Психология и психотерапия фармакотерапия депрессии

Рост числа больных депрессивными расстройствами существеннымобразом отразился на структуре неврологической заболеваемости.Хорошо известно, что основная часть пациентов с аффективными расстройствамиприходится на общемедицинскую, в том числе неврологическую практику.Так, примерно 60-80% больных депрессией не попадают в полезрения психиатров и лечатся врачами- интернистами, поскольку срединих преобладают пациенты с легкими атипичными формами. И большаядоля этих пациентов встречается в практике неврологов. Между темлишь очень маленький процент больных предъявляет жалобы на психическиерасстройства, а основная масса - имеет чисто соматические жалобы.И на практике бывает очень трудно вычленить психический или соматическийрадикал, так как клинически они всегда сопряжены. С практическойточки зрения выявление атипичных скрытых форм депрессий являетсяважным, поскольку существенно видоизменяет тактику ведения такихбольных, а правильное использование тимоаналептической терапиипредопределяет во многих случаях успех лечения.

Наибольший удельный вес в лечении депрессий, особенно в амбулаторныхусловиях, имеет фармакотерапия, поскольку в сравнении с другимиметодами наряду с непосредственной эффективностью (в среднем 69%)она обладает и наибольшей стойкостью отдаленных результатов.

Диапазон клинических форм, при которых доказана оправданностьтимоаналептической терапии и с которыми приходится сталкиватьсяпрактическим неврологам, крайне широк: хронические болевые синдромыразной локализации (боли в спине, диффузные мышечные боли, различныеформы головных болей, кардиалгии и др.), депрессии при органическихзаболеваниях нервной системы (паркинсонизм, деменции, инсульты,опухоли, посттравматические расстройства и др.), нарушения пищевогоповедения, расстройства сна, психосоматические и психовегетативныерасстройства. Следует отметить существенное доминирование средиэтих категорий атипичных депрессий. Маскированными ларвированнымиформами депрессий страдают в целом около 30% всех хроническихбольных. Не являясь нозологически самостоятельной единицей, маскированныедепрессии представляют клинический феномен, демонстрирующий высокуюклиническую сопряженность с основными клинически очевидными соматическими,вегетативными, алгическими, тревожными, моторными, сенсорнымии другими неврологическими феноменами. В целом главным направлениемтерапевтической тактики неврологов является купирование как депрессивнойсимптоматики, так и патогенетически связанных с ней соматическихи неврологических нарушений. Другим направлением, оправданнымс патогенетической точки зрения, является использование в рядеслучаев направленного эффекта антидепрессантов на конкретный биохимическийдефект (например, использование трициклических антидепрессантовпри паркинсонизме).

Собственно начало фармакологического лечения депрессий относятк случайному открытию антидепрессивного действия ипрониазида,применявшегося при лечении туберкулеза. И с этого времени фармакологическоелечение депрессий включало использование препаратов двух классов- ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) и трициклических антидепрессантов(ТЦА). Дальнейшее развитие фармакотерапии депрессий связано ссозданием препаратов, терапевтический эффект которых обусловленспособностью блокировать обратный захват нейротрансмиттеров. Появилисьи антидепрессанты других классов - четырехциклические, атипичныеи др. Существенным продвижением в отношении возможностей направленногоэффекта явилось создание в конце 80-х годов селективных ингибиторовреаптейка серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин), дофамина(бупропион). С практической точки зрения эти препараты имеют целыйряд преимуществ: безопасность, лучшую переносимость, возможностьнаправленного действия. А с научно-исследовательских позиций этоважно для идентификации конкретного биохимического дефекта в патофизиологическойструктуре психических расстройств благодаря их специфическомусродству с определенными биохимическими системами. Это позволяетоценить функциональное состояние этой системы. В настоящее времявозобновляется интерес к клиническому применению ингибиторов МАОв связи с созданием нового класса - селективных ингибиторов МАО-Аобратимого действия, обладающих также определенными преимуществами.Тем более, что общепринятая ранее позиция оценки эффективностипо эталону антидепрессантов трициклической структуры (амитриптилин,имипрамин) претерпела существенную трансформацию. Это произошло,с одной стороны, из-за многочисленности побочных эффектов, развитияв большом проценте случаев резистентности к такой терапии, а сдругой стороны, благодаря развитию психофармакологии и созданиюновых селективных и безопасных препаратов.

