Психология и психотерапия мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии

Видео: Биполярная депрессия или частая смена настроения.Мой опыт

Мотивация - это целенаправленная потребность, обращенная к объектамвнешней среды. Мотивация рождается из потребностей. Ф.М. Достоевскийобразно определил основные потребности человека как "потребностьхлеба, образования и всемирного соединения". Потребности бываютврожденные и приобретенные, одни носят первичный биологическийхарактер, например, потребность в пище, продолжении рода, снеи т.д., другие имеют более сложную природу. К высшим потребностямотносится потребность познавать, занимать положение в обществе,потребность самореализации. Существующие в подсознательной сферепотребности трансформируются в мотивацию (влечение), которая формируетповедение человека, а именно внешне наблюдаемую форму активности.

При депрессии страдают практически все сферы - эмоциональная,интеллектуальная, волевая и обязательно мотивационная, что проявляетсякак субъективно в жалобах пациента, так и объективно - в измененииповедения. Стойкое снижение настроения при депрессии сочетаетсяс утратой интереса к тому, что раньше воспринималось больным какпривлекательное, приносящее удовлетворение или радость - различныеформы досуга, общение, чтение книг, хобби, профессиональная деятельность,половая жизнь и пр. Пропадет не только чувство удовлетворенияв результате такой деятельности, у больного, страдающего депрессией,нет мотивации, не возникает желания приступить к этой деятельности,а интерес к самой деятельности сменяется равнодушием и раздражением.Эти нарушения составляют один из главных диагностических признаковдепрессии, который в МКБ-10 обозначается как "утрата интересаи удовольствия". При всех типах депрессивного состояния страдаюттакже и первичные биологические мотивации - пищевая, нарушаетсяаппетит, сексуальная функция, нарушается сон. Степень этих расстройствзависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.

Связь мотивационных нарушений с депрессией не случайна и имеетопределенную биохимическую основу: к этим расстройствам приводитнарушение обмена моноаминов мозга - серотонина, допамина, норадреналина.

Нарушение пищевой мотивации

Пищевое поведение человека - вкусовые предпочтения, диета, режимпитания зависят от культуральных, социальных, семейных, эмоционально-аффективныхи биологических факторов. В многочисленных работах было показано,что при легкой доступности пищевых продуктов (стоит лишь толькооткрыть дверцу холодильника) наиболее значимыми становятся психо-социальные,а не энергетические (биологические) факторы. Сильно влияют напищевое поведение сложившиеся в обществе представления о красоте,особенно женской. В слаборазвитых странах достоинством женщиныявляется полнота. В развитых же странах сейчас мода на стройнуюфигуру, что заставляет многих, особенно молодых женщин "садитьсяна диету", чтобы похудеть и стать стройнее. Эти самоограничения,как правило, не свидетельствуют о наличии истинных расстройствпищевого поведения. Истинные расстройства пищевого поведения встречаютсязначительно реже и обусловлены не только заботой о фигуре, а целымрядом психопатологических состояний, в том числе депрессией.

При депрессии чаще наблюдается снижение аппетита, что сопровождаетсяснижением массы тела. Анорексия и истощение настолько частосопровождают депрессию, что считаются одним из облигатных ее признакови включаются в качестве критериев диагностики депрессии практическиво все известные опросники. Аноректические реакции при депрессииимеют ряд отличительных черт. Как правило, наблюдается не толькоснижение аппетита или его отсутствие, но нередко пища становитсябезвкусной или начинает вызывать отвращение. Отвращение можетвызывать даже запах или вид пищи. У таких пациентов может появлятьсячувство тошноты, реже рвота. Прием пищи не сопровождается удовольствием,такие пациенты едят, потому что нужно есть или их заставляют приниматьпищу. Утрата удовольствия от еды часто сочетается с повышеннойнасыщаемостью, когда больной после приема малых количеств пищиощущает переполнение желудка, чувство неприятной тяжести, пресыщенности,тошноту. Анорексия приводит к резкому сокращению количества пищии снижению массы тела. Аноректические проявления тесно связаныс усилением других проявлений депрессии и наиболее выражены впервой половине дня. В отдельных случаях они могут быть представленыярко и занимают ведущее место в клинической картине заболевания.У таких пациентов возникает необходимость дифференциальной диагностикис нервной анорексией.

