Психология и психотерапия места антидепрессантов в терапии фобий

До обсуждения роли антидепрессантов в лечениифобий целесообразно остановиться на границах фобических расстройстви их клинических вариантах (табл. [1]).
С нашей точки зрения, наряду с такими признаннымивариантами фобий, как агорафобия, социальные фобии, нозофобии,специфические (изолированные) фобии, в расстройства фобическогокруга следует включать и паническое расстройство, относимое ив МКБ-10, и в DSM-4 к тревожным расстройствам.
Во-первых, и психопатологические, и содержательныеособенности переживаний больных в ходе панической атаки болеетипичны для фобий, чем для тревоги: возникают пароксизмальнаятанато-фобия, кардиофобия, лиссофобия, а не беспокойство, напряжение,лишенное определенного содержания. Правда, страх в структуре паническихатак не носит навязчивого характера. Это, скорее, страх овладевающий.Но и другие фобии, традиционно относимые к навязчивостям, в значительной,если не в большей своей части, по данным нашего коллектива (Л.Г.Бородина,1996- ААШмилович, 1999), являются страхами не навязчивыми, а сверхценными.

Видео: когнитивно-поведенческая психотерапия | #методы #техника #когнитивная #психология #психотерапевт

Во-вторых, панические атаки становятся источникомагорафобии, социофобий и других фобий гораздо чаще, чем основойгенерализованного и других затяжных тревожных расстройств. Приэтом панические атаки утрачивают самостоятельность и выступаютв роли одной из составляющих фобического синдрома.
Средства и способы лечения фобий многообразны.В табл. [2] они, по возможности, расположены в порядке убыванияих значимости в настоящее время.
Ведущее место в лечении фобий фактически занимаетпсихофармакотерапия. Из классов психо-тропных средств на первойпозиции находятся антидепрессанты (если учитывать результаты большинстваисследований и сложившуюся терапевтическую практику). Далее следуюттранквилизаторы и нейролептики.

Психотерапия могла бы претендовать на лидирующееположение при наличии достаточного числа квалифицированных психотерапевтов,о чем свидетельствуют сравнительные исследования (например, АБ.Смулевичаи соавт., 1998).
Применение антидепрессантов, психотерапия -этоспособы лечения фобий первого порядка, которые в части случаевмогут использоваться самостоятельно,в виде монотерапии.
Далее следуют бета-блокаторы, которые, как правило,играют вспомогательную роль в комплексном лечении (исключая некоторыеслучаи социальных и изолированных фобий).
Практически значимы общие вегетостабилизи-рующиемероприятия, особенно на более ранних этапах фобических расстройств.
В конце табл. [2] перечислены способы леченияс ограниченной или спорной эффективностью (ла-зеротерапия, иглорефлексотерапия,применение тимостабилизаторов), используемые как дополнительныев комплексной терапии, а также способы лечения с относительновысокой эффективностью, но редко употребляемые в настоящее время(субшоковые методы).
Не слишком углубляясь в историю вопроса, следуетотметить, что с появлением транквилизаторов началось их интенсивноеиспользование в лечении фобий, включая парентеральное введениевысоких доз реланиума. Однако сравнительно быстро наступило известноеразочарование (табл. [3]).

Видео: Когнитивная психотерапия | #психология #терапия #поведенческая #психолог #психотерапевт

Эффективность транквилизаторов оказалась нестоль высокой, как ожидалось. Кроме того, применение транквилизаторовимеет ограничения по срокам, вследствие риска возникновения зависимости(продолжительность курсового лечения транквилизаторами не должнапревышать 4 или даже 2 недель, по зарубежным данным). Отмена транквилизаторовв большинстве случаев сопровождается обострением или возобновлениемфобий. В итоге транквилизаторы, сохранив заметное место в терапиифобий, утратили доминирующие позиции. В настоящее время в лечениифобий, особенно панического расстройства, в основном используютсяалпразолам, клоназепам, реланиум, феназепам. Последний весьмаперспективен в связи с меньшим риском возникновения зависимости,по мнению ряда наркологов, и появлением инъекционной формы.