Клиническая классификация антидепрессантов

Выбор конкретного вида тимоаналептической терапии определяетсяхарактером ведущего психопатологического синдрома и соответственнопреимущественной направленностью психотропного действия антидепрессанта.В практическом отношении важно подразделение антидепрессантовна препараты преимущественно седативного, стимулирующего и сбалансированногодействия. К группе антидепрессантов седативного действия относятамитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен- к группеантидепрессантов-стимуляторов - моклобемид (аурорикс) нортриптилин,имипрамин, бупропион, флуоксетин- к антидепрессантам со сбалансированнымдействием - мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил,стаблон), кломипрамин (анафранил).

Не менее интересным с практической точки зрения может быть анализдепрессий, основанный на соотношении в ее структуре двух полярныхкатегорий - позитивной (тоска, тревога, сниженная самооценка)и негативной (апатия, алекситимия, ангедония), и связанная с нимтерапевтическая стратегия выбора антидепрессанта. Возможные разныетипы соотношений позитивной и негативной аффективной симптоматикиважны с точки зрения соблюдения терапевтических особенностей антидепрессантовс различными нейрохимическими механизмами действия. В случаях,когда эти феномены представлены в клинической картине в качествеизолированных стойких форм, показаны препараты с мощным неизбирательнымнейрохимическим действием (например, типичные ТЦА). Значительночаще в клиническом поле депрессий имеется перекрытие расстройствпозитивной и негативной аффективности, а особенно часто неврологическиерасстройства сочетаются с депрессиями, протекающими в стертыхатипичных формах. В этих случаях показано использование селективныхантидепрессантов и главным критерием выбора является не сила антидепрессивногоэффекта, а безопасность, минимальная выраженность побочных эффектов.

Принципы терапии антидепрессантами

Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерпии, привыборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиватьсямонотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственныхпрепаратов (простота схемы лечения и титрования доз). Принимаяво внимание возможности повышенной чувствительности и побочныхэффектов, психотропные средства назначают в малых (по сравнениюс используемыми в "большой" психиатрии) дозах. Учитывая характеросновных типов депрессивных расстройств у неврологических больныхи большую представленность атипичных стертых форм, при выбореэффективной дозы ТЦА на начальных этапах можно применять малыедозы, постепенно наращивая их до среднетерапевтических. Междутем следует помнить, что и для неврологических больных одной изпричин неэффективности терапии являются низкие дозы используемыхантидепрессантов. В среднем ко 2-3-й нед терапии наступает антидепрессивныйэффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаютсяв стандартной фиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение,как правило, достигается через 3-4-й нед терапии. Не менее важнымявляется вопрос и о продолжительности тимоаналептической терапии.Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкомуобострению симптоматики. Поэтому отмену препарата производят постепенно.

Основные классы антидепрессантов, используемых в неврологическойпрактике

Несмотря на то, что ТЦА являются препаратами I поколения, онине потеряли своего клинического значения. Основной механизм ихдействия заключается в блокаде пресинаптического захвата как норадреналина,так и серотонина. В результате блокады обратного захвата моноаминовповышается их свободное содержание в синаптической щели и соответственноувеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптическоймембраны, что приводит к улучшению синаптической передачи. ОднакоТЦА помимо этого обладают способностью блокировать a-адренергическиеи Н-1 гистаминовые рецепторы. Поэтому ТЦА относят к антидепрессантамнеселективным, широкого спектра действия, и с этим связаны ихпобочные проявления. Наряду с общими побочными эффектами ТЦА обладаютвыраженными холинолитическими эффектами в виде сухости слизистойполости рта, снижения потоотделения, тахикардии, затруднения мочеиспускания,нечеткости зрения, запоров, тремора, а также нарушения сердечнойпроводимости. Этот спектр побочных эффектов вносит существенныеограничения в длительной терапии ТЦА, особенно у пожилых пациентов.Ограничивающим фактором для ТЦА является и небезопасность лекарственноговзаимодействия, что исключает возможность сочетания ТЦА с целымрядом препаратов (опиатные анальгетики, антиаритмические средства,непрямые антикоагулянты, необратимые ИМАО). Ограничено также ихсовместное применение с антигистаминными и антипаркинсоническимипрепаратами.

Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин или лудиомил, миансеринили леривон) относят к препаратам II поколения. Лудиомил в основномблокирует обратный захват норадреналина, обладает незначительнойхолинолитической активностью. Механизм действия леривона недостаточноясен. Он обладает широким спектром действия, относится к агонистамнорадреналина.

Видео: Как выйти из депрессии. Как избавиться от депрессии самостоятельно. Депрессия лечение и симптомы

Основные представители допаминергических антидепрессантов аминептин(сюрвектор), бупропион блокируют нейрональный захват допамина,оказывая тем самым преимущественно стимулирующее влияние на допаминергическиесистемы.

Интерес к антидепрессантам группы селективных ингибиторов обратногозахвата серотонина (СИОЗС) связан с серотониновой моделью депрессии.При этом препараты этой группы в целом адресуются к депрессивнымсостояниям невротического круга. СИОЗС обладают широким спектромклинических эффектов с выраженным анальгетическим, анксиолитическим,антипаническим действием, успешно применяются при лечении обсессивно-фобическихи агрессивных синдромов. Спектр клинических синдромов, при которыхдоказана клиническая эффективность, достаточно широк: хроническийболевой синдром, булимия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивныерасстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, паническиерасстройства и др. Наряду с высокой антидепрессивной активностьюсущественным преимуществом антидепрессантов этого класса являетсянизкая представленность собственных побочных эффектов. Возбуждение,инсомния - наиболее частые из них, можно купировать без отменыпрепарата назначением транквилизаторов. Вместе с тем этот класспрепаратов способен вызывать специфические побочные эффекты, связанныес гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства,снижение аппетита, нарушения половой сферы, тремор и повышениепотоотделения. Наиболее серьезным осложнением терапии антидепрессантами,в том числе и СИОЗС, является достаточно редкий так называемыйсеротониновый синдром, который проявляется целым рядом симптомов:головокружение, артериальная гипертония, нарушения зрения, кардиоваскулярнаянедостаточность, тошнота, психомоторная активация, ажитация, миоклонии,гиперрефлексия, потливость, тремор, диаррея, изменения психическогостатуса. Выраженность осложнений колеблется от легких форм, купирующихсяв течение 24 ч после отмены терапии, до тяжелых.

Одним из наиболее развивающихся направлений тимоаналептическойтерапии является возврат интереса к ингибиторам МАО в связи ссозданием новых селективных препаратов - ИМАО типа А обратимогодействия ("обратные ингибиторы"), отличающихся от традиционныхменьшей токсичностью. К ним относятся пиразидол, моклобемид (аурорикс).ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативнойсимптоматикой, панических атак с агорафобией. При этом положительныйэффект ИМАО обратимого действия наблюдается на более ранних посравнению с ТЦА этапах терапии. Другим их преимуществом являетсянизкий риск зависимости. Основные перспективы использования ИМАОобратимого действия связывают с возможностью лечения расстройств,обнаруживающих коморбидность с депрессией - прежде всего тревогис паническими расстройствами с агорафобией.

Клиническое применение антидепрессантов при хронических болевыхсиндромах

Пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют одну изнаиболее трудных с терапевтических позиций категорий. И практическиу всех больных с хронической болью отмечаются аффективные расстройства,среди которых доминирующее положение занимает депрессия. Диапазонсоотношений различных форм хронических болевых синдромов и депрессийкрайне вариабелен. При этом, собственно, депрессивная симптоматикаможет быть и доминирующей. Однако чаще речь идет о существенномпреобладании алгических феноменов, маскирующих депрессивные расстройства.В основе тесной сопряженности этих феноменов лежит, в частности,серотонинергическая дефицитарность, с чем и связана патофизиологическаяобоснованность лечения антидепрессантами практически любой формыхронической боли. В целом эффективность лечения антидепрессантамипри хронической боли достигает 75%. Практический опыт использованияантидепрессантов разных классов свидетельствует об эффективностиих при самых разных формах болевых синдромов: головные боли напряжения,мигрени, миофасциальные боли, радикулопатии и периферические невропатии,фибромиалгия, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультныеболи, кардиалгии, абдоминалгии. Выбор конкретного антидепрессантав каждом случае определяется индивидуально. Однако здесь следуетотметить некоторые особенности. Так, опыт тимоаналептической терапиипри лечении хронической боли имеется в отношении ТЦА (амитриптилин,кломипрамин), СИОЗС (флуоксетин). При этом терапевтические дозыТЦА, необходимые для купирования болевой симптоматики, используютсяв 2-3 раза ниже, чем для достижения антидепрессивного эффекта.А СИОЗС применяют обычно в стандартной дозе. Как правило, противоболевоедействие антидепрессантов достигается по времени существенно быстрее(на 1-2-й нед), т.е. опережает антидепрессивный эффект.

