Психология и психотерапия дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии

Создание психотропныхпрепаратов открьшо революционный этап в развитии психиатрии. Входе фундаментальных исследований, посвященных всестороннему изучениюпсихотропных средств, была основана психофармакология. Внедрениев клиническую практику принципиально новых медикаментов впервыеобеспечило возможность эффективного лечения психических заболеваний.
Прогресс в области терапии депрессий, которойпосвящено это сообщение, наметился с открытием первых антидепрессантов(тимоаналептиков).
В 1957 и 1958 гг. почти одновременно было обнаруженоантидепрессивное действие двух препаратов: производного гидразидаизоникотиновой кислоты, ингибитора моноаминооксидазы - МАО (фермента,обеспечивающего метаболизм серото-нина и норадреналина в синаптическойщели) -ипрониазида и соединения трициклической структуры - тофранила(имипрамина). При этом антидепрессивная активность ни одного изэтих препаратов не была предсказана заранее. Ипрониазид был синтезированкак аналог противотуберкулезного препарата изониазида и первоначальнопредназначался для применения во фтизиатрии. Американским психиатрам(Натан Кляйн и соавт., 1958) удалось доказать, что "эйфоризирующее"действие этого препарата не является его побочным эффектом, апредставляет собой одно из свойств эффективного антидепрессанта.Имипрамин синтезирован как соединение, имеющее структурное сходствос нейролептиками промазином и хлорпромази-ном, и швейцарский психиатрРоланд Кун (1957) впервые обнаружил, что новый препарат, не обладаянейролептическим эффектом, улучшает состояние больных депрессиями(рис. [1]).
Следует подчеркнуть, что элементы случайности,сопровождавшие появление первых антидепрессантов, не противоречатпредставлению о закономерном развитии психофармакологии благодарядостижениям биологической, медицинской и химической наук, определившихк началу 50-х годов возможность появления этой новой отрасли научныхзнаний. Одним из таких закономерных итогов в ее развитии являетсясоздание через 30 лет антидепрессантов современных генераций.
Заслуга экспериментального изучения фармакологическихсвойств первых зарубежных антидепрессантов и синтеза оригинальныхотечественных средств этого класса в России принадлежит коллективу ВНИХФИ. Основоположником этого направленияявляется проф. МДМашковский (рис. [2]). В том же научном центрепри его непосредственном участии синтезирован первый обратимыйингибитор МАО типа А - пиразидол и ряд других оригинальных отечественныхпрепаратов.
Большой вклад в исследование проблемы психо-фармакотерапиидепрессивных расстройств внесли отечественные психиатры. Разработкатеоретических подходов к анализу психопатологии и лечению депрессий,внедрение антидепрессантов в клиническую практику связаны с деятельностьютакого выдающегося клинициста, как акад. АВ.Снежневский, а такжес именами проф. Г.Я.Авруцкого и других исследователей.

На рис. [3] представленасистематика антидепрессантов, используемых для лечения не толькоаффективных, но также тревожно-фобических и других психическихрасстройств. Препараты этого класса расположены по генерациям:I поколение -традиционные, "классические" антидепрессанты, досих пор являющиеся эталоном при проведении сравнительных исследований-второй ряд образуют современные антидепрессанты,относящиеся ко II и следующим поколениям.
В отличие от антидепрессантов I поколения, ти-моаналептикивторого и последующих поколений разрабатываются с учетом современныхнейроби-ологических гипотез, согласно которым в основе депрессийлежат нарушения синаптической передачи. Поскольку в свете этихгипотез ключевые патогенетические механизмы депрессий связываютс функциональным дефицитом серотонинергичес-кой и сложной дисрегуляциейнорадренергичес-кой систем, синтезированы антидепрессанты, избирательнои эффективно воздействующие на эти системы. К ним соответственнопринадлежат: селективные ингибиторы и селективные стимуляторыобратного захвата серотонина (СИОЗС и ССОЗС), селективные блокаторыобратного захвата норадреналина (СБОЗН). К тимоаналептикам, оказывающимсвое терапевтическое действие путем потенцирования синаптическойпередачи в обеих этих нейротрансмиттерных системах, к препаратам"двойного действия", как их сейчас называют, относятся селективныеингибиторы МАО типа А - ОИМАО-А, а также СИОЗСиН и НаССА.

Рис. [4] не нуждаетсяв комментариях - на нем представлены средние суточные дозы антидепрессантов.
Переходя к обсуждению рис. [5], важно напомнить,что созданная еще в 1965 г. П.Кильхольцем клиническая классификацияантидепрессантов, в которой средства этого класса ранжируютсяв зависимости от выраженности стимулирующих или се-дативных свойствв порядке их нарастания или убывания, не утратила своего значенияи сегодня.
Если обратиться к более поздним систематизаци-ямантидепрессантов, в частности, к одной из них, представленнойавтором статьи в "Руководстве по психиатрии" под ред. АВ.Снежневскогои воспроизведенной на рисунке с учетом клинического действия тимоаналептковсовременных генераций, то легко убедиться в следующем. По сравнению с континуумомП.Кильхольца, предполагающим распределение клинических свойствантидепрессантов между двумя полюсами: стимулирующий - седатив-ныйэффект, в его центре выделяются препараты со сбалансированнымдействием.

