Психология и психотерапия депрессия и сон

В клинической картине депрессии наряду с аффективными, моторными,вегетативными облигатными являются диссомнические расстройства,что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных приэтом заболевании. Термин "диссомнические" отражает разнообразиеэтих нарушений, включающих как инсомнические, так и гиперсомническиепроявления. Частота нарушений цикла "сон - бодрствование" придепрессии колеблется от 83 до 100%, что определяется различнымиметодическими возможностями их оценки- при полисомнографическихисследованиях это всегда 100%.

Такая облигатность расстройств цикла "сон-бодрствование" придепрессии базируется на общих нейрохимических процессах. Особоеместо в этом плане занимает серотонин, нарушения медиации которого,с одной стороны, играют важнейшую роль в генезе депрессии, а сдругой - имеют большое значение в организации дельта-сна и в инициациифазы быстрого сна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов,в частности норадреналина и дофамина, дефицит которых имеет значениев развитии депрессии, а также определяет особенности организациицикла "сон - бодрствование".

До настоящего времени не существует завершенных представленийо характерных особенностях нарушений сна при различных формахдепрессии, хотя уже издавна указывалось на их большое феноменологическоеразнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессии характеризуютсясокращением дельта-сна, укорочением латентного периода ФБС, увеличениемплотности быстрых движений глаз - БДГ (один из основных феноменов,характеризующих ФБС), частыми пробуждениями. При психогенных депрессияхуказывается на преобладание в структуре инсомнии нарушений засыпанияс компенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как приэндогенных депрессиях превалируют частые ночные и окончательныеранние пробуждения. У больных депрессией показаны уменьшение глубинысна, возрастание двигательной активности и частые пробуждения,выраженная редукция 4-й стадии сна, на фоне которой часто отмечаетсяувеличение поверхностных (1-й и 2-й) стадий фазы медленного сна(ФМС). Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствуето нестабильности в работе церебральных механизмов поддержаниястадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличениечисла пробуждений в последнюю треть ночи.

Видео: Анар Мамедов - Депрессия. Как выбраться из черной дыры (аудиокнига)

Описанный у больных депрессией феномен "альфа-дельта сна" указываетна существенное изменение организации наиболее глубоких стадийФМС. Он представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудногоальфа-ритма (меньшего по частоте на 1-2 колебания, чем в состояниибодрствования) и занимает до 1/5 общего времени сна. При этомглубина сна оказывается большей, чем во 2-й стадии, что определяетсяпо более высокому порогу пробуждения. Считается, что альфа-активностьв дельта-сне является отражением деятельности активирующих церебральныхсистем, не позволяющих сомногенным системам полноценно выполнитьсвои функции. Нарушение закономерного распределения дельта-активности,а также снижение амплитуды дельта-ритма и его мощности указываютна взаимосвязь механизмов МС и депрессии. На особые взаимоотношениямежду депрессией и дельта-сном указывает и то, что при выходеиз депрессии одним из первых восстанавливается дельта-сон. Полученныев дальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-снапри депрессиях более характерны для мужчин и не являются специфичнымитолько для депрессий. Установлены значительные колебания продолжительности4-й стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенноеее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.

При депрессии наблюдаются изменения и ФБС. По различнымданным, у больных депрессией существует значительный разброс длительностиФБС - от 14 до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величинупотребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феноменсокращения ЛП при депрессиях давно привлекает внимание исследователей.Сокращение ЛП ФБС расценивалось авторами как признак усиленияактивности аппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывалосьс повышенной потребностью в быстром сне. Показано, что чем выраженнеедепрессия, тем в большей степени быстрые движения глаз собираютсяв "пачки", между которыми остаются длительные периоды без какой-либоглазодвигательной активности. Однако, по другим данным, отмечаетсяпросто увеличение плотности БДГ в первых циклах сна. Имеются сообщения,что сокращение ЛП быстрого сна далеко не в одинаковой степенисвойственно разным типам депрессии - короткий ЛП характерен толькодля всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. Приэтом он никак не определяется другими параметрами сна и не зависитот возраста и действия лекарств. Возможно, что эти данные свидетельствуюто десинхронизации циркадианных ритмов в цикле "сон-бодрствование"и их смещении на более раннее время суток. Возможно также, чтосами по себе характерные изменения сна играют роль в патогенезедепрессии. Некоторые авторы подчеркивают связь между характероми выраженностью сновидений с количественными и качественными изменениямив ФБС у больных депрессией. Вместе с тем вполне возможно, чтоснижение ЛП ФБС является вторичным по отношению к недостаточнойдлительности дельта-сна в I цикле сна, о чем говорилось ранее.

