельности).

Еще раз подчеркнем, что отнесение больного к той или иной КРГ не означает, что его уже нужно направлять на МРЭК для определения той или иной группы инвалидности, а свидетельствует о степени выраженности болевого синдрома, выраженности неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, а, следовательно, и ограничений жизнедеятельности, которые следует ликвидировать или максимально уменьшить.

Это приведет к переводу больного в другую КРГ, с менее выраженными последствиями неврологических проявлений шейного остеохондроза или с менее выраженной степенью инвалидизирутащих последствий.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек