Психология и психотерапия терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты эглонила(сульпирида)

В соответствиис современными представлениями к психосоматическим расстройствамотносят патологические состояния, возникающие при взаимодействиисоматических и психических патогенных факторов и проявляющиесясоматизацией психических нарушений, психическими расстройствами,отражающими реакцию на соматическое заболевание, а также развитиемсоматической патологии под влиянием психогенных факторов. Такойподход позволяет выделить 5 основных групп психосоматическихрасстройств, отражающих как различную тяжесть, так и разныепропорции соотношения психической и соматической (органическойили функциональной) патологии: 1) психосоматические заболевания(ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезньжелудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.)- 2) соматогении (органическиеи симптоматические психозы, осложнения при хирургических операциях,гемосорбции, химиотерапии и др.)- 3) нозогенные реакции (патохарактерологические,невротические, аффективные, бредовые реакции, связанные с семантикойдиагноза соматического заболевания)- 4) органные неврозы (кардионевроз,синдром гипервентиляции, синдром раздраженной толстой кишки идр.). Дополнительно вводится 5-я группа - ипохондрические расстройства(невротического или сверхценного регистров), обнаруживающие коморбидныесвязи на синдромальном уровне со всеми формами психической патологии,отнесенными к первым 4 группам.
Психопатологические состояния в рамках психосоматическихрасстройств относятся к наиболее часто встречающимся формам психическихнарушений как среди населения в целом, так и у пациентов общеймедицинской практики. Показатели распространенности таких состоянийв популяции варьируют от 15 до 50%, а среди пациентов первичноймедицинской практики - от 30 до 57%.
Как свидетельствуютданные эпидемиологических исследований, распространенность выделяемыхпсихосоматических расстройств неоднородна. В соответствии с результатамиисследования, проведенного сотрудниками отделения по изучениюпограничной психической патологии и психосоматических расстройствНЦПЗ РАМН совместно с кафедрой социальной медицины, экономикии организации здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова, среди психосоматическихрасстройств у пациентов многопрофильного стационара и городскойполиклиники преобладают органные неврозы и нозогенные реакции(46 и 32% соответственно), тогда как доля психосоматических заболеванийи соматогений в совокупности составляет около 22%. Таким образом,наиболее часто встречаются психосоматические расстройства, протекающиес психическими нарушениями (патохарактерологическими, невротическими,аффективными) пограничного уровня.
Рисунок. Снижение исходного балла(в %) показателей Аналоговой шкалы оценки функциональных симптомовЖКТ и Госпитального опросника по тревоге и депрессии на моментокончания 6-недельного курса терапии

Приведенные данныесогласуются с показателями потребности в различных средствах психофармакотерапиидля лечения психосоматических расстройств. Так, наиболее высокапотребность в транквилизаторах и антидепрессантах, в которых нуждаютсядо 40-65% и 12-25% пациентов соответственно, тогда как потребностьв типичных нейролептиках ниже 5%.
Лечение психосоматическихрасстройств включает широкий круг лечебных и профилактическихмероприятий, требующих (особенно в выраженных случаях) участияне только интерниста, но также психиатра и психотерапевта. Приэтом полный объем необходимой помощи в соответствии с современнымиподходами требует медикаментозного вмешательства. Подтверждениемтакой позиции могут служить, в частности, результаты слепого плацебо-контролируемогосравнительного исследования эффективности фармако- и психотерапиив сопоставлении с плацебо при лечении пациентов с органными неврозами:несмотря на наибольший непосредственный эффект при использованиипсихотерапии (79% против 69% при фармакотерапии), при оценке отдаленныхрезультатов (3-летнее катамнестическое наблюдение) отмечаютсяобратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и значительнопревосходит аналогичные показатели психотерапии (60% против 50%).
Фармакотерапияпсихосоматических расстройств предполагает использование широкогоспектра психотропных средств - в первую очередь анксиолитиков,а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков.
Однако применение психотропных средств при психосоматическихрасстройствах сопряжено с определенными сложностями. Последниеобусловлены свойствами психотропных препаратов, а именно: потенциальнымипобочными эффектами, особенностями их интеракции с другими, преждевсего соматотропными медикаментами, влиянием на соматическое состояниепациента. При этом методика психофармакотерапии должна быть максимальнопростой, так как оказание медицинской помощи больным с психосоматическимирасстройствами осуществляется в учреждениях общесоматической сетии преимущественно интернистами.
Соответственно основные требования к психотропнымсредствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулироватьследующим образом: 1) широкий спектр психотропной активности:эффективное воздействие на тревожные, аффективные (депрессивные),ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные)расстройства- 2) благоприятный спектр побочных эффектов с минимальнымнегативным воздействием на соматические функции- 3) хорошие соматотропныеэффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическуюпатологию)- 4) минимальная поведенческая токсичность (малая выраженностьили отсутствие седативных эффектов - сонливость в дневное время,нарушение внимания и т.д.).
