Психология и психотерапия антидепрессанты в психосоматике

Видео: Все болезни от Нервов. Психосоматика. С. В. Ковалев

Антидепрессанты (тимолептики) столь часто назначаются при лечениисамых разных психических расстройств, что составить представлениеоб их использовании даже в какой-то одной области психиатрии (например,в психосоматике) достаточно сложно. Однако эта задача может бытьсущественно облегчена, если принять во внимание обширный фактологическийматериал, разнообразие которого можно сравнить лишь с переменчивыми многоликим морем. На его поверхности остальные (и во многомчастные) вопросы, связанные с клиническим применением антидепрессантовв психосоматике, выглядят лишь верхушками айсбергов. Тем не менее,каждый из них отражает достаточно значимый аспект проблемы, заслуживающийотдельного обсуждения. К таким аспектам относятся тимолептическаяактивность антидепрессантов в отношении депрессий, наблюдающихсяв общесоматической сети, побочные эффекты препаратов из рассматриваемогокласса психотропных средств, лекарственное взаимодействие тимолептиков,их эффективность при психосоматических расстройствах и, наконец,сома-тотропная активность (рис. [1]).

При лечении депрессий в общесоматической сети,как правило, не требуется мощный тимолепти-ческий эффект. Этоположение становится понятным, если обратиться к данным эпидемиологическогоисследования, проведенного сотрудниками отдела по изучению пограничнойпсихической патологии и психосоматических расстройств (руководитель- акад. РАМН АБ.Смулевич) НЦПЗ РАМН в крупной многопрофильнойбольнице Москвы (ГКБ №1 - главный врач О.В.Рутковский). Действительно,наиболее значительную часть депрессивных состояний, наблюдавшихсясреди 1718 обследованных пациентов больницы, составляют сравнительнонеглубокие психогенные депрессии, возникновение которых связанос психотравмирующим воздействием соматического заболевания (нозоген-ныедепрессии) или с иными стрессовыми событиями (реактивные депрессии),а также дистимии. Эндогенные и сосудистые депрессивные состояния,как правило, отличающиеся более тяжелым течением, встречаютсяреже (рис. [2]).

В ряду требований, предъявляемых к антидепрессантамв психосоматике, на первый план выходят не высокая эффективность,а переносимость, безопасность и удобство использования. Именнона этих свойствах тимолептиков основана разработанная в отделе по изучению пограничной психическойпатологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН классификация,позволяющая дифференцировать рассматриваемые психотропные препаратыпо предпочтительности их использования в психосоматике (рис. [3]). В пределах этой классификации все антидепрессантыдифференцируются на две группы. Одну из них составляют ти-молептикипервого ряда, которые, как правило, не обладают неблагоприятнымивлияниями на соматическую сферу, могут применяться в малых и среднихдозах, назначаться перорально, в виде монотерапии. Эти антидепрессантынаиболее предпочтительны для использования в психосоматике. Другуюгруппу составляют тимолептики второго ряда. Эти антидепрессанты,хотя и ассоциируются в ряде случаев с неблагоприятными влияниямина соматическую сферу, обладают высокой эффективностью. Причемпоследняя может быть повышена за счет увеличения дозы препарата,использования парентерального способа введения, назначения антидепрессантав комбинации с иными психотропными средствами. Тимолептики второгоряда наиболее предпочтительны для "большой" психиатрии.

Видео: Как стать победителем? Психология - изжить раба в себе - Сергей Ковалев

Видео: Секреты психосоматики. Владимир Винокур, Александр Стебенев

К антидепрессантампервого ряда относятся в основном современные тимолептики - IIIи IV поколения, часть их из которых непосредственно тестировалив условиях общесоматической сети сотрудники кафедры психиатриии психосоматики (заведующий - акад. РАМН А.Б.Смулевич) ФППО ММАим. И.М.Сеченова. Тимолептики второго ряда -ТЦА, некоторые ОИМАО-А(моклобемид), СИОЗН (мапротилин). Препараты первого ряда, обладающиелучшей переносимостью и безопасностью, находят все более широкоеприменение (рис. [4]). Однако даже эти антидепрессанты, не говоряуже о продолжающих (в силу различных причин) использоваться вобщесоматической сети тимолепти-ках второго ряда, вовсе не лишеныпобочных эффектов, роль которых в психосоматике особенно велика.Неблагоприятные последствия приема препарата обычно приходитсяобсуждать с интернистами еще до назначения этого медикаментозногосредства, тогда как в "большой" психиатрии осложнения терапиивозникают только после того, как антидепрессивное средство назначено.Тем не менее, по разным причинам (недостаточная информированность,неправильная оценка риска и т.д.) побочные эффекты антидепрессантовв психосоматике все равно кажутся непредсказуемыми для врачей-интернистов.Тогда как в "большой" психиатрии неблагоприятные последствия приематимолептиков обычно известны и, соответственно, предсказуемы.Более того, манифестация побочных эффектов в психосоматике можетпотребовать дополнительного обследования больных,хотя бы для того, чтобы дифференцировать рассматриваемые явленияот новых симптомов соматического страдания. В большой психиатрииэтого обычно не требуется. Наконец, в силу представленных вышепричин в психосоматике побочные эффекты чаще всего бывают нетерпимы("пятое колесо в телеге") и могут потребовать отмены антидепрессанта.В "большой" психиатрии толерантность к неблагоприятным явлениямболее высокая. Нередко побочные эффекты рассматриваются в качестве"обратной стороны медали" лечебного процесса. При этом к отменети-молептика прибегают редко, ограничиваясь лишь коррекцией дозы(рис. [5]).
Неблагоприятные явления, ассоциирующиеся с антидепрессантами,достаточно разнообразны и могут быть связаны, прежде всего, сфармакодина-мическими свойствами рассматриваемых препаратов. Укажемлишь на некоторые побочные эффекты, которые отличает высокая клиническаязначимость. Для ТЦА - это так называемая кардиотоксич-ность- дляСИОЗС - тошнота, рвота, диарея- для ОИМАО-А - подъем артериальногодавления (АД)- для СИОЗН - напротив, его понижение. Наконец, дляантидепрессантов с селективной серотонинерги-ческой и норадренергическойактивностью (мир-тазапин) - это повышение аппетита (рис. [6] ).