Легко убедиться,что в большинстве других руководств, выполненных за последниедва десятилетия, сохранились сходные подходы к систематике антидепрессантов.Тем не менее, как показывает клинический опыт, накопленный намив последние годы и совпадающий с данными международных исследований,при выборе антидепрессантов необходимо учитывать не только свойствапрепарата (спектр психотропной активности), но и особенности психопатологическойструктуры депрессий.
С этой[ точки зрения традиционные систематизацииантидепрессантов нуждаются в уточнении. Чтобы в этом убедиться,обратимся к рис. [6].

На нем представлены данные метаанализа сравнительнойэффективности антидепрессантов различных групп при типичных (витальных)депрессиях. Можно видеть, что линия тренда, объединяющая долиреспондеров в каждой из тестируемых групп антидепрессантов - кактрадиционных, ТТ ТА, так и современных - СИОЗН, СИОЗС, ССОЗС,находится примерно на одном уровне и не обнаруживает статистическидостоверных различий в этих случаях. Это значит, что при типичныхдепрессиях эффективно большинство антидепрессантов. Выбор препаратовзависит в первую очередь от тяжести состояния.

Рис. [7] демонстрирует,что критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии вомногом определяются ее тяжестью. При тяжелых, острых состояниях,когда необходимо мощное психо-тропное воздействие, показаны ТЦА(амитрипти-лин, анафранил, мелипрамин). Такая предпочтительностьопределяется возможностью проведения уже на первых этапах леченияинтенсивной терапии путем парентерального (внутримышечного, внутривенногокапельного) введения психотроп-ных средств.
Иная стратегия используется при лечении депрессийсредней тяжести и легких. Препаратами выбора в подобных случаяхявляются антидепрессанты II и следующих поколений, тогда как ТЦАназначаются только при появлении признаков резис-тентности.
Итак, чем ближе структура депрессии к типичной,тем больше вероятность, что эффективным окажется любой антидепрессантпри условии его применения в адекватных дозах и выбора пути введенияс учетом степени тяжести, индивидуальной переносимости, побочныхэффектов и др. Эти дополнительные критерии, которые при терапииумеренно выраженных и легких депрессий особенно важно учитывать,представлены на рис. [8].
Эффективность терапии во многом зависит от того,насколько при назначении того или иного препарата врач осведомлено таких его общих свойствах, как, например, влияние на массу тела.Если одному больному, который в депрессии резко похудел, показанатерапия антидепрессантами, способствующими повышению массы тела(например, ТЦА), то другому, у которого увеличение массы теламожет поддерживать депрессивные опасения физической несостоятельности,следует назначить препараты, не влияющие на аппетит (например,ССОЗС).
Известно, что прием СИОЗС может сопровождатьсясексуальными дисфункциями - они выявляются почти у 45% больных,в то время как СИОЗСиН или НаССА такими побочными эффектами необладают.
Имеют значение и такие индивидуальные критерии,как возраст пациента, еготолерантность к пси-хотропным средствам.
На рис. [9] изображена типологическая схема,на ней типичная (витальная) депрессия выглядит центром, вокругкоторого располагаются остальные варианты, образующие множествоатипичных депрессий. И это не случайно, потому что в картине типичнойдепрессии присутствуют признаки как позитивной (тоска, тревога,психомоторное торможение, идеи малоценности), так и негативной(ангедония, депрессивная девитализация) аффек-тивности. При этомсобственно аффективное расстройство первично, а все остальныесоставляющие, например, навязчивые или бредовые идеи, являютсяпроизводным депрессии, вытекают из нее и по мере ее редукции подвергаютсяобратному развитию. Именно поэтому помогают все антидепрессанты.
Иначе обстоит дело с атипичными депрессиями. На рис. [9] образующее их кольцоразделено пунктиром на две части. Сверху на светлом поле помещеныте депрессии (А), которые формируются путем видоизменения собственнодепрессивных расстройств. В картине таких состояний преобладаютявления негативной аффективности: апатия, адинамия, психическаяанестезия.
На темном поле (Б) выделяются: Б1 - депрессии,формирующиеся путем акцентуации одной из об-лигатных составляющихаффективного синдрома: тревожная, ипохондрическая, самоистязающаядепрессия- Б2 - депрессии, при которых наблюдается присоединениек гипотимии психопатологических проявлений неаффективных регистров:депрессии с навязчивостями, с бредом, с истерическими расстройствами.
Понятно, что при лечении атипичных депрессийситуация с выбором применяемых препаратов существенно усложняется- именно в этих случаях необходимо использование антидепрессантов,обладающих селективной психотропной активностью.
Представленное на рис. [10] распределение антидепрессантовв соответствии с типологией депрессии отражает принципы выборатерапии: при типичной депрессии показаны все антидепрессанты-при атипичных необходим дифференцированный подход с учетом селективностииспользуемых средств.
