Психология и психотерапия применение современных антидепрессантов в терапии депрессий
ВведениеАнтидепрессанты или тимоаналептики - этогруппа психотропных препаратов с преимущественным воздействиемна патологически сниженное настроение или депрессивный аффект.
Эйфоризирующим действием они не обладают, таккак у здоровых лиц повышения настроения не вызывают. Антидепрессантыприменяются при целом ряде заболеваний и различных патологическихсостояниях. К нетрадиционным показаниям для проведения тимоаналептическойтерапии относятся:
- ряд психосоматических заболеваний (синдромраздражения толстого кишечника, пептическая язва, бронхиальнаяастма, нейродермиты и другие кожные болезни);
- обсессивно-фобические расстройства;
- панические атаки и другие тревожные синдромы;
- нервная анорексия или булимия;
- нарколепсия;
- разнообразные болевые синдромы;
- вегето-диэнцефальные кризы;
- гиперкинетические нарушения у детей;
- синдром хронической усталости;
- алкоголизми другие токсикомании.
Эпидемиология депрессииСогласно данным Всемирной организации здравоохранения,примерно 4-5% населения земного шара страдает депрессиями, приэтом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15-20%.
Депрессия является хроническим рецидивирующимзаболеванием, причем повторные эпизоды возникают примерно у 60%больных. В 15% наблюдений пациенты, страдающие депрессией, совершаютсуицидальные попытки, что составляет примерно 60% от всех попытоксамоубийства. Процент этот чрезвычайно высок, и смертность при депрессивныхрасстройствах лишь ненамного уступает этому показателю при сердечно-сосудистыхзаболеваниях. По американским прогнозам, к 2010-2030 гг. депрессии,рост которых наблюдается в геометрической прогрессии, выйдут на1-е место в мире по распространенности, обойдя сердечно-сосудистыезаболевания.
Таблица 1. Прогресс тимоаналептической терапии
| ПЕРВОЕПОКОЛЕНИЕ | |||
| ИнгибиторыМАО (ИМАО) | Трициклические(ТЦА) антидепрессанты Видео: Лечение депрессии без рецидивов и таблеток. Результат 100% | ||
| Фенелзин | Кломипрамин | Амитриптилин | Дезимипрамин |
| Ниаламид | Нортриптилин | ||
| Транилципрамин | Мелитрацен Тримипрамин Опипрамол Доксепин Дибензепин Досулепин Азафен | ||
При этом только20% больных ищут медицинскую помощь, причем большинство из нихобращаются к терапевтам. Те, в свою очередь, не всегда готовык правильной диагностике, вследствие чего лишь 30% депрессий (изчисла 20% обратившихся) диагностируются своевременно и лишь 25%пациентов получает необходимую антидепрессивную терапию. Трагичностьэтих цифр тем более очевидна, если учесть тот факт, что в 60-70%случаев адекватное лечение приносит желаемый эффект.
Таблица 2. Серотонин (нейромедиатор"хорошего самочувствия")
- повышениенастроения (собственно тимоаналептический эффект);
- контроль за импульсивными влечениями;
- половое поведение;
- снижение уровня агрессивности;
- облегчение засыпания;
- регуляция циклов сна (ультрадианный ритм парадоксальнойфазы);
- снижение аппетита;
- уменьшение чувствительности к боли.
Экономические аспекты заболеванияПрямые затраты на лечение депрессии тольков США в 1998 г. составили 5,8 млрд долларов, при этом непрямыезатраты обошлись в 39,8 млрд долларов [из них потеря от нетрудоспособности- 28 млрд, от смертности (суицид) - 11,8 млрд].
Таким образом, общая сумма затрат достигала45,6 млрд долларов, при этом стоимость медикаментов составилане более 3%. Понятно, что правильно проведенная терапия позволилабы не только сохранить жизни людей, но и избежать неоправданныхзатрат.