Конкретные механизмы действия антидепрессантов при хроническойболи до конца неясны. Наряду с опосредованным влиянием на механизмыформирования боли, следующим за тимоаналептическим эффектом, предполагаетсяи собственно антиноцицептивный эффект антидепрессантов.

Спектр показаний к использованию антидепрессантов при хроническихболевых синдромах в последнее время расширился в связи с развитиемконцепции "лекарственно-индуцированных" или "анальгетик-индуцированных"головных болей ("абузусные" головные боли), которые составляютосновную часть хронических ежедневных головных болей (ХЕГ). Происхождениеэтого типа цефалгий связывают с ежедневным бесконтрольным и, какправило, неоправданным приемом анальгетиков или реже других препаратовс целью купирования, а чаще предупреждения возникновения головныхболей. В итоге под воздействием хронического приема анальгетиковимеющиеся у пациентов первичные головные боли (мигрень, эпизодическаяголовная боль напряжения и др.) трансформируются клинически вежедневные хронические цефалгии. Причем одним из обязательныхусловий этой трансформации является наличие депрессивных расстройств.ХЕГ среди всех форм головных болей является лидером по представленностиэмоционально-аффективных, в том числе депрессивных нарушений,а также коморбидных расстройств. Исходя из этих представленийнаряду с отменой препарата, являющегося "абузусным" фактором,основной удельный вес в лечении этих больных падает на тимоаналептическуютерапию. При этом выбор, как правило, падает на ТЦА и СИОЗС, аправила проведения терапии те же, что при лечении хроническихболевых синдромов вообще.

Клиническое применение антидепрессантов при органических и психогенныхзаболеваниях нервной системы

Видео: Лекция семинар о ПСИХОЛОГИИ ЮМОРА Лечение смехом на помощь с депрессией! Тренинг Анны Оголь

Паркинсонизм является наиболее частой формой органической депрессиив неврологической патологии, и наряду с клинической очевидностьюее (депрессия встречается у 30-90% больных паркинсонизмом) доказанаи патогенетическая связь между этими состояниями. С этим фактомсвязан и отдельный аспект терапии паркинсонизма, а именно применениеантидепрессантов. Использование ТЦА основано на их способностиблокировать обратный захват дофамина в дофаминергических синапсахмозга и тем самым способствовать дофаминергической трансмиссии.Традиционным для лечения паркинсонизма является применение и другогокласса антидепрессантов - ИМАО, среди которых в последнее времяшироко используется депренил (юмэкс) - селективный ИМАО типа В.Юмэкс способствует избирательному усилению только дофаминергическойактивности в мозге, не затрагивая норадренергические механизмы,чем и обусловлена его меньшая антипаркинсоническая активность.Несмотря на это, юмэкс широко используется в лечении паркинсонизмаскорее благодаря его нейропротекторным свойствам и клиническизначимой способности улучшать настроение, что является важнойсоставной частью эффективности терапии.

В последние годы показано клиническое значение депрессии прицелом ряде органических заболеваний нервной системы, в основекоторых лежат качественно разные патогенетические механизмы: рассеянныйсклероз, дегенеративные заболевания (оливо-понто-церебеллярнаядегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, стрионигральнаядегенерация), боковой амиотрофический склероз, хорея Гентингтона,гепатолентикулярная дегенерация и др. Оправданность примененияантидепрессантов при органических депрессиях обусловлена не толькоспособностью их влиять на собственно депрессивную симптоматику,но в ряде случаев и на неврологические проявления заболевания- двигательные, дистонические. При выборе антидепрессанта в этихслучаях предпочтение отдается препаратам нового поколения с селективнымимеханизмами действия.

