Психология и психотерапия психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинскойпомощи)

Статья выполнена при поддержке гранта РФФИ 99-06-80074.)

Видео: Детская игровая терапия

Психосоматические расстройства -группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматическойпатологии, формированием общих, возникающих при взаимодействиисоматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированныхпсихических нарушений, психических расстройств, отражающих реакциюна соматическое заболевание.
В современной медицине раздел психосоматикипредставляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические,лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматическихзаболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностейс чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическимзаболеваниям, зависимость реакции на болезнь ("поведения" в болезни)от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения(хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическоесостояние.
Расстройства, относимые к психосоматическим,включают не только психосоматические заболевания в традиционном,узком понимании этого термина, но значительно более широкий кругнарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенныереакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся такжепсихические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией(нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющиенекоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства,развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования (В.П.Зайцев и соавт., 1990- Н.И. Скачкова, 1996- С.В. Прохорова, 1996),аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающихгемодиализ (М.В. Коркина, В.В. Марилов, 1995). В ряде исследований(А.Б. Смулевич, 2000- B. Tuk и соавт., 1997) в рамках психосоматическихрасстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративнымциклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальноедисфорическое расстройство"- депрессии беременных и послеродовыедепрессии, включающие синдром "грусти рожениц"- инволюционнаяистерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют такжесоматогенные (симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюцинози др. Экзогенные психические расстройства, представляющие собойсамостоятельный раздел клинической психиатрии, здесь не обсуждаются.
МКБ-10психосоматические расстройства² могут классифицироваться в следующих разделах: "Органические,включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07,соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer), "Невротические,связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7,соответствующие психогениям, и F45 - соматоформные расстройства),а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическиминарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53).
О распространенности психосоматических расстройствс точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены),поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаютсяк знахарям, целителям). Тем не менее частота психосоматическихрасстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%.
Многообразные психосоматические расстройстваобъединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматическойсферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживаниябольных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатрови врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинскихучреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматическихклиниках.
Несмотря на полиморфизм проявлений, могут бытьвыделены две группы психосоматических расстройств, отражающихразные уровни коморбидностисоматической и психической патологии: психосоматические состояния(перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическимсимптомам расстройств)- психореактивные состояния (взаимодействиес выявлением психопатологических расстройств).

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
1.1. Соматическая патология, амплифицированная(усиленная) конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическимирасстройствами.
1.2. Соматическая патология, дублированная атрибутивными(ситуационно возникающими) соматоформными расстройствами.
1.3. Психическая патология, редуцированная доуровня соматоформных расстройств (органные неврозы).
2. ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ
2.1. Психогенные реакции (нозогении).
2.2. Экзогенные реакции (соматогении)³.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