Нервной анорексией болеют в основном девушки. Пик заболеваемостиприходится на подростковый и юношеский возраст. Основными признакамизаболевания являются снижение массы тела более чем на 15% от исходной,болезненная убежденность в собственной полноте, даже несмотряна низкую массу, аменорея. В основе болезни лежит стремление похудеть,которое больные реализуют посредством диеты, изнурительных физическихупражнений, а нередко клизм, слабительных и рвоты. Примерно уполовины больных нервной анорексией бывают приступы обжорства,за которыми следует разгрузка. Сами больные на снижение массытела и утомляемость внимания не обращают. К врачу их приводятобеспокоенные родственники. Причины нервной анорексии пока малоизвестны- важную роль, по-видимому, играют наследственные факторы,семейные традиции, личностные особенности, в том числе психопатии.

Для лечения анорексии у пациентов с депрессией широко применяютпсихотерапию. Для фармакологической коррекции используют антидепрессанты,в частности известно, что ТЦА способны вызывать прибавку массытела, видимо, за счет усиления аппетита. В то же время при расстройствахпищевого поведения по типу эмоциогенной еды (см. ниже) эти средствачасто, наоборот, снижают аппетит. Снижение пищевой мотивации ивслед за ней уменьшение массы тела вторичны по отношению к депрессиии в большинстве случаев самостоятельно уходят по мере уменьшениядепрессивных проявлений. При депрессии редко возникают значительныйдефицит массы тела, как при нервной анорексии, и сопутствующиеметаболические, выраженные эндокринные, сердечно-сосудистые идругие расстройства, требующие специальной коррекции.

Повышение аппетита или булимия также могут сопровождать депрессивныесостояния, хотя это наблюдается несколько реже. Как правило, булимиясочетается с отсутствием или снижением чувства насыщаемости иведет к увеличению массы тела и ожирению. В основе перееданияу больных с депрессией лежит не чувство голода, а состояние эмоциональногодискомфорта. Больные едят для того, чтобы снять плохое настроение,избавиться от тоски, апатии, тревоги, чувства одиночества. Подобныйвид булимии называют компульсивной булимией, булимией без разгрузок,гиперфагической реакцией на стресс, эмоциогенным пищевым поведением,пищевым пьянством.

При депрессиях прием пищи нередко остается единственной формойповедения, которая приносит больному положительные эмоции и снижаетсимптомы депрессии. Часто булимия при депрессии сопровождаетсясонливостью и гиперсомнией.

Выраженность эмоциогенного пищевого поведения может привестик значительному увеличению массы тела. Исследования Т.Г. Вознесенскойпоказали, что у 60% больных с ожирением наблюдается эмоциогеннаяеда, которая у подобных больных является основным механизмом прибавлениямассы тела. Эмоциогенное пищевое поведение тесно связано с депрессиейи повышением уровня тревоги.

Особым видом эмоциогенного пищевого поведения является ночнаяеда. Такие пациенты просыпаются среди ночи, обычно в ранние утренниечасы (3 - 4 ч), и не могут уснуть, не перекусив. Повышение аппетитав таких случаях вовсе не связано с количеством пищи, съеденнойперед сном, и чувством голода, а играет роль успокаивающего, снотворногосредства. У таких пациентов, как правило, имеются характерныедля депрессии нарушения ночного сна (см. ниже), избыточнаямасса тела.

Биохимические исследования, проведенные J.Fernstrom, R.Wurtman(1971), позволили понять и объяснить, почему ряд пищевых продуктовможет служить своеобразным лекарством от депрессии. При эмоциогенномпищевом поведении, когда пациенты едят для того, чтобы улучшитьнастроение, уменьшить чувство тоски и апатии, они предпочитаютлегкоусвояемую углеводную пищу. Повышенное поступление углеводовприводит к гипергликемии и вслед за ней к гиперинсулинемии. Всостоянии гиперинсулинемии изменяется проницаемость гематоэнцефалическогобарьера для аминокислоты триптофана. Триптофан является предшественникомсеротонина, поэтому вслед за повышением содержания триптофанав ЦНС увеличивается синтез серотонина. Прием пищи может являтьсясвоеобразным модулятором уровня серотонина в ЦНС, повышение егосинтеза, связанное с поглощением углеводной пищи, приводит одновременнок увеличению чувства насыщения и снижению депрессивных проявлений.Таким образом, было наглядно показано, что булимия и депрессияимеют общие биохимические патогенетические механизмы - дефицитсеротонина.

