Психология и психотерапия хроническая боль и депрессия

Тесная связь хронической боли с депрессией очевидна. Так, Дж.Мюррей[1] подчеркивает, что при хронической боли надо прежде всего искатьдепрессию- S.Tyrer (1985) приводит статистические данные о наличиипсихических расстройств депрессивного характера у половины больных,страдающих хронической болью- по данным С.Н. Мосолова [2], у 60%больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы.Некоторые авторы высказываются еще более определенно, считая,что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет местодепрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождаетсяотрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможностьчеловека получать радость и удовлетворение. Наибольшие споры вызываютне сам факт сосуществования хронической боли с депрессией, а причинно-следственныеотношения между ними. С одной стороны, долго существующая больограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляетего отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушаетего жизненные планы и т.д. Снижение качества жизни может порождатьвторичную депрессию. С другой стороны, депрессия может быть первопричинойболи или основным механизмом хронификации болевого синдрома. Так,атипичные депрессии могут проявляться под различными масками,в том числе и под маской хронической боли.

В данной статье мы не ставим задачи дифференцировать вид депрессиипри всех вариантах хронических болевых синдромов. Наша цель- акцентировать внимание врача на несомненной родственности этихдвух патологических синдромов, частой их сочетаемости, подчеркнутьнеобходимость поиска депрессии при любой хронической боли, научитьвыделять клинические симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивнойсимптоматики. Все перечисленное необходимо для полноценнойпомощи больному, так как депрессия, вне зависимости от ее происхождения,первичности или вторичности по отношению к хроническому болевомусиндрому, всегда значительно ухудшает и видоизменяет клиническуюкартину, усугубляет боль и страдания больного, снижает качествожизни пациента. Депрессия формирует у больного состояние беспомощностии полной зависимости от болевого синдрома, порождает чувство бесперспективностилечения, приводит к своеобразной "катастрофизации" собственногосостояния. Образно говоря, между болью и депрессией образуетсясвоеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляетдругое.

Часто в этот порочный круг встраиваются также явления локальногоили более обширного мышечного спазма.

Таким образом, полноценное лечение больного с хроническойболью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики.

"Родственность" боли и депрессии объясняется прежде всего общимизвеньями патогенеза. И при хронических болевых синдромах, и придепрессии определяют недостаточность серотонинергических системмозга. Серотонинергическая теория депрессии в настоящее времяявляется лидирующей, доказано также существенное значение дисфункциинисходящих серотонинергических противоболевых систем мозга в формированиихронической боли [3-5].

В данном контексте важно определить, что считать острой болью,а что хронической. Острая боль всегда является симптомом какого-либоорганического страдания. Напротив, хроническая боль, как правило,это не симптом, а собственно болезнь, при которой решающее значениеимеет не морфологическое повреждение тканей, а дефектность восприятияи другая дисфункция психических процессов.

Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучениюболи, принято считать боль, которая продолжается сверх нормальногопериода заживления и длится не менее 3 мес [6]. В настоящеевремя хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание,в основе которого патологический процесс в соматической сфереи первичная или вторичная дисфункция периферической и центральнойнервной систем. Неотъемлемым признаком хронической боли являетсяформирование эмоционально-личностных расстройств, она может бытьвызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относитьсяк идиопатическим или психогенным болям [6]. Психогенная хроническаяболь наиболее распространена и наиболее сложна для диагностикии лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хроническойболи используется для обозначения болевого синдрома, длящегосяболее 6 мес.

Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картинелюбой депрессии. Симптомы депрессии при хроническом болевом синдромемогут быть очевидными или стертыми. Достаточно часто боль является"маской" депрессии и собственно депрессивные симптомы выступаютв атипичной форме и скрыты за доминирующей в клинической картинеболью. Среди синдромов маскированной депрессии некоторые авторыотдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Больныес типичными проявлениями депрессии достаточно быстро оказываютсяв поле зрения психиатров. Напротив, больные с атипично протекающими,маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатсяу врачей общей практики, так как распознать подобную депрессиюдостаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированнойдепрессии может локализоваться практически в любой части тела.Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клиническиесимптомы могут имитировать различные варианты соматической и неврологическойпатологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычнохроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота,крупных суставов, спине. Примерами хронического болевого синдромамогут служить хронические головные боли напряжения, ежедневныехронические головные боли, фибромиалгия, психогенные кардиалгиии абдомиалгии.