Начало примененияантидепрессантов при тре-вожно-фобических расстройствах относятк 1962 г., когда D.F.Klein сообщил о положительных результатахлечения панических атак имипрамином.
Фактически все или почти все антидепрессанты,как давно известные, так и появившиеся относительно недавно, применялисьили применяются при фобиях в настоящее время.
Первыми были внедрены в лечение фобий три-циклическиеантидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы необратимогодействия (ИМАО). Последние, как и четырехциклические антидепрессанты,в табл. [3] не представлены, поскольку в настоящее время для коррекции фобий почтине используются. Основные ТЦА (амитрип-тилин, имипрамин и особеннокломипрамин) до сих пор применяются достаточно широко.
С появлением новых групп антидепрессантов -селективныхингибиторов обратного захвата серо-тонина (СИОЗС), обратимых ингибиторовмоноаминооксидазы (ОИМАО) - началось интенсивное внедрение этихсредств в лечение фобических расстройств. Возникла своего родаконкуренция между ТЦА и новыми антидепрессантами. Каждая группаантидепрессантов имеет свои преимущества и недостатки в планелечения фобий (табл. [4]).
К наиболее существенным преимуществам амит-риптилинаи имипрамина относятся доступность, приемлемая стоимость амбулаторнойтерапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у детей.Недостатки: необходимость использования высоких доз, меньшая посравнению с СИОЗС эффективность (хотя результаты сравнения невполне однозначны), недостаточная определенность представленийо механизмах их действия при фобиях, частота и выраженность побочныхэффектов, в том числе антихолинергических (тахикардия, экстрасистолия,артериальная гипертен-зия, тремор), которые соответствуют соматовегета-тивнымпроявлениям панических атак, других фобий и в части случаев способствуютусилению фобических расстройств. По нашим данным, антихо-линергическиеэффекты возникают у каждого пятого больного фобиями, получающегоамитрипти-лин или имипрамин (Л.Г.Бородина, 1996).
Кломипрамин выгодно отличается от амитрипти-линаи имипрамина более высокой эффективностью, связываемой с его выраженнойсеротонинер-гической активностью.
Недостатки, свойственные классическим ТЦА, неотносятся к тианептину, представителю группы ССОЗС, который применяетсяв стандартной суточной дозе, обладает хорошей переносимостью ипредставляется весьма перспективным средством длительного леченияфобических расстройств. Мы располагаем рядом наблюдений, в которыхтианеп-тин длительно и успешно применялся при агорафобии.
Существенные преимущества СИОЗС в сравнениис классическими ТЦА: более высокая эффективность, наличие патогенетическихоснований для их назначения, меньшие частота и тяжесть побочныхдействий и, соответственно, большие возможности длительного применения.Вместе с тем, СИОЗС уступают ТЦА по некоторым характеристикам.Прежде всего, это недостаток немедицинского характера - меньшаяв настоящее время экономическая доступность и связанные с нейпроблемы длительной амбулаторной терапии, отсутствие инъекционныхформ у большинства препаратов и невозможность использования удетей и подростков моложе 15 лет (за исключением сертралина).
Достоинства и недостатки ОИМАО (моклобемид)в основном соответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС.
В табл. [5] представлены наиболее используемыеили оптимальные, по мнению тех, кто проводили сопоставление эффективностиразных дозировок, суточные дозы антидепрессантов, применяемыепри монотерапии фобий, в сравнении со средними и максимальнымидозами, применяемыми при депрессиях (из литературы и частичнособственные данные).
Суточные дозыТЦА, применяемые при фобиях, достаточно высоки и приближаютсяк дозам, используемым в лечении тяжелых депрессивных эпизодов.
Вместе с тем, анализ соответствующих данныхо СИОЗС лишь частично подтверждает известное положение о целесообразностиприменения при фобиях невысоких доз СИОЗС, которые существеннониже доз, используемых при тяжелых депрессиях. Это справедливов отношении флуоксетина, цита-лопрама, флувоксамина и, отчасти,пароксетина. Суточные дозы сертралина и ОИМАО (моклобеми-да),особенно часто и наиболееуспешно используемые при расстройствах фобического круга, близкиили соответствуют максимальным.
К настоящему времени можно считать установленнойнедостаточность центральных серотони-нергических структур прифобиях, которую принято рассматривать как их основной патогенетическиймеханизм. Отсюда понятна обнаруженная во многих исследованияхзначительная эффективность при фобиях кломипрамина и СИОЗС, повышающихконцентрацию серотонина в межсинап-тических пространствах.
Сложнее объяснить эффективностьамитрипти-лина и имипрамина в отношении фобической симптоматики.Существует точка зрения, что если при панических расстройствахмогут с успехом применяться многие ТЦА, то при навязчивостях -толькокломипрамин и СИОЗС. Вместе с тем различные ТЦА начали использоватьпри фобиях задолго до появления СИОЗС. Результаты их применения,по данным большинства публикаций и собственным данным, в целомположительные, что становится, по крайней мере отчасти, понятнымс учетом данных М.ХЛейдера (1994) об ингибирую-щей способностинекоторых антидепрессантов на экспериментальном уровне (табл.[6]).