Результаты данных исследований явились основанием для использованияантидепрессантов избирательного серотонинергического действиядля лечения депрессий, сопровождающихся булимией, и ожирения снарушенным пищевым поведением. Лидером среди СИОЗ является флуоксетин,или прозак, который относится одновременно к антидепрессантами анорексигенным средствам (S.Wise, 1992- L.Levine, 1989). Показаниямидля его назначения при ожирении является сочетание с эмоциогеннымпищевым поведением, депрессией, хроническими болевыми синдромами,паническими атаками (Т.Г. Вознесенская, 1998).

Нарушение полового влечения

Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение,так как не только обеспечивает продолжение рода и получение специфическихполовых ощущений, но и открывает возможности создания семьи, устраненияодиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждениеи самооценку.

Достаточно частым симптомом депрессии является нарушение половойфункции: снижение полового влечения, импотенция и фригидность,снижение интенсивности оргазма или аноргазмия. Многие больныеотказываются от сексуальных отношений, так как не испытывают удовольствия-после полового акта может отмечаться усиление депрессивной симптоматики.

Нарушения половой функции у мужчин в большинстве случаев (до90%) имеют психогенную природу. Они делают мужчину неспособнымобеспечить половое удовлетворение женщине, нарушают взаимоотношенияв семье, нередко ведут к ее распаду, что в свою очередь усугубляетвыраженность психических нарушений. Периодические колебания половойактивности, в частности резкое снижение ее, в сочетании с усилениемдепрессивной симптоматики могут наблюдаться у пациентов с циклотимическимиколебаниями настроения.

У женщин в отличие от мужчин сексуальные нарушения в огромномбольшинстве случаев не препятствуют созданию семьи, не лишаютвозможности обеспечить сексуальное удовлетворение супругу. Активныежалобы на нарушения в сексуальной сфере предъявляются значительнореже.

У молодых женщин депрессия может приводить к различным нарушениямменструального цикла: дисменорее, аменорее, к появлению ановуляторныхциклов и в конечном счете даже к бесплодию. При детальном гинекологическоми эндокринологическом обследовании таких женщин, как правило,не находят убедительных причин нарушения менструальной функции.В этих случаях необходимо подумать о возможности депрессии и провестисоответствующее исследование. Исследование менструальной функцииу пациенток с различными эмоционально-аффективными расстройствами,в том числе и депрессией, наблюдавшихся в клинике нервных болезней,показало, что частота нарушений менструального цикла достигает70% и более (И.В. Кучерова, 1989). Эти нарушения облигатно сопровождаютсянарушением полового влечения и фригидностью. Применения гормональныхпрепаратов для восстановления менструальной функции не требуется.После проведения терапии антидепрессантами нормализуются не толькопсихическое состояние, но и функция половых желез- уходят сексуальныерасстройства.

Психогенная аменорея не обязательно является маркером депрессивногосостояния. При аменорее с выраженным уменьшением массы тела,особенно у молодых женщин, необходимо исключить нервную анорексиюкак самостоятельное заболевание (М.А. Коркина и М.А. Цивилько,1986). О критериях диагностики нервной анорексии речь уже шлавыше, при подозрении на это заболевание необходима консультацияпсихиатра.

Видео: психогенное головокружение, бессонница, навязчивости - соматическое, неврологическое и психическое заболевание.консультации по скайпу yristreamlet

Синдромом, демонстрирующим особую связь мотивационных и аффективныхнарушений с функцией половых желез, является синдром предменструальногонапряжения. Он встречается в выраженной форме примерно у 25%женщин и имеет ряд синонимов - предменструальное дисфорическоезаболевание или поздняя лютеиновая дисфорическая фаза.

