Дифференциальная диагностика панического расстройства

Видео: Дифференциальная диагностика эпилепсии и истерии

Существует ряд соматических, неврологических и психических заболеваний, в клинической картине которых могут наблюдаться пароксизмальные состояния, сходные феноменологически с паническими атаками. Эти случаи создают немалые диагностические трудности.

Сходные с паническими атаками пароксизмальные состояния при ряде соматических и неврологических заболеваний:
• бронхиальная астма;
• стенокардия;
• аритмии сердца;
• гипертоническая болезнь;
• пролапс митрального клапана;
• транзиторные ишемические атаки;
• феохромоцитома;
• тиреотоксикоз;
• височная эпилепсия.

Бронхиальная астма. В отличие от бронхиальной астмы при эпизодах нехватки воздуха (синдром гипервентиляции) нет экспираторного характера одышки, свистящих хрипов, связи с триггерными факторами и других специфических критериев диагностики бронхиальной астмы.

Стенокардия. Боли в области сердца при панической атаке заставляют пациентов обращаться к кардиологу. Среди пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи по поводу кардиалгии, у 50% с исключенным диагнозом ишемической болезни, диагностируется ПР. Боли в области сердца при ПА могут иррадиировать в левую руку и продолжаться часами, а на ЭКГ возможны нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т. Однако у молодых женщин инфаркт миокарда очень редок и уровень маркеров некроза миокарда в плазме находится в пределах нормы. Боль при ПА обычно локализуется в области верхушки сердца и не связана с физической нагрузкой, напротив, при отвлечении внимания или физической нагрузке она уменьшается. Кроме того, такая боль не купируется нитроглицерином.

Аритмии сердца. Иногда за признаками панической атаки может скрываться пароксизмальная тахикардия. Ф. И. Белялов ссылается на исследование, в котором выявили критерии панической атаки у 67,5% пациентов с пароксизмальной реципрокной суправентрикулярной тахикардией. Диагноз аритмии был установлен при первом осмотре в 55% случаев, а в среднем — через 3,3 года после первого осмотра. Поэтому в случае внезапного начала частого сердцебиения нужно стараться объективизировать симптоматику: зарегистрировать ЭКГ во время приступа с помощью суточного или, при редких приступах, событийного мониторирования ЭКГ.

Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз имеет сходство с ПА. Дифференциальный диагноз основан на наличии артериальной гипертензии до начала ПА, закономерном повышении АД во всех приступах, большей продолжительностью и выраженностью общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. При исследовании больных выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка. Следует отметить, что у больных гипертонической болезнью помимо кризов могут быть истинные ПА. Однако сами пациенты различают по своим ощущениям гипертонические кризы и ПА.

Пролапс митрального клапана (ПМК). ПМК встречается у больных с ПР в 50—65%, в то время как среди населения в целом - лишь в 5%. Столь высокая степень коморбидности не нашла еще отчетливого патогенетического объяснения.

Основа, которая связывает ПМК и ПР, а также значимость этой связи, неизвестны. В связи с этим обнаружение ПМК не является основанием для отрицания диагноза ПР, не является препятствием для терапии бензодиазепинами и антидепрессантами. Тем не менее при подозрении на ПМК (добавочный среднесистолический тон или позднесистолический шум при аускультации сердца) следует провести ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и анализы на тиреоидные гормоны (тиреотоксикоз часто сочетается с ПМК).

Эндокринные нарушения. У больных с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) нередко возникают симптомы, напоминающие ПА, в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови ТЗ, Т4 и ТТГ). Симпатоадреналовые кризы встречаются у 40% больных феохромоцитомой, в связи с чем необходимо исследование катехоламинов в моче и КТ надпочечников при подозрении на данную патологию. При подозрении на феохромоцитому необходимо воздержаться от назначения трициклических антидепрессантов, так как они подавляют обратный захват и метаболизм катехоламинов.



Гипоталамические расстройства. В структуре неврологических заболеваний ПА чаще всего встречается у больных с гипоталамическими расстройствами. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до дебюта ПА. В анамнезе могут быть олигоопсоменорея, первичное бесплодие, галакторея, поликистоз яичников центрального генеза, выраженные колебания массы тела. Провоцирующими факторами, наряду с гормональными перестройками, часто являются стрессовые факторы.

Проявления ПА иногда сопровождаются значительными колебаниями массы тела: падение массы в течение 0,5—1 года после начала ПА и увеличение на фоне лечения психотропными средствами. У этих больных могут также отмечаться булимические приступы. В анализе крови уровень пролактина повышен или нормален. В структуре ПА при гипоталамических расстройствах больше представлена неврологическая симптоматика. Тревога и страхи в таких случаях выражены меньше.

Эпилепсия. В структуру приступа диэнцефальной и височной эпилепсии (парциальный припадок) входят элементы ПА. Отличить приступ височной или диэнцефальной эпилепсии позволяет стереотипность проявлений припадка, его внезапность, кратковременность (одна-две минуты), наличие ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств). Необходима оценка ЭЭГ во время припадка, в межприступный период. Следует отметить, что у больных височной эпилепсией помимо припадков могут отмечаться и настоящие ПА.

Сочетание (коморбидность) панических атак с другими психическими расстройствами:
• Фобии (агорафобия, социофобия, специфические фобии).
• Генерализованное тревожное расстройство.
• Соматоформная вегетативная дисфункция.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.


• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Рекуррентное депрессивное расстройство.
• Алкогольная зависимость.

Фобии. Паническое расстройство небходимо отличать от панических атак, возникающих как часть фобических расстройств. В МКБ-10 паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии первичной фобии (агорафобия, социофобия, простые фобии).