Таблица 3. Прогресс тимоаналептическойтерапии
| ТРЕТЬЕПОКОЛЕНИЕ | ||
Селективныеингибиторы пресинаптического захвата | ||
| Серотонина | Дофамина | Норадреналина |
| Флуоксетин | Номифензин | Томоксетин |
| Флувоксамин | Аминептин | Пизоксетин |
| Сертралин | Бупропион | |
| Пароксетин | ||
| Циталопрам | ||
История терапии антидепрессантами Как известно, тимоаналептическая терапиявозникла чисто эвристическим путем, т.е. случайным образом. ПоначалуR.G.Bloch в 1954 г. обратил внимание на антидепрессивные свойстваизвестного противотуберкулезного препарата ипрониазида, а в 1957г. R.Kuhn при изучении действия имипрамина при депрессии впервыеприменил термин "тимоаналептическое действие", т.е. повышающеенастроение. По своей химической структуре имипрамин близок хлорпромазину,открытому ранее нейролептику- однако имипрамин не обнаружил антипсихотическихсвойств. Его пытались использовать как антигистаминный препарат,применяли в дерматологии при лечении крапивницы и именно тогдаобнаружили его антидепрессивное действие. Вслед за этим было синтезированобольшое количество различных антидепрессантов, многие из которыхявляются базовыми средствами лечения депрессий (табл. 1).Таблица 4. Сравнительная активность некоторых антидепрессантовпо блокаде обратного захвата норадреналина по отношению к серотонину
| Антидепрессанты | Степеньизбирательности действия |
| Мапротилин | 470 |
| Нортриптилин | 65 |
| Доксепин | 15 |
| Имипрамин | 3,2 |
| Амитриптилин | 2,8 |
| Кломипрамин | 0,19 (5) |
| Флуоксетин | 0,043 (23) |
| Флувоксамин | 0,0062 (160) |
| Пароксетин | 0,0036 (280) |
| Сертралин | 0,0012 (840) |
Таблица 5. Сравнительная фармакологическаяактивность современных антидепрессантов (без ингибиторов МАО)
| Характервоздействия | Блокада реаптейка | Блокадапостсинаптических рецепторов | NN | ||||||||
| Препарат | НА | СЕР | ДА | Н1 | Муск | a1 | a2 | Д2 | С2 | С3 | |
| 1.Амитриптилин | 3 | 3 | 4 | 2 | 1 | 1 | 2 | 4 | 3 | 3 | 1 |
| 2.Амоксапин | 2 | 4 | 4 | 3 | 4 | 2 | 4 | 1 | 1 | ? | 2 |
| 3.Бупропион | 5 | 6 | 3 | 5 | 6 | 5 | 6 | 6 | 6 | ? | 3 |
| 4.Дезипрамин | 1 | 4 | 5 | 4 | 3 | 3 | 5 | 4 | 5 | 5 | 4 |
| 5.Доксепин | 3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 1 | 3 | 4 | 3 | ? | 5 |
| 6.Имипрамин | 3 | 3 | 4 | 3 | 2 | 2 | 4 | 4 | 4 | 4 | 6 |
| 7.Кломипрамин | 3 | 2 | 4 | 3 | 2 | 2 | 5 | 2 | 4 | 1 | 7 |
| 8.Мапротилин | 2 | 6 | 4 | 2 | 4 | 2 | 5 | 4 | 4 | ? | 8 |
| 9.Миансерин | 4 | 5 | 5 | 2 | 4 | 2 | 1 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| 10.Нортриптилин | 2 | 4 | 4 | 3 | 2 | 2 | 4 | 4 | 3 | 4 | 10 |
| 11.Пароксетин | 4 | 1 | 4 | 6 | 3 | 5 | 5 | 4 | 6 | 2 | 11 |
| 12.Сертралин | 5 | 2 | 3 | 6 | 5 | 4 | 4 | 5 | 6 | 1 | 12 |
| 13.Тримипрамин | 4 | 5 | 4 | 1 | 2 | 1 | 3 | 3 | 3 | ? | 13 |
| 14.Тразодон | 5 | 4 | 6 | 4 | 5 | 1 | 1 | 4 | 2 | ? | 14 |
| 15.Флувоксамин | 5 | 2 | 4 | 6 | 6 | 5 | 5 | 6 | 6 | ? | 15 |
| 16.Флуоксетин | 4 | 2 | 4 | 5 | 5 | 5 | 5 | 6 | 5 | 2 | 16 |
| 17.Циталопрам | 6 | 2 | 6 | 4 | 5 | 4 | 6 | 6 | 6 | ? | 17 |
| Примечание. Относительная сила влияния антидепрессантов(одного препарата по отношению к другим) выражена по 6-балльнойшкале: 1 - максимальный эффект (лидирующий по этойактивности препарат); 2 - выраженный эффект; 3 - умеренный эффект; 4 - слабый эффект; 5 - крайне слабый или сомнительный эффект; 6 - отсутствие эффекта.НА - норадреналин,СЕР - серотонин, ДА - дофамин. Пояснения к таблице даютсяв тексте. | |||||||||||
Таблица 6. Клиническая классификацияантидепрессантов
Видео: ДЕПРЕССИЯ. Как избавиться от депрессии?