Клиническая симптоматика появляется обычно за 7 - 10 дней доначала очередной менструации и исчезает с ее наступлением. Отмечаютсяподавленное настроение, раздражительность, повышенная утомляемость,снижение работоспособности, обидчивость, агрессивность, враждебность.Женщинам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляется ощущениесобственной беспомощности и ненужности, у некоторых - страх сойтис ума. Наряду с этим появляются вегетативные расстройства, головныеболи, боли и чувство дискомфорта внизу живота. Может повышатьсяаппетит, причем наблюдается тяга к сладкой, высокоуглеводной пище,это является причиной увеличения массы тела в предменструальныедни. Могут появляться нарушения сна в виде дневной сонливостии увеличения продолжительности сна, при этом сон прерывистый,беспокойный и не приносит ощущения отдыха. Могут появляться периферическиеотеки, нагрубают и становятся болезненными молочные железы. Симптомокомплекс,описанный при синдроме предменструального напряжения (депрессия,гиперсомния, булимия, повышение массы тела, предменструальноенапряжение), сходен с клинической картиной сезонных аффективныхрасстройств (САР). При САР появление всех клинических симптомовсвязано с темным временем года, в нашей географической полосеэто с конца октября до начала марта.

Основную роль в патогенезе синдрома предменструального напряженияиграют половые гормоны: эстрогены, прогестерон, а также серотонин.Они оказывают модулирующее действие на функционирование ЦНС- именнос недостаточностью серотонина и нарушением соотношения эстрогенови прогестерона в лютеиновую фазу цикла связывают появление клиническихсимптомов при синдроме предменструального напряжения. Основнымметодом лечения синдрома предменструального напряжения являютсяантидепрессанты СИОЗС (G.Solomon, 1990- R.Fuller, 1995- M.Steiner,1995,1997). При их применении регрессируют как психические, таки соматические расстройства.

Депрессивное состояние имеет тесную связь с климаксом, и их взаимоотношениянеоднозначны: в одних случаях депрессия может приводить к раннемуили патологическому климаксу, в других признаки депрессии могутпоявляться или усугубляться на фоне гормональной перестройки женскогоорганизма и успешно проводимая гормональная терапия может приводитьк уменьшению выраженности психических расстройств.

Старые авторы называли выраженные аффективные, вегетативныеи другие расстройства, возникающие у женщин в период климакса,климактерическим неврозом. Они описывали климактерическийневроз при сохранном ритме месячных (в преклимактерическом периоде),при различных нарушениях цикла, чаще типа опсоменореи, а такжев различные сроки после наступления менопаузы (постменопаузальныйпериод). Психические проявления в климактерическом периоде наблюдаютсяприблизительно у половины женщин, носят депрессивный или тревожно-депрессивныйхарактер и имеют различную степень выраженности. Изменения психическогосостояния сочетаются с вегетативными расстройствами: наиболеечастыми являются "приливы", потливость, сердцебиения, головокружения,шум в голове и ушах, парестезии в конечностях. У ряда женщин наэтом фоне возникают панические атаки. Характерно наличие хроническихболевых синдромов: хронической головной боли напряжения, кардиалгий.Нередко отмечаются нарушения ночного сна, а вегетативные и болевыенарушения, часто возникающие у этого контингента по ночам, усугубляютинсомнию.

В климактерический период существенное значение в ухудшении эмоциональногосостояния имеют изменения гормонального статуса женщины, так какгормоны влияют на психические процессы, функциональное состояниемозга, изменяют межполушарные взаимоотношения. Однако не следуетзабывать об отношении многих женщин к прекращению менструаций.Некоторые воспринимают это как катастрофу, наступление старости,считают, что они становятся менее привлекательными для партнера.Инволюционные атрофические изменения в половых органах в климактерическомпериоде не играют главенствующей роли в возникновении половыхнарушений, более важным является психологическое состояние женщины(А.М.Свядощ, 1982). Неправильное отношение к естественному возрастномупериоду часто приводит к депрессии. Именно депрессивное состояниеможет обусловливать патологическое течение климакса. Основнойзадачей врача в этот период является психотерапевтическая коррекция,цель которой - нормализовать самовосприятие женщины, снизить уровеньстресса. Для лечения патологически протекающего климакса используютгормональную терапию в сочетании с антидепрессантами (S.Takagiи Y.Yanagisawa, 1996), именно такая комплексная терапия помогаетнаиболее эффективно ликвидировать депрессивные, вегетативные,алгические и другие проявления в климактерическом периоде.

Нарушение сна

Видео: О причинах психических расстройств

У 83 - 99% больных, страдающих депрессией, наблюдаются нарушениясна. У одних пациентов они являются ведущей жалобой, у другихотмечаются в ряду других клинических симптомов, характерных длядепрессии. Так или иначе, они являются одним из критериев диагностикидепрессии. Взаимосвязь нарушений сна и депрессии является чрезвычайнотесной: наличие упорных нарушений сна всегда служит основаниемдля исключения скрытой, ларвированной депрессии, проявляющейсяпод маской указанных нарушений.