Наряду с этими достаточно распространеннымипобочными эффектами следует учитывать и некоторые эксвизитныеситуации, возникающие в ходе осуществления тимолептической психофармако-терапии.
В первую очередь речь идет о неспецифическомтоксическом воздействии антидепрессантов на органы и ткани. Необходимоотметить, что эти побочные эффекты действительно встречаются оченьредко. Тем не менее, известны описания случаев, когда на фонеприема некоторых ТЦА и СИОЗН отмечались токсическое поражениелегких (амитриптилин, имипрамин), почек (амитрипти-лин, имипрамин,кломипрамин) или угнетение кроветворения (мапротилин). Риск гепатотоксиче-скогодействия антидепрессантов, как правило, преувеличивается. Об этомсвидетельствуют, в частности, данные специального руководства,принадлежащего S.Bazire [Psychotropic drug directory. Butler &Tanner Ltd., UK. 1997- 272S].Действительно, для значительной части антидепрессантов риск ихнеблагоприятного воздействия на ткань печени может быть оцененкак низкий или средний (рис.[7] ).
Другая особенность, требующая учета при использованииантидепрессантов в психосоматике, -лекарственное взаимодействиеэтих препаратов (рис. [8]). Причем в рассматриваемых условияхэто явление может отмечаться при назначении любых тимолептиковв процессе их абсорбции, распределения и метаболизма. Тогда какв "большой" психиатрии лекарственное взаимодействие, как правило,необходимо учитывать лишь при использовании СИОЗС. Из всех антидепрессантовлишь эти препараты являются активными участниками рассматриваемогопроцесса, выступая в качестве ингибиторов цитохромов Р450 -белков, ответственных за метаболизмбольшинства лекарственных средств. Соответственно в психосоматикелекарственное взаимодействие обычно носит нежелательный характер,поскольку вносит в процесс терапии элемент непредсказуемости,влияние которого можно элиминировать, лишь отменив тимолептик.В то же время в "большой" психиатрии лекарственное взаимодействиеантидепрессантов может быть даже желательно, в частности, дляпреодоления резис-тентности депрессий к медикаментозной терапии,а с нежелательными последствиями взаимодействия препаратов обычноборются, корректируя схему лечения (дозы, режим приема и тд.).
Как уже указывалось, в психосоматике взаимодействиеантидепрессантов с лекарственными средствами реализуется разнымипутями. Так, на процесс абсорбции антидепрессантов влияют самыеразличные препараты - это обволакивающие, антигистаминные средства,препараты, корригирующие липидный обмен (холистерамин). Всасываниеантидепрессанта меняется при искусственном ускорении или замедлениисокращения толстого кишечника (холинолитики, прокинетики). Напроцессы абсорбции влияет и уже упомянутая выше система цитохромов.В частности, один из таких белков - ЗА4 - располагается в стенкетолстой кишки. Этот цитохром можно искусственно заблокировать,например, грейпфрутовым соком или сертралином (рис. [9]).
Достаточно часто при использовании антидепрессантовв психосоматике можно столкнуться с лекарственным взаимодействиемантидепрессантов в процессе их распределения. Приведем лишь одинпример такого взаимодействия (рис. [10]). СИОЗС в значительнойстепени связываются альбуминами плазмы крови. Соответственно,они могут вытеснять из аналогичной связи варфарин - антикоагулянтнепрямого действия, что в конечном итоге может привести к усилениюкак терапевтических, так и побочных эффектов варфарина. Следует,однако, отметить, что выраженность рассматриваемого эффекта напрямуюзависит от той доли СИОЗС, которая связывается альбумином. В частности,такая доля для циталопрама - 50%, тогда как для флуоксетина -95%. Поэтому рассматриваемое взаимодействие будет более характернодля последнего из перечисленных антидепрессантов.
Взаимодействие многих лекарственных средстви, в частности, антидепрессантов в процессе метаболизма происходит,как уже указывалось, под влиянием системы цитохромов. Многие вещества, которые используются в качествемедикаментозных средств, являются ингибиторами или индукторамиэтих белков. Концентрация антидепрессанта в крови (выступающегов данной ситуации в качестве субстрата воздействия) будет зависетьот того, ин-гибирует или индуцирует сопутствующий препарат системуцитохромов. Причем в первом случае концентрация будет увеличиваться,во втором -снижаться (рис. [11]).
Завершая краткий обзор сведений о лекарственномвзаимодействии антидепрессантов, укажем лишь на некоторые, наиболеенеблагоприятные сочетания тимолептиков и соматотропных средств.Прежде всего - ТЦА и прессорные амины, СИОЗС и варфарин, L-триптофан,некоторые антигистамин-ные средства (терфенадин, астемизол), прокинети-ки(цизаприд). При этом нельзяне обратить внимание на то, что у ТЦА обнаруживается не так ужмного неблагоприятных сочетаний с соматотропными средствами. Такихсочетаний гораздо больше у СИОЗС. Однако это может быть следствиемтого, что именно эта группа препаратов изучается в последнее времянаиболее интенсивно. В то же время взаимодействие трициклическихи некоторых новых антидепрессантов с соматотропными средствами(реализующееся, например, через систему цитохромов) представляетсобой малоизученную проблему (рис. [12]).
Завершивизложение сведений об ограничениях, накладываемых на терапию антидепрессантами,укажем, что показаниями для назначения тимолеп-тиков в психосоматикеявляются нозогенные реакции (в том числе и у психически больных),сомати-зированные психические расстройства(включая органные неврозы), психопатологические состояния, которыечасто осложняются соматической патологией (алкоголизм, нервнаяанорексия и були-мия), коморбидны ей или связаны с генеративнымциклом женщин (рис. [13]).
И наконец, несколько слов о соматотропной активностиантидепрессантов (рис. [14]). К сожалению, этому аспекту проблемыклинического использования антидепрессантов посвящены единичныеисследования. Тем не менее, необходимо помнить, что существуютданные о противоязвенном эффекте ТЦА (даже при их использованиив виде монотерапии). Сообщается о хинидинопо-добном (антиаритмическом),бронходилатацион-ном, антидиуретическом и анальгетическом действииуказанной группы тимолептиков. Нельзя не упомянуть о гепатотропномэффекте адеметиони-на, который используется при лечении хроническогоактивного гепатита. Наконец, может быть востребован и аноректогенныйэффект СИОЗС.