 | антидепрессанты- седатикифторацизин тримипрамин (сюрмонтил, герфонал, сапилент) доксепин (синэкван, новоксапин, апонал) амитриптилин (лароксил, элавил, дамилен,триптизол) миансерин (леривон, толван, миансан, атимил) миртазапин (ремерон, мепирзапин) амоксапин (моксадил, азендин, демолокс) азафен (пипофезин) бутриптилин (эваден) альпразолам (ксанакс, альзолам, кассадан) адиназолам (дерацин) оксилидин (бензоклидин) тразодон (дезерил, триттико, прагмарель) кловоксамин флувоксамин (феварин, флоксифрал, мироксим) фемоксетин (малексил) опипрамол (инсидон, прамалон) медифоксамин (кледиаль, гердаксил) мефазодон (серзон) антидепрессанты сбалансированного действиявенлафаксин (эффексор) триптофан (атримон, бикалм, биотин) 5-окситриптофан (окситриптан, левотим, претонин) мапротилин (лудиомил) ноксиптилин (агедал, ногедал, дибензоксин) досулепин (дотиепин, протиаден, идом) мелитрацен (траусабун, адаптол, метраксил) дибензепин (экатрил, новерил, неодалит,депрекс) диметакрин (истонил) тианептин (стаблон, коаксил) лофепрамин (гамонил, тимелит) мидалципрам (милнаципрам) кинупрамин (кеворил, кинуприн) пропизепин (вагран) ритансерин сертралин (золофт) пароксетин (аропакс, паксил) пиразидол (пирлиндол) кароксазон (тимостенил, суродил) кломипрамин (анафранил, гидифен)антидепрессанты - стимуляторывилоксазин (вивалан, эмовит) s-аденозилметионин (самир, гептрал) иприндол (галатур, прондол, тертран) инказан (метралиндол) бефол цефердин имипрамин (мелипрамин, тофранил, прилойган) минаприн (кантор) нортриптилин (авентил, психостил, нортрилен) бефуралин протриптилин (вивактил,конкордин) метапрамин (тимаксель) томоксетин дезипрамин (пертофран, петилил, норпрамин) циталопрам флуоксетин (прозак, продел) аминептин (сюрвектор) бупропион (велбутрин, амфебутамол) толоксатон (гуморил, перенум) брофаромин моклобемид (аурорикс) индопан сиднофен ниаламид (нудерал, новазид) ипрониазид (ипразид, марсилид) транилципромин (трансамин, парнот) фенелзин (нардил) |  |
Вместе с тем значительнаячасть перечисленных препаратов уже принадлежит истории. Делениена ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) и трициклические антидепрессанты(ТЦА) устоялось, ибо объясняло различный механизм действия этихлекарств. Если ИМАО блокировали моноаминооксидазу и повышали количествомоноаминных нейромедиаторов в синаптической щели, причем это происходилонедифференцированно как в норадренергических, так и в серотонинергическихсинапсах, то ТЦА блокировали обратный захват нейромедиатора пресинаптическоймембраны, что естественно повышало концентрацию нейромедиатораи усиливало его действие на рецепторы постсинаптической мембраны.
После норадренергической гипотезы (недостатокнорадреналина в синаптической щели вызывает депрессию) в 60-егоды выявилось значение другого нейромедиатора - серотонина (табл.2).
Имелосьзначительное количество фактов, подтверждающих серотонинергическуюгипотезу развития депрессии. В связи с этим было создано несколькопрепаратов, которые в дальнейшем были объединены в группу селективныхингибиторов обратного захвата серотонина (табл. 3).
Все пять препаратов из табл. 3 (левый столбик)сейчас представлены на нашем отечественном рынке.
Механизм действия этой группы антидепрессантовтаков, что они не действуют на норадренергические синапсы и восновном блокируют обратный захват серотонина, воздействуя приэтом на различные типы серотониновых рецепторов постсинаптическихмембран, которых известно уже 15, однако клиническое значениедостоверно выяснено лишь для первых 3-х. Кроме того, выяснилось,что селективность действия этой группы препаратов связана с рядомдругих рецепторов, ответственных за формирование побочных эффектовпри лечении ТЦА (мускариновые, гистаминовые рецепторы и т.д.).
В табл. 4 представлена сравнительная активностьили аффинитет некоторых антидепрессантов по блокаде обратногозахвата норадреналина по отношению к серотонину. Из таблицы следует,что мапротилин почти в 500 раз сильнее блокирует норадреналин,чем серотонин. При этом новые препараты, такие как пароксетин(Паксил), наоборот, почти в 300 раз сильнее блокируют обратныйзахват серотонина, что демонстрирует их высокую селективность.Однако селективность еще не означает силу воздействия препарата.По силе блокирующего влияния на обратный захват серотонина выделяютсяпароксетин (Паксил), сертралин (золофт) икломипрамин (анафранил), причем последний в 2 раза превосходитфлувоксамин и в 4 раза - флуоксетин, за которым следуют амитриптини имипрамин. В табл. 5 представлена сравнительная фармакологическаяактивность современных антидепрессантов. Глядя на нее, можно представитьсебе возможный профиль клинического воздействия того или иногопрепарата.