Клинические проявления нарушений сна при депрессии имеют рядхарактерных черт. Отмечаются, как правило, постсомнические расстройства.Эти больные говорят о том, что они засыпают более-менее удовлетворительно,но рано пробуждаются. Утром уже не могут больше заснуть. Утренниечасы - это тяжелые часы для больных депрессией, именно в это времяобостряется симптоматика, а к вечеру состояние больных улучшается.Однако это не является абсолютным правилом, так как имеются различныеформы проявлений депрессии. Больные, жалующиеся на ранние утренниепробуждения с невозможностью снова заснуть, страдают чаще тоскливойдепрессией. У пациентов с тревожной или ажитированной депрессиейнередко нарушено засыпание и отмечается даже противоположное явление- компенсаторное удлинение утреннего сна.

Проведено большое число электрофизиологических исследований ночногосна при депрессии. Уже в первых работах было показано, что субъективнаяоценка сна пациентами часто бывает очень неточной. Например, больнойутверждает, что всю ночь провел без сна, и мысли, которые приходилиему в голову ночью, рождались в состоянии бодрствования, а приполиграфической записи в это время объективно регистрировалсясон. Поэтому для объективной оценки ночного сна следует прибегатьк специальным исследованиям, а не полагаться на рассказ пациента.

Изменения структуры ночного сна при депрессии многообразны иносят как неспецифический, так и относительно специфический характер,т.е. наблюдаются чаще, чем при других формах нарушений сна. Длямногих нарушений сна, возникающих по разным причинам, характерносокращение длительности сна, большее время бодрствования в течасы, когда человек обычно спит, возрастание двигательной активностиво время сна, увеличение латентных периодов наступления различныхфаз сна, увеличение представленности поверхностных и сокращениеглубоких стадий сна. К относительно специфичным для депрессииследует отнести сокращение самой глубокой стадии медленного сна:четвертой стадии, а также более раннее наступление фазы быстрогосна.

У больных с депрессией обнаружен очень интересный феномен такназываемого альфа-дельта-сна. Он может занимать до 20% общей длительностисна и проявляется сочетанием дельта-волн , т.е. медленных волн,характерных для глубоких стадий сна с альфа- волнами, которыепо частоте на одно-два колебания реже, чем в состоянии бодрствования.При этом сон оказывался достаточно глубоким. Наличие альфа-дельта-снаможет свидетельствовать о связи глубокого сна с депрессиями. Этотвопрос особенно интересен в связи с развивающимися представлениямио роли серотонинового фактора в инициации фазы медленного сна,а также о роли нарушений обмена серотонина в патогенезе депрессии.Можно предположить, что в основе как нарушений сна, так и депрессиилежат одни и те же биохимические механизмы.

В 1996 г. Шуте было отмечено, что лишение сна (депривация) уменьшаетпроявления депрессии и особенно эффективно при тоскливой депрессии,а затем Р.Г. Айрапетовым были проведены специальные исследования.Однако лишение сна занимает в терапии депрессивных состояний особоеместо, что подтверждает теснейшую связь механизмов, участвующихв организации сна и патогенезе депрессии.

Очевидным является тот факт, что депрессия проявляется преждевсего инсомническими расстройствами. Однако при депрессии возможнонаблюдать и некоторые формы гиперсомнии. Прежде всего это синдромидиопатической гиперсомнии, который проявляется глубоким сном,утренней трудной пробуждаемостью ("сонное опьянение"), дневнойсонливостью. Другим проявлением гиперсомнии является периодическаяспячка, которая наблюдается у молодых людей, у которых на 7 -9 дней наступает период непреодолимой сонливости, когда они встают,едят, отправляют свои физиологические нужды, но проводят во снебольшую часть дня. Затем это состояние полностью исчезает на какое-товремя. Подобные эпизоды спячки являются эквивалентами депрессивногосостояния и успешно лечатся профилактическим назначением курсовантидепрессантов.

Снотворные препараты не могут решить проблему нарушений сна больныхдепрессией и являются лишь симптоматическими средствами. Назначатьих следует сроком не более чем на 2 - 3 нед, т.е. на время, необходимоедля уточнения депрессивной природы инсомнических или гиперсомническихрасстройств. Методом выбора является курсовое лечение антидепрессантами.