В соответствиисо структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматическихрасстройств выделяется континуум патологических состояний (М.Ю.Дробижев, Э.Н. Ищенко, К.А. Батурин, 2000). На одном из полюсовэтого континуума находится соматическая патология, амплифицированная(усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильнойстенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелыйприступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальнымстрахом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положениезанимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматическиеи психические расстройства. Общие симптомы - проявления соматическойпатологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивныхатак (например, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизмакардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преградыв дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективногоприступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, вкоторой возник первый приступ). На другом полюсе континуума психосоматическихсостояний - психическая патология, редуцированная до соматоформныхрасстройств.
Психосоматические соотношения, отнесенные кпервому и второму вариантам (соматическая патология, амплифицированнаяконверсионными и другими психическими расстройствами- соматическаяпатология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами),чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемойкак психосоматические заболевания в традиционном "узком" пониманииэтого термина - ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония,бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстнойкишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет),нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний.В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматическихрасстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующиесобытия.
Влияние стрессов на деятельность внутреннихорганов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтвержденоданными многочисленных клинических и экспериментальных исследований⁴. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющихпатогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формированиипсихосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам.Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновениюконкретного психосоматического заболевания.Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни("коронарная личность"), свойственны нетерпеливость, беспокойство,агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни иработы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладаниекомпульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку,эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность)рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни ("язвеннаяличность"). Выделяется также "артритическая личность" и т. д.
Выдвигается и точка зрения, в соответствии скоторой предрасположение к психосоматической патологии носит болееуниверсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствамопределяется целостными патохарактерологическими свойствами: хроническойтревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическимичертами. Часто такая подверженность формируется у лиц с чертамиалекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональнойжизни с бедностью воображения и затруднениямив осознании собственных чувств, препятствующими отреагированиюнегативных эмоций вне тенденции к соматизации).
Психическая патология, редуцированная доуровня соматизированных расстройств (органные неврозы)⁵. Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов этирасстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающихс преобладанием вегетативных проявлений. Позднее была выделенагруппа неврозов, обозначаемых терминами: "вегетативные", "висцеровегетативные","системные" или "нейроциркуляторная", "вегетососудистая дистония","соматоформные расстройства". Психопатологические проявления соматоформныхрасстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемыекак конверсионное, соматизированное, хроническоесоматоформное болевое расстройство.
Для конверсионного расстройства характерныразнообразные патологические телесные сенсации, имитирующие топографическиограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и/илигиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния),нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы,параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями.Конверсионное расстройство характеризуют демонстративная выразительностьи наглядность проявлений с оттенком утрированности, нарочитости.
Соматизированное расстройство отличается полиморфизмомпатологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями,варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящихк обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатическихфеноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаютсявегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания(симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональныенарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия,дискинезии желчных путей и др.).
Хроническое соматоформное болевое расстройствоопределяют стойкие мономорфные патологические телесные сенсации- идиопатические алгии (А.Б. Cмулевич и соавт., 1992), которыеуже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаютсяпсиховегетативной симптоматикой. Типичен мучительный ("изнуряющий","непереносимый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственнуюконверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенностьощущений- характерна также четкая проекция по отношению к отдельныморганам и анатомическим образованиям.
Если конверсионное и соматизированное расстройствавозникают в связи с психогенными воздействиями, то формированиехронического соматоформного болевого расстройства носит спонтанныйхарактер, а его длительность (от 6 мес до нескольких лет) существеннопревышает продолжительность конверсионных и соматизированных реакций.
В пределах соматизированных расстройств выделяютсяотносительно изолированные функциональные нарушения отдельныхорганов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) - органные неврозы.Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогеннаяодышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка,"раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного"мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозовчаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированныхсимптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, вчастности, с фобиями ипохондрического содержания (А.Б. Смулевичи соавт., 1992- J. Wickramasekera, 1995). При этом коморбидныесвязи во многом определяются "выбором органа". Так, прикардионеврозе наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритмаи явлениями гипервентиляции выступают кардиофобии (страх остановкисердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожныерасстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти.Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта(эзофагоспазм, "синдром раздраженного желудка", функциональныйкопростаз) сочетаются с канцерофобией, страхом кровотечения- абдоминальнымалгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болейфобии приема пищи- диффузный метеоризм с усиленной перистальтикойили гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержаниягазов, испускания неприятного для окружающих запаха). Невроз мочевогопузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии(опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которойневозможно воспользоваться туалетом).

ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Психогенныереакции (нозогении). Обозначаемые этим термином (А.Б. Cмулевич,А.О. Фильц, И.Г. Гусейнов и соавт., 1992- А.Б. Смулевич, 1994)психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующихсобытий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогенийдетерминируется психологическими, социальными, конституциональными(характерологический склад) и биологическими (объективные параметрысоматического заболевания) факторами.
Среди психологических и социальных влияний первостепеннуюроль играет отношение пациента к собственному заболеванию, котороев соответствии с концепцией внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, 1977)может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокаясубъективная значимость переживания телесного неблагополучия)и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний).Определенную роль в формировании нозогений играют и такие факторы,как формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется)⁶, возможность влиять на проявления болезни ("контролируемость"симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием набытовую и профессиональную деятельность. Среди клинических проявлений,влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделитьособенности динамики соматического заболевания с острыми нарушениямижизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазмаи др.), которые сопровождаются витальным страхом и паническимиатаками. Немаловажную роль в формировании картины болезни играюти частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях,когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятнымивнешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупномвоздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь можетприобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первыхэтапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственноелечение соматического страдания.
Типология нозогений предполагает выделение синдромов,клинические проявления которых связаны с преобладанием гипер-либо гипонозогнозии.
Невротические синдромы (тревожно-фобическиеи "невротического отрицания").
Гипернозогнозическийвариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связаннымис телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий,угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации.В клинической картине могут доминировать истерические проявления(демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионныесимптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явленияригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаковтелесного неблагополучия, "щадящий" режим - диета, главенствоотдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок,приема медикаментов и пр.).
Гипонозогнозический вариант. В психологическихи психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваютсякак проявления "невротического отрицания". В клинической картинена первом плане синдром "прекрасного равнодушия" с диссоциациеймежду проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь,потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни.Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушенияжизненно важных функций организма.
Аффективные реакции (реактивные депрессии,гипомании)
Гипернозогнозический вариант - синдром ипохондрическойдепрессии определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности,сочетающихся с астенией, снижением физической активности, алгиямии другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакцииопределяется пессимистическим восприятием болезни, тревожнымиопасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическимсостоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости,неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычнопреувеличены.
Гипонозогнозический вариант - синдром"эйфорической псевдодеменции" (А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, М.О.Лебедева, 1992) характеризуется повышенным аффектом с преобладаниемблагодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящегосостояния, так и последствий болезни.⁷ Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающимижизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планына будущее, игнорируют лечебный режим, "забывают" о необходимостиприема лекарств.
Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные,истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья,синдром "патологического отрицания болезни").
Гипернозогнозический вариант - "синдром ипохондрииздоровья" (W. Jahrreis). Осознание связанных с соматической болезньюпатологических изменений деятельности организма сопровождаетсястремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи "полного восстановлениялюбой ценой". Больные ощущают в себе потенциальные возможностиусилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять натечение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям"модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками илифизическими упражнениями - "преодолевающий стиль поведения" (A.Barsky, G. Klerman, 1983).
Гипонозогнозический вариант - синдром патологического отрицанияболезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемымипсихологическим термином "упругость" ("resilience"). Речь идето лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущениястраха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожныеопасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью.При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественныеновообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженнойинтоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжестиболезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которымон страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, чтоблагодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средстваон непременно исцелится. Основной темой становится здоровье ("полетв здоровье" по A. Bessier). Будучи месяцами прикованными к постели,пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать "новую жизнь".