В ряду современных средств психофармакотерапии, отвечающихуказанным требованиям, следует выделить атипичный нейролептиккласса замещенных бензамидов эглонил (сульпирид).
Несмотря на выраженную антипсихотическую активность в высокихдозах (от 800-1000 мг/сут), наиболее широкое применение эглонилнаходит именно в пограничной психиатрии, в том числе и для леченияпсихосоматических расстройств. В этих целях используют низкиедозы препарата, как правило, в интервале от 100 до 400 мг/сут(в среднем 150 мг/сут) как перорально, так и в форме внутримышечныхи внутривенных (капельных) инъекций.
Широкий спектрпсихотропной активности эглонила в указанных дозировках в отношениипограничных психических расстройств подтверждается данными многочисленныхисследований. В ряду основных психотропных эффектов эглонила указываютсяактивирующее (антиастеническое) и противотревожное (анксиолитическое)действие, антидепрессивный эффект и воздействие на разнообразнуюипохондрическую симптоматику, включая вегетативные дисфункции,алгические синдромы, сенестоалгии и сенестопатии.
Наиболее спорным из указанных свойств является антидепрессивноедействие. Эффективность эглонила при депрессивных расстройствахдоказана в целом ряде клинических исследований. В результате 6-недельногокурса терапии эглонилом в суточной дозе от 100 до 400 мг отмеченавыраженная редукция большой депрессии легкой и умеренной степенитяжести. Причем степень обратного развития симптомов депрессиипри использовании эглонила была достоверно больше в сравнениис плацебо и сопоставима с эффектом таких антидепрессантов, какамитриптилин и имипрамин. Достаточно высокий эффект эглонила,достигающий 71%, установлен и при атипичных вариантах депрессивныхрасстройств (соматизированные депрессии, реактивные депрессии),а также при депрессиях в пожилом возрасте. Тем не менее большинствоисследователей считают, что эглонил не обладает истинным тимолептическимэффектом, и объясняют редукцию депрессивной симптоматики реализациейактивирующего действия эглонила с последующим (вторичным) обратнымразвитием собственно депрессии.
Применение эглонила при психосоматических расстройствахобосновано и благоприятными фармакокинетическими показателями.Эглонил не метаболизируется в печени и выводится почками в неизменномвиде. Именно поэтому он хорошо сочетается с подавляющим большинствомдругих лекарственных препаратов, в метаболизме которых участвуютпеченочные ферменты.
Учитывая перечисленныесвойства эглонила, становится понятным факт широкого примененияэтого препарата в различных областях медицины.
В кардиологической практике показана эффективностьприменения эглонила при лечении сопутствующей тревожно-ипохондрическойпатологии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Пероральноеназначение эглонила в комбинации с коронарными средствами способствуетне только полной/значительной редукции собственно тревожных расстройств,но и связанного с тревогой спазма коронарных артерий и соответственнокупированием псевдоангинальных приступов. Подчеркивается нормализациясердечного ритма с уменьшением выраженности желудочковой экстрасистолиии наджелудочковой тахикардии, которые также могут провоцироватьсяпатологической тревогой.
В пульмонологической практике эглонил используютдля лечения пациентов с бронхиальной астмой. На фоне терапии эглониломв суточной дозе 200-300 мг наблюдается уменьшение частоты и тяжеститревожных и тревожно-депрессивных состояний, сопровождающих астматическиеприступы и обострения заболевания. В результате выявляется благоприятноевлияние на клинику и динамику собственно бронхиальной астмы ссокращением числа и выраженности астматических приступов. Аналогичнорезультатам лечения больных с сердечно-сосудистой патологией улучшениесоматического состояния пациентов с бронхолегочными заболеваниямисвязывают с купированием тревоги и депрессивного аффекта, способныхпровоцировать приступы астмы (в том числе и ночные) и утяжелятьих клиническую картину.
Применение эглонила в дерматологической практикепозволяет значительно повысить эффективность традиционных средствлечения таких “классических” психосоматических заболеваний, какдерматозы (псориаз и др.). Присоединение эглонила способствуетстановлению ремиссии при различных вариантах дерматозов - психогенном,органическом с психогенно обусловленными обострениями, псевдодерматозахи дерматозах сложной этиологии. Эффективность эглонила при указанныхсостояниях достигает 66-86%.
Эглонил также применяется в неврологической практикедля терапии целого ряда алгических синдромов (мигрени, головныеболи напряжения, миофасциальные боли) и головокружения. На фонетерапии эглонилом значительно снижается частота и тяжесть болевыхприступов, а также редуцируются сопутствующие вегетативные и гастроинтестинальныенарушения, что сопровождается снижением потребности в назначенииклассических анальгетиков.
