Офтальмология-основные позиции офтальмологической медико-социальной экспертизы в свете современной концепции инвалидности

Демократизациянашей страны, радикальные преобразования, направленные на формированиеправового государства, обеспечивающего равные права и равные возможностивсем членам общества, широкое международное движение по социальнойзащищенности инвалидов способствовали изменению государственнойполитики в отношении инвалидов, усилению общественного вниманияк их нуждам с целью социальной интеграции инвалидов, создания условий,позволяющих им вести полноценный образ жизни.

Определяющее значение для реализации этих позиций социальнойполитики имел Федеральный Закон “О социальной защите инвалидовв Российской Федерации” (№181-ФЗ от 24.11.1995г.). В этом Законесодержатся основные позиции новой концепции инвалидности, новаятрактовка понятий “инвалидность” и “инвалид”.

Закон гласит, что “Инвалид – лицо, которое имеет нарушение здоровьясо стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями,последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельностии вызывающие необходимость социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности– полная или частичная утрата лицом способности или возможностиосуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться,общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматьсятрудовой деятельностью”.

Подобная концептуальная позиция обусловила необходимость трансформацииврачебно-трудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу. Понятие“медико-социальная экспертиза” трактуется упомянутым выше Закономо социальной защите инвалидов, как “определение в установленномпорядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальнойзащиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности,вызванных стойким расстройством функций организма”. Данные положенияявились предпосылкой к формированию современной теории и методологиимедико-социальной экспертизы в России.

По сравнению с врачебно-трудовой экспертизой в теории МСЭ меняетсяглавное – предмет исследования. Вместо узконаправленного изученияпреимущественно трудоспособности больного человека исследуетсяжизнедеятельность в широком диапазоне основных своих проявленийи степень ее ограничений, обусловленных нарушением здоровья состойким расстройством функций организма. При подобном подходеоцениваются социальные последствия болезни с анализом основныхпоследовательно взаимосвязанных состояний, формирующих инвалидность:болезнь Ѓ стойкое нарушение функции Ѓ ограничение жизнедеятельностиЃ социальная недостаточность (инвалидность).

В связи с этим расширяется и спектр медико-биологических, социальных,социологических, психологических, экономических, юридических идр. отраслей науки, элементы которых кумулирует медико-социальнаяэкспертиза.

Усложняется и методология медико-социальной экспертизы, котораяотражает взаимоотношения с науками на базе и в тесном взаимодействиис которыми она развивается. Методология МСЭ основывается на ведущихположениях клинической медицины, социальной гигиены, физиологиии психологии труда, социологии, медицинской и социальной психиатриии др.

Следует подчеркнуть, что большое влияние на совершенствованиеметодологии имеет реабилитационная направленность медико-социальнойэкспертизы. Ведущей позицией при медико-социальной экспертизедолжно быть не только определение степени утраты либо нарушениямедицинского и социального статусов, требующих замещения, но выявлениеих сохранности, определение возможности восстановления или компенсациинарушенных функций, оценка компенсаторно-адаптационных возможностей,реализация которых может способствовать функциональной, психологической,социально-средовой, профессиональной адаптации, предотвратитьформирование комплекса неполноценности, рентной установки. содействоватьреабилитации инвалида

Для решения этой сложной задачи определение инвалидности и решениедругих вопросов медико-социальной экспертизы должно базироватьсяна комплексной оценке клинико-функциональных, социально-бытовых,профессионально-трудовых, психологических данных, т.к. инвалидность,как указано выше, является многофакторной категорией, в формированиикоторой, помимо болезни и связанных с ней ограничений жизнедеятельности,принимают участие изменение социального статуса, социальных связей,личностных установок и других социальных и социально-психологическихфакторов. Все это и обусловливает социальную недостаточность больногочеловека и его нуждаемость в мерах социальной помощи и защиты.

Вышеизложенное полностью касается офтальмопатологической медико-социальнойэкспертизы. Многообразие форм офтальмологии и их проявлений обусловливаетнеобходимость многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельностьи оценки социальных последствий возникающего зрительного дефекта.

Зрение – сложнейший психофизиологический процесс, полноценностькоторого необходима для нормальной жизнедеятельности человека.Учитывая, что 90% информации о внешнем мире поступает через зрительныйанализатор, состояние его функций приобретает первостепенное значениесреди других сенсорных систем для осуществления всего комплексаинтегрированной деятельности человека. Определение наличия и степениограничений различных категорий этой деятельности у лиц с патологиейоргана зрения требует детальной клинической и социальной экспертно-реабилитационнойдиагностики. В числе клинико-функциональных характеристик, которыенеобходимо учитывать при медико-социальной экспертизе лиц со зрительнымирасстройствами, основными являются следующие:

• клиническая (нозологическая) форма заболевания, ее этиология,патогенез,

• характер и выраженность изменений структур глазного яблока,

• вид и степень функциональных расстройств,

• стадия патологического процесса, течение заболевания,

• клинический прогноз,

• синдромальность и сочетанность нарушений органа зрения с патологиейдругих систем организма, сроки манифестации процесса и время наступлениязрительного дефекта,

• степень адаптации к зрительному дефекту и возможность активизациииных анализаторных систем, участвующих в компенсации зрительногодефекта (в основном слухового и кожного анализаторов).

Помимо клинико-функциональных характеристик при медико-социальнойэкспертизе очень важное значение имеет оценка психологическихособенностей индивида, анализ социально-бытовых, социально-средовых,профессионально-трудовых факторов.

Клиническая форма заболевания, степень и характер структурныхи функциональных расстройств определяются на основании детальногоофтальмологического обследования с применением необходимых диагностическихметодов.

Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органазрения, определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальнуюдостаточность человека, является, как известно, состояние зрительныхфункций, основные среди которых – острота и поле зрения.

При нарушении остроты зрения прежде всего снижается различительнаяспособность зрительного анализатора, что ограничивает возможностьобучения, получения профессионального образования и участия втрудовой деятельности. При значительном нарушении остроты зрения(вплоть до слепоты) резко ограничиваются и другие категории жизнедеятельностибольного.

Не менее важным, чем острота зрения, является состояние полязрения. При различных формах офтальмопатологии отмечается большоеразнообразие поражений как периферических границ, так и наличиескотом в пара- и центральной зонах поля зрения. Следует учитывать,что значительное сужение периферических границ поля зрения и наличиецентральных скотом, наряду со снижением остроты зрения резко затрудняютмобильность, возможность самостоятельного передвижения больных,их самообслуживание, способность к обучению, выполнению трудовыхопераций, к общению, к ориентации, что тем самым формирует социальнуюнедостаточность, обусловливает необходимость социальной помощи,обеспечения больных тифлосредствами, создание специальных условийбыта, труда и других мер социальной помощи и защиты.

Для углубленного анализа характера и степени функциональныхрасстройств и их влияния на отдельные категории жизнедеятельностиследует также оценивать иные характеристики функционального состояниязрительного анализатора, в том числе данные электрофизиологическихисследований.

Важное значение при медико-социальной экспертизе§ особенно длялиц, работающих в профессиях зрительного профиля, имеют офтальмоэргономическиехарактеристики.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализаторапозволяет рубрифицировать тяжесть его нарушений на 4 степени:незначительные (I степень), умеренные (II степень), выраженные(III степень), значительно выраженные (IV степень).

Состояние зрительных функций при той или иной степени нарушенийопределяется в соответствии с ранжированием их показателей и градациейслепоты и слабовидения, содержащихся в МКБ Х пересмотра (ВОЗ,Женева).

Обязательным элементом медико-социальной экспертизы являетсяоценка реабилитационного прогноза, который определяется, исходяиз реабилитационного потенциала больного и возможности его реализациив конкретных социальных условиях с учетом социальной микро- имакроструктуры&

При оценке реабилитационного прогноза следует учитывать возможностьи прогнозируемую эффективность реабилитационных мероприятий, какмедицинских (все виды лечения, коррекции зрения), так и результативностьиспользования вспомогательных средств, мероприятий, относящихсяк профессионально-трудовой и социальной реабилитации. Только совокупностьэтих факторов может способствовать социальной интеграции инвалида.

Следует подчеркнуть, что наличие неблагоприятного или сомнительногос тенденцией к неблагоприятному клинического и реабилитационногопрогноза даже на фоне временно сохранных функций органа зренияи состояния жизнедеятельности (например, при онкологических заболеваниях)может служить основанием для определения группы инвалидности.

Важное значение, особенно для слепого человека, имеют психологическиеособенности, в числе которых наиболее значимыми являются:

• отношение к болезни, к зрительному дефекту

• отношение к социальной среде ( семье, обществу)

• личностное отношение к мерам реабилитации.

Степень социально-психологической адаптации незрячего в значительноймере зависит от наличия его уверенности в своих силах, в эффективностиреабилитации, от отношения к нему в семье, окружении, производственнойсреде.

Комплексная оценка всех вышеперечисленных позиций позволяетопределить социальные последствия нарушений органа зрения, наличиеинвалидности и ее группу, причину инвалидности, сроки пересвидетельствования,а также степень нуждаемости инвалида в социальной защите.

Основными среди форм социальной защиты для инвалида с патологиейзрения служат различные виды медицинских и социальных услуг, главнымииз которых являются меры медико-социальной реабилитации, индивидуальнаяпрограмма которых формируется в процессе медико-социальной экспертизы.

При этом ведущее значение имеет первоначальный этап реабилитации– восстановительное лечение. Высокий уровень современной отечественнойофтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерной офтальмологии,создает широкие возможности и обеспечивает большую эффективностьмедицинской реабилитации.

Столь же важное значение для уменьшения социальной недостаточностиинвалида со зрительными расстройствами имеют меры социальной реабилитации,включающей первичную (элементарную) реабилитацию, социально- средовуюи социально-бытовую адаптацию, профессиональную реабилитацию ирациональное трудовое устройство.

Для реализации этих мер необходимо часто обеспечение инвалидовспециальными средствами коррекции и вспомогательными тифлотехническимисредствами.

Оптимальные меры медицинской реабилитации, наличие достаточногоассортимента корригирующих и тифлотехнических средств наряду сдругими реабилитационными мероприятиями формирует предпосылкидля достижения инвалидами с патологией органа зрения равных (созрячими) возможностей и равных прав для получения общего и профессиональногообразования, разностороннего развития, повышения культурного уровня,раскрытия творческих возможностей, активного участия в современномпроизводстве и общественной жизни общества, то есть их социальнойинтеграции.

Дальнейшее совершенствованиетеории и методологии офтальмологической медико-социальной экспертизы,успешная реализация ее позиций в практике работы лечебных учреждений,бюро МСЭ и служб реабилитации будут способствовать улучшению социальнойзащиты и достижению социальной интеграции многочисленного контингентаинвалидов с патологией органа зрения.