Нейролептики при оказании неотложной помощи

Существует пять основных классов психотропных препаратов:

Из этих психотропных средств только две группы — антипсихотики и транквилизаторы, седативные препараты и снотворные — получили бесспорное признание на уровне ОНП. Гетероциклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и литий редко выписываются врачами ОНП, прежде всего ввиду того, что они имеют длительный латентный период и многочисленные побочные эффекты- кроме того, их применение требует тщательного и долговременного контроля.

Терапия антидепрессантами или литием может быть начата врачом ОНП только в исключительных случаях после консультации с психиатром, который возьмет на себя обеспечение последующего лечения и наблюдения. Против назначения лития, ингибиторов МАО или гетероциклических антидепрессантов в ОНП говорит также необходимость обширного долечебного обследования и тщательного обучения пациента практическому использованию этих препаратов.

Врач ОНП должен хорошо знать неотложные показания, часто наблюдаемые побочные эффекты, токсические реакции и особенности взаимодействия психотропных препаратов. Осторожность при их назначении должна быть правилом. Некоторые случаи, несомненно, могут быть сложными и требующими оценки психиатром- к тому же, помимо психических расстройств, пациент может иметь серьезную соматическую патологию.

Пациенты с соматическими заболеваниями, анамнестическими указаниями на серьезные побочные реакции психотропных препаратов или явно нуждающиеся в назначении двух или нескольких психотропных препаратов, требуют консультации психиатра. Побочные действия и токсические эффекты психотропных препаратов детально рассматриваются в ряде руководств.

Поскольку антипсихотические препараты обладают симптомо-специфическим (а не нозологически специфическим) действием, их назначение целесообразно практически при всех психозах независимо от их этиологии ("функциональные", органические или медикаментозные). В неотложных ситуациях они наиболее часто показаны для контроля возбужденного поведения с признаками психоза, которое представляет безусловную угрозу для самого пациента или для окружающих.

Исключение из этого общего правила составляют пациенты с симптомом регургитации, у которых в случае применения седативных средств возможно возникновение аспирации, а также пациенты с антихолинергическим психозом, у которых антипсихотические препараты способны вызвать обострение симптоматики.

Антипсихотические препараты с низкой активностью, такие как хлорпромазин (торазин) и тиоридазин (мелларил), могут вызвать жизнеугрожающую гипотензию, поэтому они редко используются в неотложной терапии. Такие высокоактивные антипсихотические препараты, как галоперидол (галдол) и флюфеназин (проликсин), обладают относительно слабыми антихолинергическими и альфа-блокирующими эффектами, что делает их применение совершенно безопасным даже в больших дозах. В неотложных ситуациях они являются антипсихотическими препаратами выбора.

Хотя нередко рекомендуется начинать лечение с небольших пероральных доз, это представляется ошибочным: абсорбция антипсихотиков при пероральном назначении непредсказуема и их терапевтическая концентрация в крови не может быть достигнута так же быстро, как при внутримышечном введении. Наилучшие результаты дает внутримышечное введение 5 мг галоперидола (пожилым — половину этой дозы) каждые 30 мин до купирования возбуждения.

Предпочтительны инъекции в дельтовидную мышцу, так как кровоток в этой области в 2—3 раза больше, чем в ягодичной мышце. Хотя при этом не следует ожидать быстрого исчезновения бреда и галлюцинаций, быстрая нейролептизация устраняет враждебность и возбуждение практически у всех пациентов при введении галоперидола в общей дозе 50 мг или меньше.

Антипсихотические препараты блокируют допаминовые рецепторы во всей ЦНС. Их антипсихотическое действие ассоциируется с блокадой допаминовых рецепторов в мезолимбической области. Допаминовая блокада нервных окончаний в области черного вещества мозга и полосатого тела ответственна за большинство побочных эффектов в двигательной сфере, включая острую дистонию, акатизию и синдром Паркинсона.

Острая дистония, обычно возникающая у молодых мужчин в первые несколько дней антипсихотического лечения, по-видимому, является наиболее часто наблюдаемым в ОНП побочным эффектом антипсихотических препаратов. Чаще всего имеет место спазм мышц шеи, лица и спины, но возможно и возникновение окулогирного криза и даже ларингоспазма. При отсутствии тщательно собранного медикаментозного анамнеза дистония часто ошибочно диагностируется как первичное неврологическое заболевание (эпилепсия, менингит, столбняк и др.).