Хроническая боль чаще диффузная, монотонная, постоянная, тупая,ноющая, тянущая, сдавливающая. Нередко к хронической боли присоединяютсясенестопатические ощущения. Как правило, хроническая боль плохоописывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указываетна достаточно большую область болевых ощущений, которая можетменяться от осмотра к осмотру.

Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегдасочетается с жалобами психопатологического и психовегетативногохарактера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта,декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводятк интенсификации и/или генерализации боли.

Больные с хронической болью и депрессией имеют длительнуюисторию своего заболевания, они безрезультатно, но упорно обращаютсяк врачам разных специальностей. Им проводят многочисленныеисследования, которые не подтверждают ни соматического, ни неврологическогоорганического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячныеобследования у различных специалистов, не имеют определенногодиагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купироватьболевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечениеоказывается безрезультативным, и пациенты продолжают обращатьсяк врачам.

Диагностика депрессии сложна для врача непсихиатра. Для диагностикидепрессии необходимо знать ее диагностические критерии (МКБ-10).Диагностические признаки депрессии таковы:

основные:

- пониженное или печальное настроение,

- утрата интересов или чувства удовольствия,

- повышенная утомляемость-

дополнительные:

- снижение способности к концентрации внимания,

- заниженная самооценка и неуверенность в себе,

- идеи вины и самоуничижения,

- мрачное пессимистическое видение будущего,

- суицидальные мысли или действия,

- нарушения сна,

- нарушения аппетита

Основными являются первые три клинических проявления. Остальныесимптомы относятся к дополнительным. Для верификации тяжелогодепрессивного эпизода в клинической симптоматике больного ведущееместо должны занимать три первых основных проявления депрессии,которые сочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами.Для установления диагноза депрессивного эпизода средней тяжестинеобходимо присутствие двух основных и трех дополнительных симптомов.Для легкого депрессивного эпизода достаточно присутствия двухосновных и двух дополнительных симптомов. При этом во всех трехвариантах депрессии основные ее проявления должны длиться не менее2 нед. В общемедицинской практике в основном наблюдаются больныес легкой и средней степенью депрессии. Если депрессивные эпизодыпродолжительностью не менее 2 нед повторяются с интервалом в несколькомесяцев по меньшей мере дважды, то диагностируют повторные илирекуррентные депрессивные расстройства. Повторные депрессивныеэпизоды могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией.

Чаще всего врач сталкивается с атипично протекающими стертымидепрессиями, и поэтому ему необходимо концентрировать вниманиена атипичных симптомах. Следует подчеркнуть частую встречаемостьпри депрессии тревожных расстройств, которые нередко выходят напервый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Сочетанностьдепрессии и тревоги, по данным А.Ф. Шацберга [7], достигает 62%.Особенно специфично сочетание тревоги в сочетании с мышечным напряжениеми депрессии именно при хронических болевых синдромах.

Особо следует обратить внимание врача на то, что пациенты с атипичнойдепрессией могут предъявить жалобы исключительно на отдельныестойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянноечувство усталости и хроническая боль. Нередко основной жалобойможет быть повышенная раздражительность.

Видео: ВЫХОД ИЗ ДЕПРЕССИИ. МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ. ПСИХОЛОГИЯ

При атипичных депрессиях жалобы на боли хронического характерачасто сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохо описываемыеи нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушениясна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, слабость,сниженную работоспособность, запоры, диспепсии- у женщин могутбыть жалобы на нарушения менструального цикла, не имеющие органическойпричины, предменструальный синдром. При депрессиях могут наблюдатьсяплохой аппетит и снижение массы тела и, напротив, повышенный аппетит,когда больные "заедают" свою депрессию, и соответственно увеличениемассы тела. В этих случаях прием пищи остается единственным способомполучения положительных эмоций - все остальные потребности резкоредуцируются. Для типичных депрессий более характерно снижениеаппетита и массы тела, при атипичных депрессиях нередко наблюдаетсяпротивоположная картина.

Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническуюкартину ни одного соматического заболевания, прежде всего позволяетпредполагать маскированную депрессию.

Для депрессий специфично, что все неприятные клинические симптомы,и в том числе болевые, больше представлены утром, а не вечером.

Нарушения сна при депрессиях могут проявляться весьма различно:нарушения засыпания, частые ночные пробуждения, неудовлетворенностьсном, трудности пробуждения, увеличение длительности ночного сна,дневная гиперсомния. Наиболее специфичным признаком депрессиисчитаются ранние утренние пробуждения, при которых больной безвидимых причин постоянно просыпается в 4 - 5 ч утра и больше неможет уснуть.

Весьма часто врачи общей практики сталкиваются не только с атипичнымидепрессиями, но и с хроническим вариантом ее течения. В связис этим мы считаем необходимым ознакомить врача с диагностическимикритериями хронического депрессивного состояния, которое можетсосуществовать с хроническим болевым синдромом. В классификацияхМКБ-10 и DSM-IV оно выделяется под названием "дистимии". Ранееэто состояние классифицировалось как депрессивный невроз или невротическаядепрессия. Следует подчеркнуть, что к дистимиям относят легкиехронические депрессии, при которых не встречаются суицидальныемысли и действия и выраженная социальная дезадаптация. У больныхпреобладают жалобы на общее недомогание, разбитость, усталость,нарушения сна и аппетита. Эти жалобы наряду с невыраженностьютипичных депрессивных жалоб приводят больного не к психиатру,а к врачу общей практики. По статистике дистимией страдает до5% взрослого населения. Это расстройство редко распознается ипоэтому редко адекватно лечится. Каковы же необходимые критериидля установления диагноза дистимии?

Дистимия - это хроническое состояние, которое характеризуетсяподавленным настроением большую часть дня на протяжении болееполовины всех дней за последние два года [1]. Хронически подавленноенастроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленныхниже симптомов:

- сниженный или повышенный аппетит,

- нарушения сна или повышенная сонливость,

- низкая работоспособность или повышенная утомляемость,

- заниженная самооценка,

- нарушение концентрации внимания или нерешительность,

- чувство безнадежности.

Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевымиощущениями. Дистимии могут длиться неопределенно долгое время,начинаться практически в любом возрасте, часто дистимии предшествуетвыраженная психотравма.

При обследовании больных с хронической болью для выявления депрессиинадо уделить особое внимание анамнезу. Указания на депрессивныеэпизоды в прошлом, психические заболевания у родственников, злоупотреблениеалкоголем или наркотиками, выраженная психотравмирующая ситуацияили перенесенный эмоциональный стресс должны насторожить врачав отношении депрессии. Надо попытаться выявить связь дебюта итечения болевого синдрома с психическими переживаниями больного.Важное значение имеет и детский анамнез: предшествующий болевойопыт больного, хронические боли у близких родственников, отношениек боли в семье, т.е. особенности воспитания, которые могут способствоватьформированию так называемой "болевой личности".

Каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентомс хронической болью. Больной фиксирован на своих болевых ощущениях,и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни,детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение.Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией,служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного отнепереносимых, травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживанийи воспоминаний. Зная это, врач должен быть терпеливым, деликатными очень осторожным при расспросе больного.

При осмотре больного обязательно нужно обращать внимание на внешнийвид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и егоповедение, что может помочь в диагностике неосознаваемого илискрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессиейхарактерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов,отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудостьмимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза,невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п.Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ "языка тела"или способы невербальной коммуникации.

Таким образом, существуют различные сочетания хронического болевогосиндрома с различными вариантами депрессии.

Врачу необходимо уделять особое внимание диагностике депрессиипри хронических болевых синдромах, так как сосуществующая с больюдепрессия значительно утяжеляет и видоизменяет клиническую картинузаболевания.

Вне зависимости от того, первична или вторична депрессия по отношениюк хронической боли, ее необходимо купировать, применяя психотерапевтическиеи психофармакологические методы воздействия (см. статью "Фармакотерапиядепрессии" в этом номере журнала).

При сочетании хронического болевого синдрома с депрессией первоеместо в терапии занимают антидепрессанты, которые оказывают нетолько антидепрессивное, но и собственно анальгетическое действие[2].

Видео: Хроническая усталость, усталость в руках, депрессия - лечение и профилактика

Эффективность антидепрессантов в лечении хронических болевыхсиндромов достигает 75% [3]. Эффективность антидепрессантов темвыше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия.

Механизмы противоболевого действия антидепрессантов следующие:

- противоболевой эффект в связи с редукцией депрессии (этот механизмособенно значим, если болевой синдром являлся маской депрессии,т.е. при первичных депрессиях. Однако и при вторичных по отношениюк боли депрессиях редукция депрессии всегда приводит к ослаблениюболевого синдрома);

- противоболевой эффект в связи с потенцированием действия какэкзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ, в основномопиоидных пептидов;

- противоболевой эффект в связи со стимуляцией антиноцицептивныхнисходящих в основном серотонинергических систем мозга.

В настоящее время приоритетными при лечении хронической болиявляются антидепрессанты, обладающие серотонинергической активностью:трициклические антидепрессанты - амитриптилин (триптизол), доксепин(синэкван), кломипрамин (анафранил)- селективные серотонинергическиеантидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина впресинаптической мембране - СИОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт),пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).

Для получения достаточного противоболевого и антидепрессивногоэффекта антидепрессанты надо назначать в достаточной клиническойдозе и на длительное время. Например, доза амитриптилина не должнабыть менее 75 мг, курс лечения не менее 6 нед. Назначают препарат,постепенно повышая дозировку, по четверти таблетки каждые 3 дня,основную дозу (2/3 суточной) дают перед сном, по достижении эффектапрепарат отменяют, постепенно снижая дозировку, чтобы избежатьсиндрома отмены. Флуоксетин назначают сразу в лечебной дозе 20мг (одна капсула) в сутки на срок не менее 6 нед. Отмену препаратаможно производить одномоментно, так как он относится к пролонгированнымантидепрессантам.

Вместе с этим, эффективность лечения хронического болевого синдромавозрастает при введении в терапию миорелаксантов центральногодействия, что позволяет, дополнительно разрывая порочный круг,воздействовать на болевой синдром и оптимизировать функциональнуюактивность центральной нервной системы. Кроме того, уменьшениемышечной напряженности за счет механизмов "обратной связи" позволяетдостигать существенной редукции тревожного компонента расстройств.Препаратом выбора среди центральных миорелаксантов является толперизон(мидокалм), в отличие от всех других миорелаксантов позволяющийсочетать лечение с применением любых психоактивных средств безриска возрастания побочных эффектов, развития синдрома отмены,зависимости и/или кумуляции.

Видео: Лечение депрессии, тревоги, хронической усталости - план мероприятий - начало лечения

Результаты изучения анальгетического действия антидепрессантови наш собственный опыт лечения больных с хроническими болевымисиндромами свидетельствуют, что клинический анальгетический эффектнаступает раньше и при меньших клинических дозах, чем антидепрессивныйэффект.

Профлузак (флуоксетин) – Акрихин, Россия
Паксил (парокситен) – СмитКляйн Бичем, Великобритания
Мидокалм (толперизон) – Гедеон Рихтер, Венгрия

Литература:

Мюррей Дж. Психические расстройства. В кн.: Неврология. Подред. М.Самуэльса. М., 1997- 276-92.
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.СПб 1995- 565.
Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor … Prog Drug Res 1995-45: 167-204.
5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen,PR Saxena, Raven Press 1992- 384.
Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-inserotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982- 259-86.
IASP. International Association for study of Pain. Pain termsglossary. Pain 1979- 6: 250.
Шацберг А.Ф. Терапия флуоксетином коморбидных тревоги и депрессии.- Соц. Клин. психиатр. 1997- 1: 2-19.