При депрессиях с преобладанием негативной аф-фективностипредпочтительны препараты, обладающие селективным активирующимдействием: из СИОЗС - флуоксетин и циталопрам- ОИМАО-А -пиразидол,моклобемид- СИОЗСиН - милнаципран.
При аффективных расстройствах, протекающих стревогой, навязчивостями, истерическими, ипохондрическими и другимирасстройствами показаны антидепрессанты с селективным седативнымэффектом: из СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралин- ССОЗС- тианептин- СБОЗН - миансе-рин- НаССА - миртазапин.
При выборе методики терапии важно учитыватьи следующее обстоятельство. Депрессивные состояния, особенно атипичные,стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другимипсихопатологическими расстройствами.
Обсуждение этих связей предваряет рис. [11].
Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяютсяна три типа: поглощающий, синергич-ный и автономный.
При первом типе расстройства других психопатологическихрядов (тревога, навязчивости, бредовые идеи самоуничижения и самообвиненияи др.) являются составной частью гипотимии (типичная депрессия).Поскольку, как уже говорилось, такого рода коморбидные расстройстваредуцируются -по мере обратного развития аффективных расстройствотпадает и необходимость в применении психотропных средств, действиекоторых выходит за пределы возможностей тимоаналептиков. Лечениепроводится в режиме монотерапии антидепрессантами.
Синергичный тип коморбидности отражаетприсоединение к депрессии относительно независимых, но обнаруживающихаффинитет к аффективным расстройствам психопатологических образований(ипохондрические фобии, бредовые идеи виновности и др.). Лечениепроводится либо антидепрессантами с элективным противотревожнымдействием, либо антидепрессантами в сочетании с транквилизаторамиили атипичными нейролепти-ками (сульпирид, рисперидон, оланзапини др.).
При коморбидности автономного типа реализуетсявзаимодействие депрессивных и полностью независимых от них расстройстваффективных регистров (мизофобия, фобия экстракорпоральной угрозы,бредовые идеи, неконтруэнтные аффекту). В картине таких депрессийкоморбидные расстройства так же самостоятельны, как и аффективнаясоставляющая синдрома. В этих случаях показана стратегия комбинированнойтерапии, предусматривающая сочетание антидепрессантов с транквилизаторамии антипсихотическими средствами.
Однако каждому врачу, имеющему минимальный опытработы в клинике депрессий, очевидно, что даже при правильномвыборе схемы лечения мы далеко не всегда получаем положительныйэффект.
Представленные на рис. [12] данные основанына оценке эффективности терапии различными антидепрессантами порезультатам плацебо-контроли-руемых исследований. Лечение проводилосьв условиях общемедицинской сети, где, естественно, чаще наблюдаютсянаиболее легкие формы депрессий. Тем не менее, только 50-63% больныхможно отнести к респондерам, а у остальных достичь положительногоэффекта не удается. Причем применение современных антидепрессантовне очень существенно оптимизирует результаты лечения.
В этой связи возникают два взаимосвязанных вопроса:с какими факторами связана резистентность к терапии антидепрессантамии каким образом ее преодолеть? В заключение обратимся к ответамна эти вопросы [13].
Два наиболее существенных фактора терапевтическойрезистентности связаны с неблагоприятными тенденциями, заложеннымив течении самой депрессии, точнее депрессивной болезни, как ееобозначают некоторые современные исследователи. Речь идет, во-первых,о тенденции к хронифи-кации - чем длительнее депрессия, тем меньшешансов добиться положительного ответа на терапию. Вторая тенденциясвязана с рекуррентностью течения аффективного расстройства -чем больше депрессивных эпизодов переносит больной, тем выше длянего риск оказаться нон-респондером к проводимой терапии.
Следующий фактор терапевтической резистентности- клиническая атипия депрессии.В том случае, если расстройство протекает с преобладанием негативнойаффективности, можно предсказать ее резистентность к психотропнымсредствам.
И, наконец, терапевтический прогноз ухудшаетсяпри сочетании депрессии с соматическим или другим (неаффективным)психическим заболеванием.
Преодоление резистентности проводится "шаг зашагом" и предполагает целый ряд последовательных мероприятий,имеющих свою систему, алгоритм (рис. [14]).
На первом этапе ремиссии возможно добиться путемиспользования различий в механизме действия антидепрессантов.
На втором этапе предполагается комбинированноеиспользование совместимых между собой антидепрессантов современныхгенераций- на третьем этапе к одному из них присоединяются ТЦАили СБОЗН- на четвертом - психотропныесредства других классов (анксиолитики, антипсихотики).
Если ни на одном из этих этапов ремиссия всеже не наступает, то необходимо усилить эффект комбинированнойтерапии с помощью внутривенного капельного введения психотропныхсредств (пятый этап).
В том случае, если перечисленные терапевтическиестратегии не привели к успеху, есть шанс его добиться, используянаиболее мощное из всех применяемых сегодня биологических воздействий-электросудорожную терапию.