Дистония быстро купируется внутривенным введением 1—2 мг бензтропина (когентин) или 25—50 мг дифегидрамина (бенадрил). Дистония часто возникает повторно даже при отмене антипсихотических препаратов или уменьшении их дозы, если в течение нескольких последующих дней на назначались антипаркинсонические препараты, такие как бензтропин (1 мг перорально 2—4 раза в день).

Через несколько дней или недель после начала антипсихотического лечения может возникнуть акатизия (неусидчивость больного с постоянным стремлением к передвижению). Акатизия, часто ошибочно диагностируемая как повышенное беспокойство или обострение психического заболевания, усугубляется последующим увеличением дозы антипсихотических препаратов. В качестве побочного действия антипсихотических препаратов могут фигурировать и другие экстрапирамидные расстройства, такие как ригидность с феноменом "зубчатого колеса" и походка с передвижением ног волоком, однако это наблюдается далеко не всегда.

Лечение в таких случаях затруднительно. Если возможно, следует снизить дозу антипсихотиков. Некоторое облегчение могут принести антипаркинсонические препараты, такие как бензтропин, назначаемый перорально по 1 мг 2—4 раза в день. В упорных случаях может потребоваться замена антипсихотического препарата- иногда прибегают к альтернативному лечению.

Вызываемый антипсихотическими препаратами синдром Паркинсона особенно часто наблюдается у пожилых и обычно возникает в первый месяц лечения. Может иметь место полный синдром Паркинсона, включающий брадикинезию, тремор в покое, ригидность мышц с феноменом "зубчатого колеса", походку "волоком", маскообразное лицо и слюнотечение, но часто налицо лишь один или два признака этого синдрома. В подобных случаях обычно эффективны снижение дозы антипсихотиков и(или) назначение антихолинергических препаратов.

В то время как антидопаминергические побочные эффекты (острая дистония, акатизия и синдром Паркинсона) чаще возникают при использовании высокоактивных нейролептиков, антихолинергические и анти-альфа-адренергические эффекты обычно наблюдаются при применении низкоактивных нейролептиков. Как антихолинергические, так и альфа-блокирующие эффекты являются дозозависимыми и гораздо чаще наблюдаются у пожилых.

Антихолинергические эффекты варьируют от легкой седации до делирия. Периферические явления включают сухость во рту, сухость кожи, затуманенность зрения, задержку мочи, запоры, паралитический илеус, сердечные аритмии и обострение узкоугловой глаукомы. "Центральный" антихолинергический синдром характеризуется расширением зрачков, дизартрией и делириозным возбуждением. Наиболее разумным решением в таких случаях является отмена анти психотических препаратов и проведение поддерживающего лечения. Медленное внутривенное введение 1—2 мг физостигмина может временно купировать синдром- однако этот препарат очень токсичен и резервируется для жизнеугрожающих состояний.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты наблюдаются почти исключительно при применении антипсихотических препаратов низкой активности. Альфа-адреноблокада и негативное ионотропное действие на миокард могут вызвать выраженную ортостатическую гипотензию и(редко) кардиоваскулярный коллапс. Гипотензия обычно легко корректируется внутривенным введением жидкостей. В тяжелых случаях могут потребоваться альфа-агонисты, такие как метараминол (арамин) или норэпинефрин (левофед).

Антипсихотические препараты при их изолированном применении редко дают фатальные осложнения, однако их передозировка может создать чрезвычайно трудную для лечения ситуацию. За исключением тиоридазина (мелларил), антипсихотики являются сильными противорвотными препаратами. Противорвотное действие может нарушать фармакологическую индукцию рвоты, поэтому часто возникает необходимость в промывании желудка. Препараты с бета-адренергической активностью, такие как изопротеренол (изупрел), противопоказаны для сердечно-сосудистой стимуляции, так как бета-стимулируемая вазодилатация может усугубить артериальную гипотензию.

Экстрапирамидные эффекты при передозировке антипсихотических препаратов также могут быть выраженными и лучше всего устраняются внутривенным введением 25—50 мг дифенгидрамина (бенадрил).

К. Э. Шап, Д. А. Ранд