Видео: Психология перед сном №73. Депрессивные и фаллические нарциссы. Часть 1

При эндогенных депрессиях временная организация цикла медленныйсон - быстрый сон оказалась существенно нарушенной. Обнаруженыне только раннее наступление первого эпизода ФБС, но и увеличениеего длительности, а также снижение субциркадианной периодичности.Продолжительность периодов ФБС последовательно уменьшается в течениеночи при сохраняющейся высокой частоте БДГ. Последнее напоминаетсходную закономерность, выявленную у здоровых, с той лишь разницей,что у них сокращение ФБС с сохранением высокой частоты БДГ наблюдаетсяпосле 4-го или 5-го цикла. Предполагается, что сдвиг циркаднойритмики сна при эндогенных депрессиях может быть как простым опережениемна 6-8 ч обычного суточного времени, так и диссоциацией междуреальным временем и периодичностью сна, при которой последовательностьциклов ФМС-ФБС остается постоянной вне зависимости от временисуток.

Расстройства сна редко нормализуются полностью даже при хорошемклиническом улучшении. Показано, что и через полгода после исчезновенияклинических признаков депрессии структура сна остается измененной.Не исключаются преморбидная неполноценность сна у подобных пациентови предрасположенность к нарушениям сна, включая наследственную.Об этом в некоторой степени свидетельствует наличие сходных особенностейу личностей с акцентуацией характера, склонных к гипотимным реакциям.

Видео: Депрессия

Нарушения сна могут быть как основной (а иногда и единственной)жалобой, маскирующей депрессию, так и одним из многих ее симптомов.Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой(маскированной) депрессии, поскольку при этой форме патологиирасстройства сна могут быть ведущими, а порой и единственнымипроявлениями заболевания. Считается, что "разорванный сон" илираннее утреннее пробуждение наряду со снижением пробуждений иуменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служитьуказанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения.

У больных депрессией могут быть гиперсомнические состояния врамках депрессивных эпизодов при маниакально-депрессивных расстройствах.

На особые взаимоотношения депрессии и нарушений сна указываюттакие клинические модели, как сезонные аффективные расстройства- САР (сезонная депрессия), фибромиалгия и паркинсонизм. Спозиции депрессивного радикала они характеризуются ситуацией "депрессия+",причем плюс очень существенный. Во всех этих клинических моделяхне описано уменьшения ЛП ФБС и преждевременного раннего пробуждения,хотя депрессия является несомненной, определяемой как при клиническоманализе, так и при психологическом тестировании. В терапии этихклинических моделей важное место занимают как фармакологические(антидепрессанты), так и нефармакологические (фототерапия, депривациясна) антидепрессантные методы.

САР были впервые описаны и получили свое название в исследованияхН. Розенталя и его коллег. Уменьшение длительности фотопериода(длительность светлой части 24-часового суточного цикла) можетиндуцировать САР у подверженных пациентов. В некоторых эпидемиологическихисследованиях было показано, что женщины в 4 раза чаще страдаютСАР, чем мужчины. В соответствии с установленными критериями покрайней мере 6% американцев, живущих на широте Нью-Йорка, регулярнострадают САР- 14% имеют менее тяжелые симптомы и 40% популяциииспытывают некоторые колебания самочувствия, не достигающие степенипатологического расстройства. Нарушения настроения при САР характеризуютсяежегодным возвращением цикличных эпизодов дистимии осенью и зимой,чередующихся с эутимией или гипоманией поздней весной и летом.Осенью появляются повышенная чувствительность к холоду, утомляемость,снижение работоспособности и настроения, нарушение сна, предпочтениесладкой пищи, увеличение массы тела. Сон удлиняется в среднемна 1,5 ч по сравнению с его продолжительностью летом, беспокоятсонливость утром и днем, плохое качество ночного сна. Ведущимметодом лечения этих больных стала фототерапия (лечение яркимбелым светом), превышающая по своей эффективности практическивсе антидепрессанты.