Видео: Popular Videos - Medicine & Presentation

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

Помощь при психосоматическихрасстройствах включает широкий круг профилактических и лечебныхмероприятий, требующих комплексного подхода. Лечение (особеннов выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередкотребует участия психиатра и психотерапевта.
Важным методомлечебного воздействия является психотерапия, включающая элементыпсихокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечениемсимптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечьвнимание больного от ипохондрических опасений, придать личностныйсмысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройствнеразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используетсякак патогенетический метод лечения.
Основное местов арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствахпринадлежит медикаментозной терапии. Фармакотерапия психосоматическихрасстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаевкоморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальнаи не может проводиться по шаблону.
При определенииметода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматическихрасстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь припреобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств,ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяетсявыраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологическойнезавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния),их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточнымоказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Нарядус этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемыекак соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропнымэффектом (препараты группы b-блокаторов, обнаруживающие анксиолитическийэффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами).
При психопатологическизавершенных формах выбор психотропных средств определяется структуройсиндрома.
Необходимо использовать медикаменты, в наибольшей мересоответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам,применяющимся в общемедицинской сети. К ним относятся: минимальнаявыраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов,которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привестик усугублению соматической патологии, ограниченность признаковповеденческой токсичности- а в условиях акушерской практики -минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведениюпсихофармакотерапии в период беременности- низкая вероятностьнежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами- безопасностьпри передозировке- простота использования (возможность назначенияфиксированной дозы препарата или минимальная потребность в еетитрации).
Важным с точки зрения использования в общемедицинской практикекачеством этих средств является также минимум терапевтически значимыхнежелательных взаимодействий с соматотропными медикаментами. Соответственноони безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ишемическаяболезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты,приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями(острый и хронический бронхиты, пневмонии), с заболеваниями крови(анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменнойболезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью,сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденомепредстательной железы, а также у физически ослабленных и лиц пожилоговозраста.
Из числа нейролептиковк таким средствам относятся некоторые производные фенотиазина(алимемазин-терален, перфеназин-этаперазин, тиоридазин-сонапакс),тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид-эглонил)и некоторые другие атипичные нейролептики (рисперидон-рисполепт)при условии использования в малых дозах. Некоторые из перечисленныхнейролептиков находят применение в системе терапии соматическойпатологии. Сульпирид (эглонил) используется при патологии желудочно-кишечноготракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезньКрона и "оперированного желудка") [А.А. Шатенштейн, 1994], лечениеИБС [Говорин Н.В., 1997], кожных заболеваний [Черкасова Н.В.,Сергеев Ю.В., 1995]- перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическимисвойствами- алимемазин (терален) оказывает выраженное гипотензивноедействие (В.А. Райский, 1988).
Нейролептики показаны в первую очередь при лечении нозогенныхпараноических реакций (бред "приписанной болезни", сутяжные исенситивные реакции), а также при нозогениях с явлениями "эйфорическойпсевдодеменции". Чаще всего применяются рисперидон (рисполепт),трифлуоперазин (стелазин, трифтазин), а также оланзапин (зипрекса).
Нейролептики показанытакже при лечении хронического соматоформного болевого расстройства(стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатическиеалгии). При терапии органных неврозов (синдром "раздраженной толстойкишки") одним из препаратов выбора является сульпирид (эглонил),действующий не только на психическое, но и на соматическое состояние.
Антидепрессанты последних генераций, сочетающиемягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежатк препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматическойпатологии. К их числу относятся селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин-прозак, сертралин-золофт,пароксетин-паксил, флувоксамин-феварин, циталопрам-ципрамил- селективныестимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин-коаксил-некоторые представители селективных ингибиторов обратного захватанорадреналина (СИОЗН): миансерин-леривон- обратимые ингибиторымоноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): перлиндол-пиразидол, моклобемид-аурорикс.
При лечении депрессий у больных с тяжелой соматическойпатологией (цирроз печени, печеночная недостаточность), а такжепри явлениях непереносимости антидепрессантов последних генерациймогут использоваться препараты, не только не нарушающие функциивнутренних органов, но и оказывающие синергичное психо- и соматотропноедействие. Среди таких средств - адеметионин (гептрал), в клиническойактивности которого сочетается тимолептическое и гепатотропноедействие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническомактивном гепатите, муковисцидозе).
Большинство представителей класса транквилизаторовотносится к психотропным средствам, которые в связи с большимразрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствиемнеблагоприятных влияний на деятельность основных функциональныхсистем организма и интеракции с соматотропными препаратами могутс успехом применяться при терапии психосоматических расстройств.Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческойтоксичности - сонливость в дневные часы, нарушения внимания идр.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточнойдозы препарата). Препараты этогокласса обнаруживают положительные соматотропные эффекты. Некоторыеиз производных бензодиазепина уменьшают риск возникновения тяжелыхжелудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии,так и при реперфузии миокарда (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов,1985- Н.А. Новикова, А.Л. Сыркин, 1994). Многие транквилизаторы,включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическимэффектом, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационнойтерапией или химиотерапией диспепсические явления (P. Triozzi,D. Goldstein, J. Laszio, 1988). Производные бензодиазепина уменьшаютжелудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном сокепепсина и соляной кислоты как за счет прямого антихолинергического,так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта(М.Ю. Дробижев и соавт., 1998- T.A. Ban, 1980). Средства этогокласса (производные бензодиазепина) входят в число немногочисленныхмедикаментов, которые могут применяться при беременности и грудномвскармливании.
Транквилизаторы (анксиолитики) показаны при широком спектрепсихосоматических расстройств. Среди них - органные неврозы, нозогенныереакции, протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобическихи соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии)и нарушениями сна. Назначение транквилизаторов показано в сочетаниис соматотропными средствами при лечении психосоматических состояний(психогенно провоцированные приступы стенокардии, бронхиальнойастмы), при ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальнымстрахом, тревогой, паническими атаками (инфаркт миокарда, астматическийстатус, гипертонический криз и др.).
Как и транквилизаторы,препараты класса ноотропов относятся к предпочтительнымпри лечении психосоматических расстройств средствам. Ноотропыне оказывают негативного влияния на функции внутренних органов,не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступаютво взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасны припередозировке- их применение может сопровождаться лишь незначительнымснижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениямисна. Ноотропы обнаруживают ряд положительных нейротропных и соматотропныхэффектов. Используются в реанимационной практике, при острой церебральнойпатологии (инсульты, коматозные состояния), лечении мигрени идругих алгических синдромов, эффективны при купировании ряда побочныхэффектов психофармакотерапии и осложнений, возникающих в процессепроведения электросудорожной терапии.
Ноотропы показаны при нозогенных реакциях, протекающихс преобладанием астенических расстройств. Наиболее широко используютсяноотропил (пирацетам), пикамилон, церебролизин, энцефабол, тиролиберини др.
Самочувствие больныхс психосоматической патологией значительно улучшается при купированиирасстройств сна. Возможна как симптоматическая бессонница, провоцированнаяпроявлениями соматического заболевания (не дающие уснуть приступыстенокардии или бронхиальной астмы, дизурия, метеоризм, боли),так и инсомния, сопряженная с нарастающей квечеру тревогой (страх повторного ночного приступа, смерти восне). Целесообразно по возможности устранить болезненные проявления,препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения, отменитьвечерний прием соматотропных средств, применение которых можетповлечь бессонницу (эфедринсодержащие бронходилататоры, диуретики,стимуляторы), а также b-адреноблокаторов, провоцирующих в некоторыхслучаях сновидения и ночные кошмары. Медикаментозное лечение бессонницычаще всего проводится производными бензодиазепина (нитразепам,феназепам, флунитразепам, бромазепам, алпразолам и др.). В последнеедесятилетие появились гипнотики других химических групп: производноециклопирронов зопиклон (имован), новый препарат из группы имидазопиридонов- золпидем (ивадал), практически не вызывающий привыкания и утреннего последействия.
Медицинская помощь при психосоматических расстройствахосуществляется в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии- модель интегрированной медицины по В.Н. Козыреву (2000). Предполагаетсятесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики.Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений,решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяетсовместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем принеобходимости повторных консультаций осуществляет контроль затерапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость вдинамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместноес врачом общей практики лечение больного, используя психофармако-или психотерапию. Психиатр, работающий в больницах общего типа,не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащимврачом. Такая замещающая модель неэкономична и непрактична, таккак потребовала бы нерационального увеличения числа участвующихв процессе терапии психиатров.
Чаще всего лечениепациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условияхсоматического стационара. При тяжелых психических нарушениях наблюдениеи терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях,входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяетсоматическое состояние) в психиатрической клинике.
Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимсяв стационарном лечении, специализированную помощь оказывают втерриториальной поликлинике. Психиатр, работающий в поликлинике,выступает как в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапиюосуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащеговрача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающейбиологическую и психотерапию. В этом случае лечение проводитсяв условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальнойполиклиники.