Термин агорафобии применяется для описания любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением (при переживании отсутствия немедленного доступа к выходу): демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). При паническом расстройстве речь может идти лишь о возможности вторичной агорафобии, которая должна быть слабо выраженной. В случае клинически выраженной агорафобии диагноз определяется как «агорафобия с паническими атаками».

Именно фобический компонент представляет наибольшие трудности при курации больных с ПР, так как его появление в ходе развития заболевания свидетельствует о наступлении выраженной социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов. Больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении близких. При развитии обширного избегающего поведения пациенты могут оказаться в итоге как бы под «домашним арестом», боясь даже в сопровождении родных выйти из своей квартиры.

Вместе с тем стойкий фобический компонент формируется далеко не у каждого больного с ПР, и наоборот, встречаются больные, у которых наблюдается агорафобия без панических приступов. В связи с этим в качестве относительно самостоятельных подтипов в МКБ-10 выделяют:
1) паническое расстройство с агорафобией;
2) паническое расстройство без агорафобии;
3) агорафобию без панических атак;
4) агорафобию с паническими атаками.

Помимо агорафобии в ряде случаев коморбидным фобическим расстройством при ПР является социальная фобия. В клинической практике зачастую очень непросто отличить тревожные опасения развития симптомов ПА от опасения смущения, привлечения внимания, осуждения, насмешки со стороны окружающих при приступе. В такой ситуации пациенты наряду с такими переживаниями испытывают соматические симптомы тревоги — пульсации, «ком» в горле, дрожь в теле, потливость, императивные позывы к мочеиспусканию, то есть симптомы, сходные с ПА. Обычно ПА возникают на фоне уже сформировавшейся социофобии, реже последняя развивается после манифестации приступов паники. Тем не менее в МКБ-10 не предусмотрено отдельной рубрики для социофобии с ПА, последние трактуются в рамках диагностической дефиниции социофобии

При специфических или конкретных фобиях (страх высоты, темноты, замкнутых помещений и многие другие фобические объекты и ситуации) возникают приступы страха с вегетативно-соматическими проявлениями тревоги. Однако эти приступы всегда связаны со специфическим фобическим стимулом, а при паническом расстройстве приступы тревоги спонтанны и непредсказуемы.

Генерализованное тревожное расстройство. Если ПР проявляется частыми ПА, то у пациентов развивается постоянное тревожное беспокойство, тревога ожидания возможности наступления очередного панического приступа. Постоянная тревога — характерный признак генерализованного тревожного расстройства, однако в отличие от вышеописанного варианта ПР эта тревога связана не только с предвосхищением приступа, но с опасениями того, что с пациентом или его родственниками может произойти несчастный случай, они тяжело заболеют, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Генерализованное тревожное расстройство может быть отягощено появлением ПА. Для него характерна непосредственная связь с хроническим средовым стрессом.

Соматоформная вегетативная дисфункция. В настоящее время термин «нейроциркуляторная астения» включается как допустимый при диагностике соматоформной вегетативной дисфункции в области сердца и сердечно-сосудистой системы. Нередко вегетативно-сосудистые кризы возникают у пациентов с демонстративностью и другими истерическими чертами характера. Вегетативные пароксизмы при соматоформной вегетативной дисфункции в отличие от ПР проявляются такими симптомами, как «ком в горле», «слабость в руке, ноге», нарушение речи и голоса, нарушение походки, нарушение зрения и слуха, судороги.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессивно-компульсивные симптомы (навязчивые мысли и действия), не достигающие степени клинически выраженного синдрома, встречаются у части пациентов ПР. Приступы паники при обсессивно-компульсивном расстройстве обычно возникают лишь при попытке пациента активно преодолеть навязчивые мысли или подавить исполнение навязчивых действий.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Приданном расстройстве, вызванном перенесенной в прошлом тяжелой психотравмой (несчастные случаи, катастрофы, ситуации военных сражений и насилия), пациент иногда испытывает приступ паники, провоцируемый стимулами, напоминающими об изначальной психотравме. Однако отсутствие приступов вне стимулов, напоминающих о травмирующей ситуации, позволяет исключить диагноз ПР.

Рекуррентная депрессия. У 55% больных ПР сопутствует рекуррентная депрессия, причем в большинстве случаев панические приступы выступают как манифест депрессии, реже возникают на фоне уже развившейся депрессии. Если депрессивные эпизоды имели место до проявлений ПР, а ПА возникали при рецидиве депрессии, то ПР является вторичным по отношению к рекуррентной депрессии. При длительном течении ПР обычно развивается вторичная депрессия. Такая депрессия имеет более легкое течение и проходит в процессе устранения ПР.

Алкогольная зависимость. ПР также часто коморбидно с алкоголизмом. Почти половина больных ПР в анамнезе злоупотребляли алкоголем. Высказывается предположение, что алкоголизм в данном случае — это вторичное проявление тревожных расстройств, то есть больные используют алкоголь в качестве «противотревожного» средства.

Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет различие ПР и ПА при так называемой «скрытой» алкогольной зависимости. У пациента, страдающего алкоголизмом, может сформироваться внутриличностный конфликт между влечением к алкоголю и страхом перед его негативными социальными последствиями. В какой-то момент в состоянии похмелья развивается паническая атака со страхом смерти. С этого дня пациент прекращает употреблять алкоголь, опасаясь наступления паники. После купирования панических приступов пациент вновь начинает злоупотреблять алкоголем, так как тяга к алкоголю сохранялась в «скрытом» состоянии. При встрече с таким пациентом необходимо лечить одновременно панические атаки и алкоголизм.

Кроме вышеописанных причин ПА могут развиваться при злоупотреблении стимулирующими препаратами (кофеин, амфетамин, кокаин, аноректические средства) и абстинентном синдроме (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты).

В.А.Ташлыков, Д.В.Ковпак