Видео: Депрессия | симптомы лечение | как выйти | как избавиться | что делать | тревожная | страх тревога
Клиническое действие антидепрессантовСпособность влиять на глубину витально измененногоэффекта - одно из основных важнейших свойств современного антидепрессанта.Согласно нашим данным, при тяжелых эндогенных депрессиях клиническийэффект СИОЗС в сравнении с ТЦА развивается несколько медленнее(к 4-й неделе), но к концу 2-го месяца лечения они выравниваютсяпо выраженности эффекта. Из этого следует, что отменять препаратгруппы СИОЗС через несколько недель лечения ввиду отсутствия эффектанецелесообразно, ибо он должен наступать несколько позже.
Другим критерием клинического применения антидепрессантовявляется ставшая уже классической схема П.Кильхольца, модифицированнуюверсию которой вы видите на табл. 6. Согласно ей, необходимо применятьантидепрессанты со стимулирующим эффектом при депрессиях апато-абулмическоготипа, при тревожных депрессиях обычно используют препараты с анксиолитическимили седативным эффектом. Втабл. 6 можно увидеть три основные группы препаратов: со стимулирующим,седативным и смешанным эффектами. При этом СИОЗС (за исключениемфлуоксетина) относятся к препаратам сбалансированного действия.К ним относится и Паксил (пароксетин).
Наибольший интерес для клинициста, на наш взгляд,представляют так называемые атипичные депрессии, для которых,согласно современным классификациям, характерны следующие признаки:
- повышение аппетита вплоть до гиперфагии;
- увеличение массы тела;
- гиперсомния;
- ситуационно мотивированный характер настроенияи его дисфорический оттенок;
- общая слабость, вялость;
- повышенная чувствительность к ситуациям фрустрации;
- обратный характер суточных колебаний настроения.
Еще одно расстройство - дистимическоепредставляет интерес, ибо при нем СИОЗС проявляют высокую терапевтическуюэффективность. Для дистимического расстройства характерны подавленноенастроение большую часть дня и преобладающее количество дней всоответствии с субъективными жалобами или наблюдениями окружающих,продолжающееся не менее 2 лет. В данный период обычно наблюдается2 или более из следующих признаков:
- снижение аппетита или переедание;
- бессонница или гиперсомния;
- снижение энергичности или усталость-
- пониженная самооценка;
- трудности в сосредоточении внимания и принятиирешений;
- чувство безнадежности.
Подобные больные весьма резистентны к терапии.Однако, по нашим данным, в 53,8% пациенты положительно реагировалина терапию СИОЗС, тогда как для ТЦА эта цифра составила лишь 41,2%.
При целостном подходе к лечению депрессий какк хроническому рекуррентному заболеванию можно выделить 3 основныхстадии или этапа терапии:
- купирующая терапия;
- долечивающая или стабилизирующая терапия (6-9мес);
- профилактическая (поддерживающая терапия).
Рецидивы заболевания при рекуррентной депрессиив течение 2 лет после окончания активной или стабилизирующей терапииразвиваются у 50-75% больных. Без фармакопрофилактики у 70-80%больных, перенесших 3 депрессивных эпизода и более в течение 3лет, отмечается обычно развитие рецидива. Согласно данным ВОЗ,лечение антидепрессантами следует продолжать в течение 12 меспосле исчезновения острых симптомов депрессии.
В профилактической терапии нуждаются больныес рецидивами депрессий в течение последних 5 лет заболевания.Вопрос о прекращении тимоаналептической терапии можно ставитьтолько после 2-летнего эутимного периода.
Говоря о преимуществах СИОЗС, следуетподчеркнуть, что они в отличие от ТЦА могут более безопасно применятьсяу больных с интеркуррентными соматическими заболеваниями, такимикак:
- аденома предстательной железы;
- закрытоугольная глаукома;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- ожирение и др.
СИОЗС могут более безопасно сочетаться с другими лекарственными средствами(антигипертензивными, b-блокаторами, антацидами, антигистаминнымипрепаратами, оральными контрацептивами), другими психотропнымипрепаратами (нейролептиками, транквилизаторами), они также невзаимодействуют с тирамином и алкоголем.
Показаниями к применению СИОЗС являются:
- рекуррентная депрессия (большой депрессивныйэпизод);
- биполярная депрессия (в сочетании с тимоизолептиками);
- дистимия;
- обсессивно-компульсивное расстройство.
По предварительным данным, относительнымипоказаниями к терапии СИОЗС являются:
- паническое расстройство;
- булимия;
- социальная фобия;
- алкоголизм и другие токсикомании;
- хронические болевые синдромы;
- смешанные тревожно-депрессивные состояния;
- соматоформные расстройства.
Антидепрессанты при лечении боли и обезболивании
Депрессия и маниакально-депрессивные психозы. Причины депрессий
Психология и психотерапия дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии