Cахарный диабет. Врачебно-трудовая экспертиза и показания к рациональному трудовому устройству

Экспертное заключение о трудоспособности больных сахарным диабетом и правильная оценка их клинического и трудового прогноза основаны на совокупности медицинских, социальных и психологических факторов, сочетание которых определяет практику врачебно-трудовой экспертизы. К медицинским факторам относятся тип диабета, степень тяжести (наличие и характер осложнений) и сопутствующие заболевания- к социальным — основная профессия больного, характер и условия труда, возможность соблюдения диеты, стаж работы, уровень образования, бытовые условия, вредные привычки- к психологическим — установка на труд, взаимоотношения на работе, отношение к больному в семье, возможность самостоятельного трудового устройства в соответствии с состоянием здоровья и др.

Формулировка клинико-экспертного диагноза должна отражать основные клинические проявления болезни. Примером могут служить следующие формулировки.
— Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), тяжелая форма, лабильное течение- ретинопатия II стадии, нефропатия IV стадии, нейропатия (дистальная полинейропатия средней тяжести).
— Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) средней тяжести- ретинопатия I стадии, нейропатия (дистальная полинейропатия легкой формы).

На трудоспособность больных сахарным диабетом I и II типов влияют степень тяжести заболевания, вид сахароснижающей терапии, нарушения функций органа зрения, почек, нервной системы, обусловленные микроангиопатиями.

Достаточными для направления на ВТЭК считаются следующие показания:
— тяжелая форма сахарного диабета как инсулинзависимого, так и инсулин-независимого типа, характеризующаяся проявлениями микроангиопатий со значительными нарушениями функций органа зрения, почек, нервной системы или лабильным течением (частые гипогликемические состояния и кетоацидоз);
— наличие отрицательных факторов в работе (значительное физическое или нервно-психическое напряжение- труд, связанный с вождением транспорта, на высоте, у конвейера- контакт с сосудистыми ядами, вибрация, шум);
— невозможность трудового устройства без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности.



Больные направляются на ВТЭК после стационарного обследования в терапевтическом или специализированных отделениях больниц, в эндокринологических кабинетах диспансеров, имея при себе подробную выписку из истории болезни и заполненную форму № 88.

Критерии определения состояния трудоспособности. I группа инвалидности устанавливается больным сахарным диабетом с тяжелой формой при наличии выраженных проявлений микроангиопатий со значительным нарушением функций: ретинопатией III стадии (слепота на оба глаза), нейропатией в виде значительно выраженных двигательных расстройств (резко выраженные парезы), атаксией, чувствительными, вегетативными нарушениями, а также диабетической энцефалопатией и органическими изменениями психики- нефропатией V стадии, с наклонностью к гипогликемическим, диабетическим комам. Такие больные нуждаются в постоянном уходе.

II группа инвалидности определяется больным с тяжелой формой сахарного диабета, протекающего с выраженными проявлениями микроангиопатий и менее выраженными функциональными нарушениями: ретинопатией II стадии, нейропатией в виде выраженных двигательных расстройств (выраженные парезы), атаксией, чувствительных нарушений, а также стойкими органическими изменениями психики, нефропатией IV стадии. Такие больные не нуждаются в постоянном уходе.



В отдельных случаях II группа назначается больным с тяжелой формой сахарного диабета с умеренными или даже с начальными проявлениями микроангиопатий со стороны органа зрения (ретинопатия О, I, II стадий), нервной системы (в виде умеренно выраженных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений), когда тяжелая форма обусловлена лабильным течением (истинно лабильное или дефект лечения — неадекватная доза инсулина) с хаотическим чередованием гипо- и гипергликемических ком или кетоацидозом, на период коррекции инсулинотерапии и соответствующего длительного наблюдения.

III группа инвалидности определяется больным сахарным диабетом I типа средней тяжести при наличии умеренных или даже начальных проявлений микроангиопатий в органе зрения (ретинопатия I стадии), нервной системе (нейропатия в виде умеренно выраженных двигательных чувствительных, вегетативных нарушений и органических изменений психики), почках (нефропатия I—III стадии) даже без клинических проявлений их при условии, если в работе больного по основной профессии имеют место противопоказанные факторы (работа, связанная с вождением транспорта, с пребыванием у движущихся механизмов, с электроприборами и т. п.), а рациональное трудовое устройство влечет за собой снижение квалификации или значительное снижение объема производственной деятельности. При этом лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период переобучения, приобретения новой профессии- лицам же, отказывающимся от реабилитационных мероприятий (в возрасте старше 46 лет), III группа инвалидности устанавливается с рекомендацией рационального трудового устройства, перевода на другую работу.

При тяжелой форме I типа сахарного диабета с лабильным течением без наклонности к частым комам лицам интеллектуального труда (врач, инженер, бухгалтер), имеющим положительную установку на труд, с начальными или даже умеренными проявлениями микроангиопатий при отсутствии противопоказанных факторов в их работе в отдельных случаях может быть определена III группа инвалидности с рекомендацией уменьшения объема работы и создания условий для правильного режима лечения.

Трудоспособными признаются больные с легкой и средней степенью тяжести сахарного диабета I и II типов при отсутствии функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, систем и противопоказанных факторов в работе. Некоторые ограничения в работе (освобождение от ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок) могут быть предоставлены по линии ВКК лечебно-профилактических учреждений. Наиболее частыми причинами расхождения экспертных решений ВТЭК и консультативно-экспертных заключений ЦИЭТИНа являются неточная диагностика, обусловленная неполным обследованием больных в лечебно-профилактических учреждениях- недооценка патоморфологических и функциональных нарушений- недоучет характера выполняемой работы и условий труда. Перечисленные диагностические и экспертные ошибки нередко приводят к неправильной профессиональной ориентации больных, к рекомендациям им противопоказанных видов и условий труда.

В отношении больных сахарным диабетом молодого возраста следует проводить профессиональную ориентацию начиная со школы. Инвалидам III группы доступны профессии умственного труда, связанные с умеренным нервно-психическим напряжением, а также профессии физического труда с легким или умеренным напряжением.

Инвалиды I группы могут выполнять работу в специально созданных условиях (спеццеха, спецучастки), на предприятиях, где они работали до инвалидности, с учетом их профессиональных навыков или на дому.

Трудовое устройство больных сахарным диабетом в соответствии с медико-физиологической классификацией работ по тяжести должно осуществляться с учетом медицинских, социальных и психологических факторов, а также возможности соблюдения больными диетического режима и приема сахароснижающих препаратов.

Современная диагностика, адекватная терапия сахарного диабета, диспансерное наблюдение, рациональное трудоустройство сохраняют трудоспособность больных, предупреждают возможные осложнения и способствуют профилактике инвалидности и сохранению кадров на производстве. При этом следует иметь в виду, что круг доступных работ для больных сахарным диабетом II типа значительно шире, чем для больных диабетом I типа.

Н.Т. Старкова