Клинические иллюстрации панического расстройства

Видео: Клиническая психология + Психиатрия

Клинический пример. Больной К., 37 лет, директор магазина.

Клинический диагноз: паническое расстройство, скрытая алкогольная зависимость.

Пациент обратился с жалобами на приступы паники, сопровождающиеся ощущением «волны страха, идущей из живота в голову», неприятными ощущениями в области сердца, болезненными ощущениями в шее, плечах и спине, страхом смерти от предполагаемой им патологии сердца- на тревожные ожидания приступа паники при появлении неприятных ощущений в грудной клетке, пониженное настроение, пессимистические мысли относительно перспектив выздоровления.

По характеру пациент всегда был тревожно-мнительный.

В детстве считал себя слабым физически, неуверенным.

В школьные годы с целью укрепления физического здоровья и преодоления неуверенности занимался боксом.

Окончил среднюю школу и в последующем работал на таможне. Женат, имеет двух детей. Отношения в семье характеризует как хорошие. До 1996 году в течение ряда лет злоупотреблял алкоголем, лечился по этому поводу. Считал, что в результате лечения у нарколога «освободился» от алкогольной зависимости, употреблял только вино (0,5 л) два-три раза в неделю «для снятия стрессов».

Манифестации заболевания предшествовал период в течение нескольких лет насыщенной стрессовыми переживаниями работы на таможне, а затем нахождение в течение нескольких месяцев под следствием, в кратковременном тюремном заключении с последующим оправданием. Больным себя считает с мая 2004 года, когда без видимой причины внезапно возник приступ паники, сопровождавшийся неприятными ощущениями в области сердца и страхом смерти.

Приступ длился 15 минут и затем спонтанно прошел.

На следующий день обратился к терапевту, обследовался, сделал ЭКГ, патологии сердца не было найдено.

Пациент был направлен к невропатологу, который диагностировал шейный остеохондроз и вегетативные кризы. Принял курс мануальной терапии, в течение месяца получал коаксил (12,5 мг 3 раза в день) и феназепам 0,5 мг на ночь. Отметил после лечения некоторое улучшение настроения и снижение тревожности, однако приступы паники продолжались. Панические атаки возникали два-три раза в неделю. Кроме того, появилось тревожное ожидание наступления приступа при появлении неприятных ощущений в грудной клетке.

В связи с заболеванием уволился с прежнего места работы, в настоящее время имеет собственный магазин и считает свою работу спокойной.

Соматическое состояние

При обследовании у терапевта каких-либо заболеваний внутренних органов не было найдено.

Обследование у невролога органической патологии нервной системы не обнаружено. Имеются признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Психический статус

Ориентирован правильно.

Контактен, охотно и подробно рассказывает о своем заболевании, себе и своей жизни. Тревожен в отношении неприятных телесных ощущений, особенно в области сердца. Опасается неожиданного развития приступа паники. Тревожные черты характера проявляются в вере в различные приметы, в неуверенности и тревожных предчувствиях неблагоприятного развития событий.

Пациент признал заключения терапевта и невролога об отсутствии у него органической патологии.

Развитие заболевания связывает с длительными психотравмирующими переживаниями, имеющими отношение к его предыдущей работе. Он оказался уже мотивирован на психотерапевтическое лечение. Фон настроения неровный, но депрессивных переживаний не выявляется.

Психотической симптоматики нет.

Комплексная терапия пациента состояла из медикаментозной терапии и психотерапии.



В связи с наличием частых панических атак (3 приступа в неделю) ему был назначен антидепрессант с антипаническим действием рексет ин (пароксетин) в дозе 20 мг ежедневно утром и небензодизепиновый анксиолитик атаракс (гидроксизин) вдозе 25 мг ежедневно днем и вечером. Атаракс применялся в связи с задачами купирования тревоги, а рексетин после устранения панических атак и в качестве противорецидивного средства.

Курс медикаментозной терапии занял 4 месяца, из которых последние 2 месяца уже при отсутствии панических атак пациент принимал рексетин 10 мг ежедневно утром в качестве противорецидивного средства.

В связи с наличием у пациента тревожного фона как еще сохраняющегося обострения тревожных черт характера пациент принимал в течение двух месяцев анксиолитик афобазол по 10 мг утром и днем. Каких-либо побочных эффектов при приеме препаратов не отмечал.

Психотерапевтический курс состоял из 12 сеансов (один раз в неделю) интегративной психотерапии. Одновременно пациент получал поддерживающее (противорецидивное) лечение у нарколога.

Психотерапевтические воздействия включали техники когнитивно-поведенческой психотерапии и гипносуггестивной терапии.

В начале психотерапии пациенту подробно было рассказано о паническом расстройстве, его симптомах и механизмах их возникновения, о прогнозе, лечебных методах и возможности полного выздоровления. Затем пациент обучался распознаванию своих негативных мыслей, ведущих к панике, а также выработке оспаривающих, противодействующих и позитивных мыслей. Одновременно он обучался приемам контроля тревоги и паники, в частности с помощью релаксационного дыхания, отвлечения и образов покоя.

Антипаническое поведение отрабатывалось с помощью поведенческого тренинга.

Использовались также гипнотические трансы с извлечением ресурсных воспоминаний (ситуации успехов и преодоления жизненных трудностей в прошлом) и созданием образов будущей здоровой жизни после выздоровления. Через 4 месяца лечения пациент почувствовал себя здоровым человеком, и катамнез через 10 месяцев подтвердил практическое выздоровление.

Клинический пример. Больная Д., 37 лет, сотрудник турфирмы.

Клинический диагноз: паническое расстройство.



Жалобы во время приема на приступы, сопровождающиеся выраженной тревогой, чувством нехватки воздуха, нарушением сердечного ритма (тахикардия, иногда брадикардия), головокружением, предобморочным состоянием, дрожью во всем теле, повышением АД, учащенным мочеиспусканием, страхом смерти- на чувство напряжения, головные боли сжимающего характера, раздражительность, неспокойный сон.

Больной себя считает около 9 месяцев.

Первый приступ паники развился во время подготовки к встрече со своим другом, за два дня до праздника 8 марта.

Он позвонил и сообщил, что не сможет прийти и поздравить ее с праздником, так как должен оставаться дома со своей семьей.

Этот разговор вызвал чувство гнева, которое она подавила в себе, а затем пришли мысли о неопределенности перспектив отношений с ним и... развился приступ паники.

Приступ продолжался менее часа.

Пациентка обратилась к терапевту, данные ЭКГ оказались в норме. Терапевт диагностировал ее состояние как вегетативно-сосудистую дистонию и рекомендовал прием успокаивающих растительных препаратов (валериану, пустырник). Приступы паники такой выраженности были редко (один-два в месяц), а приступы слабой выраженности возникали не реже одного в неделю. Приступы чаще возникали в душных помещениях, обычно во вторую половину дня.

Появилось тревожное ожидание возможного приступа, особенно в метро.

Через полгода после начала заболевания обратилась к невропатологу, который диагностировал диэнцефальный характер приступов и рекомендовал прием пирроксана 0,015 г два раза вдень и эглонила 0,05 г утром и днем в течение месяца. Заметных изменений в состоянии не наступило, и пациентке было предложено обратиться к психотерапевту.

По характеру пациентка всегда была впечатлительной, неуверенной. В период учебы в 10 классе был психогенный кашель, по поводу которого успешно лечилась гипнозом.

Окончила школу и институт.

Работала в турфирме.

Живет с матерью и дочерью 5 лет, отец умер несколько лет назад, болезненно переживала его смерть, так как считала его опорой семьи.

Познакомилась с мужчиной, который имел семью и предупредил ее, что не уйдет из семьи. Родила от него ребенка. Этот мужчина заботиться о ней и ребенке, оказывает необходимую материальную поддержку, постоянно навещает их. Однако эта ситуация не вполне удовлетворяла пациентку, так как оставались опасения, что он может в какой-то момент оставить ее.

Работой в турфирме она не была удовлетворена в связи с небольшой зарплатой.

Обследование у терапевта и невролога патологии не обнаружило. Пациентка была направлена на консультацию к психотерапевту.

Психический статус: сознание ясное, полностью ориентирована. Контакту доступна, охотно обсуждает особенности своей болезни и жизни. Соглашается с психогенным происхождением своего заболевания. Проявляет черты неуверенности, тревожности, но в то же время выражает готовность к решению собственных проблем.

Настроение неустойчивое, но депрессивных переживаний не обнаруживается. Каких-либо психотических расстройств не выявляется.

Психотерапия имела краткосрочный характер и по содержанию была интегративной.

Проведено 8 психотерапевтических сеансов в течение 2-х месяцев. В начале психотерапии применялись когнитивно-поведенческие техники на основе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В процессе диалогов пациентка осознала две психологические проблемы, лежащие в основе развития ее тревожного расстройства.

Одной из них явилась неопределенность в отношениях с мужчиной, от которого она имела ребенка, страх возможной разлуки с ним, нереальные надежды на брак с ним.

Другой психологической проблемой была неудовлетворенность своей работой, и прежде всего низким заработком, и в то же время опасением не найти другую работу. В процессе психотерапии она решилась уволиться с прежней работы и найти вполне удовлетворяющую ее новую работу. Более трудным, но все же достижимым явилось принятие сложившихся отношений со своим другом и успешная адаптация к этой ситуации.

Это привело к устранению постоянных источников для тревожных переживаний.

В процессе этой психотерапевтической работы пациентка не только решила эти психологические проблемы, но и приобрела навыки более успешного умения решать трудные жизненные ситуации. Кроме того, она была обучена техникам релаксации как приемам контроля и редукции психоэмоционального напряжения в стрессовых ситуациях.

Ряд данных психотерапевтических задач решался в условиях гипнотического транса.

Медикаментозная терапия состояла из приема антидепрессанта стимулотона 50 мг утром ежедневно и в течение первого месяца терапии эпизодического приема алпразолама 0,5 мг при появлении первых признаков панической атаки. Благодаря выработанному в ходе психотерапии более дистанцированному отношению к приступам, пациентка могла контролировать тревогу и не каждый раз прибегать к алпразоламу.

В результате проведенной комплексной терапии (на основе данных катамнеза через 9 месяцев после окончания лечения) полностью исчезли ПА, пациентка поменяла работу на более ее удовлетворяющую в финансовом плане, смогла выработать более адаптивную позицию в отношениях со своим другом, повысилась самооценка.

К моменту получения катамнестических данных пациентка уже закончила прием стимулотона (принимала в качестве противорецидивного средства в течение 3-х месяцев в дозе 25 мг утром).

В.А.Ташлыков, Д.В.Ковпак