Фибромиалгия - синдром, характеризующийся наличием множественныхмышечно-скелетных болевых точек, депрессией и инсомнией. Приэтом в структуре ночного сна определяется феномен "альфа-дельта-сна",наряду с которым, по нашим данным, выявляются увеличение временизасыпания, повышенная двигательная активность во сне, снижениепредставленности глубоких стадий фазы медленного сна и ФБС. Фототерапия(10 сеансов в утренние часы, интенсивность светового потока 4200люкс, время экспозиции - 30 мин) снижает выраженность не толькоболевых феноменов, но также и депрессии и расстройств сна. Приполисомнографическом исследовании отмечается нормализация структурысна - увеличение длительности сна, ФБС, активационного индексадвижений. При этом ЛП первого эпизода ФБС снижается: до леченияв среднем по группе 108 мин и после фототерапии 77 мин. Выраженностьфеномена "альфа-дельта-сна" также снижается.

Структура сна у больных паркинсонизмом также не имеет черт, характерныхдля классической депрессии. Однако все антидепрессантные усилиядостаточно эффективны при этом заболевании: трициклические антидепрессантыи антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина, депривациясна, фототерапия. Французские исследователи выделили дофаминзависимуюдепрессию, которая оказалась более чувствительной к дофаминомиметикам,чем к другим антидепрессантам. Структура сна в этом случае оказаласьподобной таковой у больных паркинсонизмом.

Оценка эффективности антидепрессантов при депрессии, как правило,проводится с учетом данных полисомнографических исследований,т.е. эти препараты должны увеличивать ЛП ФБС, "отставлять" пробуждениена более позднее время. Все применяемые в клинической практикепрепараты этой группы (от амитриптилина до прозака) удовлетворяютэтим требованиям.

Несомненно, важное место в терапии депрессий заняла депривация(лишение) сна (ДС) - метод тем более эффективный, чем грубее выраженыдепрессивные расстройства. ДС хорошо помогает в основном приэндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза.Несомненно, что ДС наиболее эффективна у больных с тяжелой илиумеренно выраженной депрессией. Особенности реагирования на ДСсвязаны с индивидуальными психологическими особенностями, в частности,хуже всего ее переносят лица, склонные к вытеснению из сознаниянежелательных элементов. ДС может быть предиктором реакции наантидепрессанты: реагирующие на ДС немедленным улучшением успешнолечатся кломипрамином, те, состояние которых улучшается на 2-йдень, - мапротилином. Некоторые авторы считают, что эта методикасопоставима по эффективности с электросудорожной терапией. ДСможет быть самостоятельным методом лечения больных с последующимпереходом к антидепрессантам. По-видимому, она должна применятьсяу всех больных, резистентных к фармакотерапии для повышения возможностейпоследней.

Видео: Ирина Лебедь - Консультация психолога. Депрессия

Таким образом, нарушения цикла "сон-бодрствование" при депрессиимногообразны и включают инсомнию и гиперсомнию. Чем "чище" депрессия,тем более вероятно выявление достаточно характерных измененийв структуре ночного сна, чем больший "плюс" добавляется к депрессивномурадикалу (в виде двигательных или болевых расстройств), тем неспецифичнейвыглядят нарушения сна. В этом плане представляют интерес некоторыенефармакологические методики, действующие на депрессивный радикал- депривация сна и фототерапия, которые достаточно эффективныи безопасны. Изучению сна при депрессиях уделяется большое вниманиеи в настоящее время. Обнаружение общности некоторых биохимическихмеханизмов депрессий, нарушений сна и циркадианных ритмов ещебольше повышает интерес к этой проблеме, тем более что это открываетвозможности новых комплексных подходов к терапии нарушений снапри депрессии.