Депрессивная симптоматика нередко развивается у больных, перенесшихнарушение мозгового кровообращения. Терапия постинсультных депрессийподразумевает комплексное использование препаратов ноотропногодействия, транквилизаторов. Назначение антидепрессантов в этихслучаях проводится в более отдаленных стадиях заболевания, когданаряду с регрессом неврологического дефекта у пациентов остаетсяклинически значимой депрессивная симптоматика. В этих случаяхоправдано применение малых антидепрессантов со сбалансированнымили седативным действием (пиразидол, миансерин, азафен).

Особую терапевтическую проблему составляет лечение депрессийу больных пожилого возраста. Поскольку такие проявления, как нарушениеконцентрации внимания, апатия и нарушения памяти, являются основнымидля первичных депрессий в позднем возрасте. Эти депрессии носятназвание псевдодементных. Кроме того, для них характерно большоеразнообразие соматических нарушений, преобладание тревожно-ипохондрическойсимптоматики. А с другой стороны, депрессия часто сопровождаетразличные типы деменции как альцгеймеровского типа, так и сосудистые.Учитывая, что с возрастом частота болезни Альцгеймера, так жекак и мультиинфарктных деменций, возрастает в несколько раз, дифференциальнаядиагностика депрессий при этих формах становится крайне затруднительной.Если для первичных депрессий пожилого возраста возможно применениенебольших доз ТЦА, оправданность их применения при деменциях,особенно дегенеративного типа, является сомнительной ввиду того,что в основе патогенеза последних ведущее значение придается развитиюгрубого холинергического дефекта. Поэтому для лечения депрессиипри болезни Альцгеймера рекомендуется использование обратимыхИМАО (пиразидол, моклобемид) либо СИОЗС (сертралин, пароксетин).И в этих случаях в основе терапии лежит воздействие на основныепатогенетические факторы (например, ингибиторы ацетилхолинэстеразыпри болезни Альцгеймера).

Депрессивные расстройства часто наблюдаются в клинической картинебольных эпилепсией. На определенное патогенетическое сродствоэтих состояний указывает клиническая эффективность карбамазепинаи вальпроата натрия. Тем не менее терапия собственно депрессивныхнарушений вызывает серьезные трудности, так как большинство антидепрессантовспособны повышать порог пароксизмальной активности.

Примером широкого применения разных классов антидепрессантовв неврологической практике являются психовегетативные расстройства,в терапии которых в настоящее время антидепрессанты считаютсябазовыми препаратами. Так, на модели панических расстройств показанантипанический эффект различных представителей ТЦА, СИОЗС, ОИМАО-А.

Видео: Депрессия и чувство вины. Как справиться с депрессией?

Нарушения пищевого поведения в виде повышения аппетита (булимии)являются одним из самых частых вариантов сочетания мотивационныхи депрессивных расстройств. Выявленная серотонинергическая дефицитарностьу больных с ожирением и нарушением пищевого поведения послужилаосновой для возможного использования серотонинергических антидепрессантовдля лечения ожирения. Так, первые попытки использования флуоксетанау больных ожирением свидетельствуют о том, что флуоксетан не тольконормализует эмоциональное состояние и пищевое поведение, но испособствует снижению массы тела и уменьшению психовегетативныхи алгических проявлений, сопутствующих этим нарушениям.

Патогенетическая общность формирования депрессии и целого рядаклинических феноменов, нередко доминирующих в структуре и неврологическихрасстройств, делает оправданным широкое применение антидепрессантовв неврологической практике. Благодаря успехам психофармакологиии созданию новых препаратов, обладающих направленными селективнымимеханизмами действия, существенно расширяются и возможности эффективноголечения неврологических больных.

Профлузак (флуоксетин) – Акрихин, Россия
Паксил (парокситен) – СмитКляйн Бичем, Великобритания
Коаксил (тианептин) – Сервье,Франция

Литература:

Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. М., 1999,372с.
Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессияв неврологической практике. М., 1998- 128.
Дубницкая Э.Б. Новое поколение антидепрессантов - ингибиторовмоноаминооксидазы. Журн. невропатол. и психиатр. им.Корсакова,1998- 10: 63-8.
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.Санкт-Петербург, 1995- 568.
Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакотерапии.Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1998- 5: 12-9.
Смулевич А.Б., Морозова М.А. Эффекты тимолептиков в аспектеновой клинической систематики депрессивного синдрома. Журн.невропатол. и психиатр. им. Корсакова. 1977- 7: 22-5.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. Психосоматическиерасстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинскойпомощи). Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1999-4: 4-16.