Из этих данных следует, что амитриптилин и имипраминобладают достаточно высокой инги-бирующей способностью обратногозахвата серотонина, не уступая или мало уступая в этом плане флувоксаминуи пароксетину.
Кроме того, эффективность ТЦА частично можетбыть связана с их позитивным влиянием на сопутствующую фобиямдепрессивную симптоматику. Следует учитывать и концепцию сущностногоединства фобий и депрессий, которую в отечественной психиатрииактивно развивает О.П.Вертро-градова (1998), рассматривающая фобиикак "особый эквивалент депрессии".
По нашему мнению, на сегодня сводить патогенетическиемеханизмы фобий к недостаточности функций серотонинергическихструктур преждевременно. Скорее всего, патогенез фобий более сложен,и не все его звенья установлены.
В табл. [7] представлены данные литературы ичастично данные нашего коллектива в обобщенном виде о результатахкраткосрочной и долгосрочной монотерапии фобий различными группамиантидепрессантов. Самые низкие и наиболее высокие показатели эффективностиисключены.
Эффективность монотерапии фобий у всех группантидепрессантов относительно высокая. По сравнению с амитриптилиноми имипрамином, показатели эффективности кломипрамина и СИОЗС нескольковыше. Обращают внимание более низкие показатели эффективностимоклобемида. Однако при их оценке нужно учитывать, что моклобемидиспытывался в основном при социофоби-ях, которые отличаются особойтерапевтической резистентностью.
В итоге, с учетом лучшей переносимости СИОЗС,возможности применения относительно невысоких доз, они обнаруживаютзаметные преимущества по сравнению с ТЦА. Следует отметить, чтопри оценке непосредственной эффективности антидепрессантов чащевсего, как это следует из табл. [7], определяется доля больныхс улучшением состояния. Значительное улучшение специально выделяетсяредко. По собственным наблюдениям, отдаленные результаты лечениянепсихотических расстройств, включая фобии, в основном бываютуспешными в тех случаях, когда непосредственные результаты терапиидостигают уровня значительного улучшения. Иначе велик риск обостренийи рецидивов. По разным данным, при фобиях он составляет 30-70%.
Антифобическая активность конкретных антидепрессантовиз группы СИОЗС обычно признается одинаковой, что вызывает определенныесомнения. Для уточнения этого вопроса необходимы сравнительныеклинические испытания препаратов.
Неоднократно проводилось сопоставление эффективностиразличных способов терапии фобий: монотерапии антидепрессантами,транквилизаторами, одной психотерапии и их сочетаний, с неоднозначнымирезультатами. Тем не менее, наибольшее число сторонников у комплекснойтерапии фобий.
Монотерапия фобий антидепрессантами становитсявсе более популярной, однако на практике в нашей стране она проводитсяне столь часто и преимущественно в амбулаторных условиях. Длительнаямонотерапия транквилизаторами вообще проводиться не должна из-завысокого риска формирования зависимости. Психотерапия в качествеединственного способа коррекции фобий применяется сравнительночасто.
Показания к применению антидепрессантов в рамкахмонотерапии и комплексной терапии фобий (по собственным данным)представлены в табл. [8].
Показания для монотерапии антидепрессантамивесьма ограничены. Это изолированные фобии, моносимптоматическиеварианты агорафобии, но-зофобий, социофобий и те случаи агорафобии,со-циофобии, когда степень генерализации патологических страхови степень избегающего поведения невысоки и фобии не обнаруживаюттенденции к прогрессированию. Кроме того, монотерапия антидепрессантамиможет применяться в качестве длительного поддерживающего леченияпосле успешного курса активной комплексной терапии. При социофобияхи изолированных фобиях, возникающих в какой-то одной, относительно редкой и предсказуемой ситуации,бывает достаточно разовых приемов бета-блокаторов или алпразоламаперед возникновением такой ситуации.
При сочетании разных фобий, наличии несколькихпугающих ситуаций с неполным уклонением показано сочетание антидепрессантови психотерапевтических мероприятий.
При генерализованных фобиях с полным уклонением,дезадаптирующих личность, частых и выраженных панических атаках,хроническом или рецидивирующем течении фобических расстройств,наличии тенденции к их прогрессированию, эндогенной природе фобическойсимптоматики показана наиболее активная комплексная терапия, которуюцелесообразно начинать с назначения транквилизаторов, в том числепарентерально. Далее в лечение включают антидепрессанты, психотерапию,вегетостабилизирующие мероприятия. Через месяц транквилизаторызамещают нейро-лептиками-корректорами поведения или малыми илиумеренными дозами нейролептиков-антипси-хотиков.
Панические атаки часто имеют конкретную биологическуюоснову, являясь по сути вегетативными кризами с фобическим компонентом(обусловленными церебрально-органической, эндокринной, инфекционно-аллергическойили иной висцеральной патологией). В таких случаях особое значениеприобретает коррекция соматической основы вегетативных пароксизмов.
Фобические расстройства в большинстве случаевтребуют длительного (не менее 6-12 месяцев) лечения с очень медленнойотменой препаратов.
В итоге антидепрессанты занимают сегодня ведущееположение в лечении фобий либо в форме монотерапии, либо в качествеглавной составляющей комплексного лечения.