Неврология и невропатология-Головная боль напряжения

Головные боли напряжения (ГБН) являются наиболее распространеннойформой головных болей. Ранее для обозначения ГБН существоваломного синонимов. Их называли стрессогенными головными болями,идиопатическими, эссенциальными, простыми, головными болями напряжениямышц скальпового апоневроза, "невротической каской". В настоящеевремя во всем мире принят термин "головная боль напряжения" ииспользовать старые названия не рекомендуется.

ГБН определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическоеперенапряжение, которое является результатом острого или хроническогостресса.

Психическое напряжение может сопровождаться повышением тонусалобных, височных, затылочных, трапециевидных мышц. Напряженныемышцы спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемиии отеку и усиливает болевые ощущения.

Далеко не все реагируют на стресс головной болью, для этого надоиметь особую личность со склонностью к фиксации на своих соматическихощущениях и невротическим реакциям. Помимо личностных особенностейбольшую роль играет и специфика функционирования мозга с повышеннойактивностью болевых церебральных систем и недостаточностью противоболевыхмеханизмов.

Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. Головные болиподобного характера могут возникать практически в любом возрасте.Несколько чаще ГБН страдают женщины.

Критерии ГБН

Видео: Вебинар на тему "Головная боль напряжения" 28 апреля 2016 года

Международная ассоциация по головной боли предлагает следующиедиагностические критерии ГБН.

- Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин. до7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практическине прекращающиеся головные боли.

- Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие,сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны.

- По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя.При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточнообразно описывают локализацию своих болей - "голову стянуло шлемом,обручем, каской, тисками".

- Существенно, что головная боль не усиливается от привычнойповседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли,пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемойработы несомненно ухудшается.

- На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы:свето- и звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы,как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированнои клинически неярко выражены. Однако у больных с тяжелым течениемхронических ГБН на высоте болевого приступа сопровождающие больсимптомы могут присутствовать одновременно.

Интенсивность головной боли при ГБН весьма вариабельна и можетколебаться от 2 до 8 баллов по десятибалльной визуальной аналоговойшкале, по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10баллов - сверхинтенсивной боли. Обычно интенсивность головнойболи оценивается большинством пациентов с ГБН в 4 - 6 баллов.

К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество днейс головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хроническихГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или180 в год. Подобное разделение весьма условно. Результаты нашихисследований показали, что наибольшие отличия наблюдаются в группахбольных с ГБН, при которых головные боли наблюдаются менее 10и более 20 дней в месяц. При этом в первом случае эпизодическиеГБН имеют менее тяжелое течение - интенсивность головной болипо десятибалльной визуальной аналоговой шкале обычно не превышает4 баллов. При этом типе головных болей лидируют тревожные расстройства.Во второй группе с хроническими ГБН, с частотой головной болиболее 20 дней в месяц, первостепенное значение в развитии болевогосиндрома имеет депрессия. Хронические головные боли всегда интенсивнее,больные оценивают их в 5 - 6 баллов и более, как правило, этиболи нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность,ухудшают качество их жизни. Нередко эти больные из разряда амбулаторныхпереходят в разряд стационарных пациентов.

Как эпизодические, так и хронические ГБН разделяются на подгруппыв зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальныхмышц. Выделение подгрупп прежде всего необходимо для адекватноговыбора терапевтической тактики.

Причины ГБН

Широкая распространенность ГБН в популяции имеет свое объяснение.Она прежде всего обусловлена многочисленными причинами, ее вызывающими.Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальныйстресс и аффективные состояния (тревога и депрессия). При этомдепрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представленав атипичной, маскированной форме. В подобных случаях у больныхнередко первыми жалобами помимо боли являются жалобы на повышеннуюраздражительность, постоянное чувство усталости, быструю утомляемость,нарушенные сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматикабывает скрыта за этим кругом жалоб. Можно порекомендовать практическомуврачу у всех пациентов с хроническими болями любой локализациипрежде всего искать депрессию. Этому может помочь целенаправленныйрасспрос и применение анкет, выявляющих депрессию. Наиболее распространеныанкеты Бека и Гамильтона.

Видео: головные боли напряжения, нцд, всд, невроз.mp4

К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц при антифизиологическихпозах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональнойдеятельностью - длительная работа за компьютером, пишущей машинкой,вождение автомобиля, работа с мелкими деталями. При этом в напряженномсостоянии долгое время находятся глазные мышцы, мышцы скальповогоапоневроза, шейные мышцы. Могут играть роль и длительно сохраняющиесянеудобные позы во время сна, особенно в ситуации глубокого сна,вызванного употреблением алкоголя или снотворных.

Весьма значительную роль среди причин ГБН играет лекарственныйфактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (более 45граммов аспирина или его эквивалентов в месяц) может стать причинойГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Существенно,что длительный прием как анальгетиков, так и транквилизаторовможет индуцировать не только усиление болей и переход их в хронические,но и развитие депрессивного состояния. Считается, что индуцированнаяанальгетиками головная боль появляется после трехмесячного злоупотребленияими.

Нередко у одного больного сочетаются несколько причинных факторов.Бывают случаи, когда очевидной причины ГБН установить не удается.

К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, можноотнести в первую очередь эмоциональный стресс, смену погоды, сильныйветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, работув ночное время, прием алкоголя, длительное физическое и умственноеперенапряжение.

Клиническая картина ГБН

Клиническая картина ГБН практически всегда полиморфна и редкопроявляется исключительно головными болями. Кроме головных болейу больных наблюдаются и другие болевые синдромы - это могут бытьболи в сердце, животе, шее, спине, суставах. Как правило, болидругой локализации являются хроническими и носят характер психалгий.Очень часто ГБН, особенно хронического характера, сочетаются свыраженными психопатологическими и психовегетативными расстройствами.Среди психопатологических проявлений лидируют тревожно-депрессивныерасстройства, маскированная, атипичная депрессия, могут наблюдатьсяипохондрические черты личности. Психовегетативные нарушения обычнопроявляются либо перманентными вегетативными расстройствами, либопароксизмальными, либо их сочетанием. Это могут быть колебанияартериального давления, тахикардия, гипервентиляционный синдром,типичные или атипичные панические атаки, липотимические состояния,обмороки. У женщин может иметь место синдром предменструальногонапряжения, во время которого интенсивность головных болей обычноусиливается. Таким образом, достаточно часто тяжесть клиническойкартины при ГБН определяется не только собственно головными болями,но и коморбидными синдромами. При назначении терапии необходимоучитывать все многообразие клинической симптоматики.

До обсуждения терапии ГБН следует остановиться на мероприятияхпрофилактического характера. Предотвратить обострения ГБН могутправильный режим дня- умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцыи достигая психического релакса- удобные условия работы. Однакок основным методам профилактики относится повышение устойчивостик стрессорным воздействиям.

Подход к лечению эпизодических и хронических ГБН различен

Лечение редких ГБН

При редких эпизодических ГБН, которые не ухудшают качества жизнибольного, можно не рекомендовать длительных курсов лечения, асоветовать больным купировать головную боль однократным приемоманальгетиков (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен,комбинированные анальгетики) или транквилизаторов (диазепам идр.), а также их сочетанием. Можно рекомендовать снимать головнуюболь однократным приемом мышечного релаксанта тизанидина в дозе2 мг в сочетании с 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Подобным больнымцелесообразно проводить периодические курсы нефармакологическихметодов лечения: расслабляющего массажа головы и воротниковойзоны, постизометрической релаксации, аутогенной тренировки, лечебнойфизкультуры, иглорефлексотерапии.

Если эпизодические ГБН нарушают социальную адаптацию больного,необходимо проведение курсового фармакологического лечения. Возможноназначение атипичных бензодиазепинов: клоназепам в дозе 0,001г 2 раза в день или алпрозалам по 0,25 мг 3-4 раза в день в течениемесяца. Дозы следует наращивать постепенно и вести больного наминимальных индивидуально подобранных эффективных дозировках.Курс лечения бензодиазепинами не желательно продлевать более 1мес., учитывая, что к этим препаратам может развиться привыкание.При отмене препарата дозы следует снижать крайне медленно, чтобыне вызвать синдрома отмены.

Достаточно эффективны месячные курсы мышечных релаксантов: тизанидинапо 4 мг в сутки (дозу следует принимать либо однократно на ночь,либо по 2 мг утром и вечером)- толперизона 150-450 мг в сутки.Одновременно назначают нефармакологические методы лечения, помимоупомянутых весьма эффективны курсы психотерапии. Цель психотерапии- повысить стрессоустойчивость пациента, помочь ему разобратьсяв своих жизненных проблемах, снизить фиксацию внимания на болевыхощущениях, повысить социальную адаптацию, научить методам психическойрелаксации. Хороший лечебный эффект дает метод биологической обратнойсвязи с использованием электромиографической визуализации мышечноготонуса перикраниальных мышц. Во время сеансов биологической обратнойсвязи больной учится произвольно регулировать мышечный тонус,снимать мышечное напряжение, купировать боль.

Лечение хронических ГБН

Лечение хронических ГБН - задача более сложная. Современный подходк лечению хронических ГБН практически обязательно предполагаетназначение антидепрессантов. Международная ассоциация по головнымболям рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА),в частности амитриптилина, в дозе не менее 75 мг в сутки длительноевремя - 2-3 мес. Две трети дозы лучше назначать на ночь. Дозуследует наращивать постепенно, начиная с четверти таблетки в деньи увеличивая ее вдвое каждые 3 дня, также медленно следует и прекращатьприем препарата, чтобы избежать синдрома отмены. Однако при назначенииТЦА врач практически всегда сталкивается с плохой переносимостьюпрепарата из-за выраженных побочных явлений, что весьма затрудняетили делает вовсе невозможным проведение полноценного курса лечения.

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессантынового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захватасеротонина в пресинапрической мембране (СИОЗС). Препараты этогокласса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивноедействие не уступает ТЦА, при этом они лишены многочисленных побочныхявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин,пароксетин, сертралин, флувоксамин. Наши исследования показаливысокую эффективность флуоксетина, назначаемого в дозе 1 капсулав сутки (20 мг) в течение не менее 2 мес.

Также высокая эффективность обнаружена у тетрациклического норадренергическогоантидепрессанта миансерина. Его назначают по 15 мг 2 раза в сутки.Дозу рекомендуется наращивать постепенно. Возможно применениесеротонинергического антидепрессанта тианептина по 12,5 мг 3 разав день.

Неплохо зарекомендовали себя в лечении хронических ГБН и антидепрессанты- обратимые ингибиторы МАО - пиразидол и моклобемид.

Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов.Во-первых, анальгетический эффект достигается через редукцию депрессии.Во-вторых, антидепрессанты потенциируют как экзогенные, так иэндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды.В-третьих, антидепрессанты с серотининмиметическим действием активируютнисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетическийэффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах,чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантамиобычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется,напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов.Весьма существенно, что антидепрессанты не только купируют ГБН,но и нормализуют психическое состояние пациента и оказывают хорошийлечебный эффект в отношении коморбидных синдромов. Хорошо поддаютсялечению антидепрессантами панические атаки, синдром предменструальногонапряжения, нарушения сна, психалгии другой локализации.

При выборе конкретного антидепрессанта врач должен учитыватьполиморфизм клинической симптоматики и представленность у тогоили иного антидепрессанта дополнительных лечебных эффектов: анксиолитического,седативного, гипнотического, антипанического, стимуляторного ит.д. Так, больному с ГБН и тревожно-фобическими расстройствамирекомендуется назначение антидепрессантов с седативным и противотревожнымэффектами (например, амитриптилин, флувоксамин, миансерин). Припреобладании депрессивных расстройств и астенических проявленийпредпочтительны мелипрамин, флуоксетин, моклобемид, а также ноотропныепрепараты (пиритинол и др.).

Использование в лечении хронических ГБН исключительно фармакотерапиине оправданно. К лечению антидепрессантами необходимо подключатькурсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратнойсвязи, массаж.

Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологическоголечения должны быть достаточными и длиться не менее 3 - 4 мес.

Лечение больных с ГБН, особенно с хроническими ГБН, требует отврача не только знаний, но и терпения. Не всегда первая предложеннаябольному терапия дает оптимальные результаты, нередко приходитсяменять тактику лечения и назначать повторные курсы, сочетать фармакологическийи нефармакологический подходы. В данной статье мы осветили всевозможные подходы к терапии головных болей напряжения. Они достаточномногочисленны и при индивидуальном подборе терапии практическивсегда эффективны.