Однако наиболееширокое применение эглонил находит в гастроэнтерологическойпрактике, что объясняется целым рядом благоприятных терапевтическихэффектов в отношении секреторной и моторной функции пищеварительнойсистемы, в первую очередь - антиэметического (противорвотного)и антидиспепсического эффектов.
Антиэметическиеи антидиспепсические свойства связывают как с центральным(подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвотыв головном мозге), так и периферическими (нормализация моторикижелудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) действиями.Доказана эффективность препарата при язвенной болезни желудкаи двенадцатиперстной кишки, купировании рвоты, диспепсическихрасстройствах.
Выраженное терапевтическое действие эглонила при язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки подтверждено результатамибольшого числа исследований. Показано, в частности, что монотерапияинъекционным эглонилом в суточной дозе 250 мг купирует обостренияязвенной болезни почти у 4/5 пациентов. Причем лечебное действиеу большинства больных проявляется очень быстро - уже в течениепервых 4 дней терапии.
Большинство исследователей сходится во мнении, что эглонилявляется препаратом выбора для лечения пациентов с так называемымифункциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),в первую очередь - синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК).Об этом свидетельствуют и результаты проведенного недавно сравнительногооткрытого исследования эглонила в сопоставлении с традиционной(базисной) терапией с участием 60 пациентов с СРТК.
Актуальность проблемыфармакотерапии СРТК определяется сложностью и полиморфизмом какпсихических расстройств, так и сопутствующих соматических нарушенийЖКТ. Психическая патология выявляется у подавляющего числа (до86%) пациентов гастроэнтерологического стационара с СРТК. Причемв большинстве случаев (более 55%) представлена эндогенными заболеваниями(циклотимия, вялотекущая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии),в остальных наблюдениях верифицировано ипохондрическое развитиеи тревожно-фобические расстройства (панические атаки). С другойстороны, у более 80% пациентов выявляется сопутствующая соматическая(как правило, субклиническая) патология ЖКТ (дисбиоз, хроническийхолецистит и/или панкреатит вне обострения, аномалии желчногопузыря и желчевыводящих путей и др.).
Суммарная оценкаэффективности сравниваемых методов лечения свидетельствует о достоверномпревосходстве эглонила (в качестве средства монотерапии) над базиснойтерапией СРТК: процент пациентов с полной/значительной редукциейсиндрома составил 85% в группе эглонила против 10% в группе базиснойтерапии.
Как можно былоожидать, исходя из перечисленных свойств эглонила, препарат обладаетшироким спектром клинической активности в отношении большинствасоставляющих синдрома СРТК. Эглонил достоверно превосходит базиснуютерапию по эффективности воздействия как на функциональные нарушенияЖКТ (абдоминалгии, изменения стула), так и на сопутствующие импроявления соматизированной тревоги и депрессии (см. рисунок).
При этом, как видно на диаграмме, эглонил оказался недостаточноэффективным в отношении метеоризма и спазма толстой кишки. Данныйфакт находит объяснение в том, что основу этих патологическихпроявлений, традиционно рассматриваемых в ряду типичных признаковСРТК, составляют изменения внутренней среды толстой кишки - дисбиоз(дисбактериоз) и морфологические аномалии стенки толстой кишки.Указанные симптомы эффективно редуцировались при комбинированномприменении эглонила с бактериальными препаратами (явления метеоризмау больных с дисбактериозом) и спазмолитическими средствами (спазмтолстой кишки).
Таким образом,накопленные данные свидетельствуют, что эглонил является эффективными безопасным средством лечения пациентов с пограничной психическойпатологией при различных психосоматических расстройствах. Особенностиспектра клинической эффективности позволяют считать эглонил препаратомпервого выбора для фармакотерапии психических расстройств, протекающихна фоне органических заболеваний пищеварительной системы и/илисопряженных с функциональными расстройствами ЖКТ. Единственнымпротивопоказанием к назначению эглонила является феохромоцитома.Учитывая благоприятные фармакокинетические характеристики, эглонилхорошо сочетается с большинством других как психотропных, таки соматотропных лекарственных средств. Некоторые предосторожностинеобходимы при комбинированном применении эглонила с препаратами,снижающими артериальное давление (возможно усиление гипотензивногоэффекта), и препаратами, значительно угнетающими активность центральнойнервной системы (ввиду потенциального усиления центрального действия).В рассматриваемых дозах - от 100 до 400 мг/сут - частота побочныхэффектов эглонила не превышает 4-5%. Из наиболее клинически значимыхследует отметить гиперпролактинемию, которая может сопровождатьсягинекомастией, нарушениями менструального цикла у женщин и импотенциейу мужчин. Эти побочные эффекты редко становятся причиной отменыпрепарата и полностью обратимы. В отличие от типичных нейролептиков(например, галоперидола) при использовании эглонила в дозах ниже400 мг экстрапирамидные нарушения, дискинезии практически не встречаются.Лишь в единичных случаях и, как правило, только в начале терапиимогут наблюдаться сонливость и незначительная заторможенность.