2 Термин, впервыепримененный в начале XIX в. J. Heinroth (1818), был введен воврачебный лексикон столетие спустя [F. Deutsch, 1922]. Первоначальнопонятием "психосоматические" объединялись заболевания, в патогенезекоторых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующиевоздействия (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальнаяастма и др.).

3 Рассматриваютсяв рамках симптоматических психозов.

4 Роль стресса вкомплексе факторов, участвующих в развитии психосоматическогострадания, неоднозначна. Можно, с одной стороны, выделить формысоматической патологии, развитие которой в значительной мере детерминированогенетическими, патофизиологическими и др. факторами (например,инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, стабильная стенокардиянапряжения, недостаточность кровообращения), а с другой - психосоматическиезаболевания, обнаруживающие значительную лабильность по отношениюк психогенным и социальным вредностям.

5 В настоящее времятермин "органный невроз" используется с известной условностью,так как, естественно, не предполагается, что "невротизируется"тот или иной орган, а нарушается психика в целом.

6 Особой значимостьюобладают заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни(инфаркт миокарда, инсульт и др.), либо патологические процессыс хроническим течением и неблагоприятным прогнозом (злокачественныеновообразования, туберкулез и пр.).

7 Явления эйфорическойпсевдодеменции нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянномсклерозе.