Нозогенные, соматогенные, эндоформные депрессии. Дистимии

Клиническая характеристика депрессий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

В ряду провоцированных соматическим заболеванием аффективных расстройств выделяют нозогении (депрессивные реакции, дистимии), соматогенные и эндоформные депрессии- эндогенные депрессивные фазы, возникающие при манифестации или экзацербации маниакально-депрессивного психоза, обусловленной сердечно-сосудистой патологией, шизофрении.

Нозогенные депрессии

Нозогенные депрессии чаще всего манифестируют после ИМ или оперативного вмешательства, а также при выраженных признаках сердечной недостаточности. Интенсивность аффективных расстройств корригирует с тяжестью соматического состояния.

Клиническую картину нозогении определяют симптомы ипохондрической депрессии: подавленность, пессимистическое восприятие болезни, гипертрофированная оценка её последствий, опасения повторных приступов стенокардии, страх смерти или неминуемой инвалидизации. Поведение пациентов оценивают как обострённое самонаблюдение и регистрацию малейших изменений самочувствия, в сочетании с предъявлением массы жалоб, нередко не имеющих достаточного соматического обоснования. Значительное место среди других составляющих депрессивного расстройства занимают конверсионные («ком в горле» и тремор, онемение конечностей в форме «перчаток» и «носков») и астенические (повышенная истощаемость, снижение активности, жалобы на слабость) симптомокомплексы.

Обратное развитие нозогенных депрессий совпадает с периодом реконвалесценции (происходит минимизация опасности летального исхода, восстановление двигательной активности, снижение уровня тревоги).

Дистимии

Депрессивные реакции при неблагоприятном развитии соматического заболевания, а также участии других факторов, таких как изменение служебной или семейной ситуации, переход на инвалидность (большое значение имеют и конституциональные особенности), могут принимать затяжное (более 2 лет) течение, выступая в форме дистимии. При этом у пациента происходит сохранение (и периодическое освежение) воспоминаний о манифестных симптомах коронарной катастрофы (боли, чувство нехватки воздуха, страх смерти, ситуация реанимационного блока). Главные признаки: стойкое снижение настроения, адинамия, пессимизм с доминирующими представлениями о бесперспективности своего положения, невозможности восстановления здоровья, необходимости пожизненного лекарственного контроля.

Соматогенные депрессии

Соматогенные депрессии непосредственно связаны с сосудистой патологией, её неблагоприятным течением, сердечной недостаточностью, аритмиями. Депрессии после операции аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением вместе с перечисленными факторами также обусловлены нарушением функции головного мозга вследствие значительной гипоксии.

Интенсивность аффективных расстройств (тревожно-дистрофический аффект, апатия, плаксивость) при соматогенной депрессии коррелирует с тяжестью соматического состояния. Среди других психопатологических признаков важную роль отводят астеническим симптомокомплексам, общей слабости, непереносимости физических нагрузок, а также выраженной сонливости в дневное время с явлениями ранней бессонницы. Другая составляющая соматогении — когнитивные расстройства: снижение памяти на события прошлого, ограничение возможности к осмыслению происходящего вокруг, запоминания новой информации, нарушение концентрации внимания.

Эндоформные депрессии

Эндоформные депрессии по клиническим признакам (тоска, тревога, чувство вины, нарушение сна и аппетита) сопоставляют с картиной циркулярной меланхолии. Выраженность аффективных расстройств, как правило, подчинена суточному ритму. Пик плохого самочувствия регистрируется утром, к вечеру возможно значительное ослабление симптоматики.

В условиях кардиологического отделения тяжёлые депрессии, сопровождающиеся стойкими идеями греховности, суицидальными мыслями с аутоагрессивным поведением, симптомами ажитации или депрессивным ступором, диагностируют редко. Чаще всего наблюдают лёгкие депрессии, депрессии средней тяжести. Наряду с подавленностью, заниженной самооценкой, апатией обнаруживают признаки идеомоторного торможения, достигающего иногда значительной (с максимумом в утренние часы) выраженности. В других случаях наблюдают гипотимию в сочетании с тревогой (неопределённое беспокойство, иногда ощущаемое физически как внутреннее напряжение, опасения непредвиденных событий, предчувствия надвигающегося несчастья). При депрессиях, манифестирующих в пожилом возрасте, в ряду симптомокомплексов тревоги главную роль, как правило, отводят тревожности (сомнение в своевременности и оправданности уже совершённых поступков, правильности своих действий в настоящем), приобретающей характер навязчивых представлений. В более тяжёлых случаях тревога может достигать степени ажитации, её могут сопровождать охи, стоны, причитания и длительное возбуждение.

Нозологическая квалификация эндоформных депрессий на современном уровне знаний неоднозначна и сопряжена с рядом затруднений. Исследования, проведённые в клинике пограничных состояний и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН (Смулевич А.Б. и соавт.), доказывают возможность соматогенной провокации эндоформных депрессивных фаз. Несмотря на сходство симптомов эндоформных и циркулярных депрессий, можно выделить дифференцирующие признаки. Эндоформная депрессия единственный аффективный эпизод, впервые манифестирующий в связи с развитием соматического заболевания (в анамнезе нет данных о перенесённых в прошлом депрессивных фазах или стойких аффективных расстройствах типа дистимии или хронической гипертимии). При эндогенном заболевании чаще всего речь идёт о рекуррентном депрессивном расстройстве. Конституциональные патохарактерологические признаки эндоформных депрессий (эксцентричность личности, психопатии истерического и шизоидного круга) существенно отличаются от преморбида пациентов, страдающих циркулярной меланхолией (психопатии аффективного круга- циклоиды, гипертимы, конституционально депрессивные).

Смулевич А.Б., Сыркин А.Л.

Психологические и психиатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний