Неврология и невропатология-Хроническая ежедневная головная боль

Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которыхголова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно этипациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и кврачам других специальностей в связи с разнообразием соматическихжалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поискорганических причин этого хронического страдания, с одной стороны,и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказываютразочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача.Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляетбольшую как диагностическую, так и терапевтическую проблему.

Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головнойболи в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. ХЕГБ- самая частая причина длительной нетрудоспособности, дезадаптациив профессиональной деятельности и повседневной жизни. При этойформе головной боли в наибольшей степени представлена депрессиясо всеми сопровождающими ее нарушениями.

Насколько важно изучение этого феномена, свидетельствуют и эпидемиологическиеданные. Распространенность ХЕГБ в популяции составляет примерно2 - 4%. При этом значительно чаще страдают женщины (примерно в5 - 6 раз).

Критерии и классификация ХЕГБ

Следует признать, что вопрос идентификации этих головных болейявляется часто затруднительным. Среди многообразия жалоб у такихпациентов бывает крайне трудно выделить первичную форму головнойболи. Примечательно, что примерно 43% всех больных с головнымиболями не классифицируются в соответствии с современными критериямиМеждународной ассоциации по головной боли (IHS, 1988). По-видимому,наибольшую часть этих больных и составляют пациенты с ХЕГБ. Проблемасостоит в том, что эта классификация предлагает критерии, основанныена профиле атак и тех клинических проявлениях, которые имеютсяу пациента на момент обращения к врачу, без анализа анамнестическихсведений о развитии заболевания, что на самом деле является фактором,определяющим первичную головную боль, лежащую в основе ХЕГБ.

ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающуюразличные формы головных болей, которые возникают ежедневно илипочти каждый день в течение длительного периода времени. Главнымкритерием хронической ежедневной головной боли является временнойфактор - наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее4 ч. в день, не менее 15 дней в неделю, не менее 6 мес. в году.

Видео: невролог в Нижнем Новгороде

Нозографический анализ ХЕГБ до конца не ясен. По основным клиническимпроявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHSХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. И можетсоздасться ложное впечатление об их идентичности.

Основную часть ХЕГБ составляют две формы первичных головных болей:в 78% случаев это трансформированная мигрень, в 15,3% - хроническаяголовная боль напряжения и лишь чуть больше 6% приходится на другиеформы: 1) "лекарственно индуцированные" головные боли (так называемые"абузусные")- 2) мигрень с интерпароксизмальной головной болью-3) "новая персистирующая головная боль"- 4) "hemicrania continua"- редкая форма постоянной головной боли строго гемикраниальнойлокализации, обладающая некоторыми "мигренозными чертами"- 5)посттравматическая головная боль- 6) цервикогенная головная боль.

Этот список до конца не определен. Но важным общим фактором этихпервичных форм головных болей является возможность их клиническойтрансформации, т.е. являясь исходно разными по основным клиническимпроявлениям с течением времени и под влиянием различных факторову некоторых пациентов они могут преобразовываться в хроническиеежедневные головные боли. Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшеезначение имеет ретроспективный анализ анамнестических данных сизучением как клинических особенностей исходных форм головныхболей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующихтрансформации этих головных болей в ХЕГБ.

Клинические особенности ХЕГБ

Изучение клинических особенностей ХЕГБ свидетельствует о том,что они весьма неспецифичны. Характер головной боли при этой форме,как правило, монотонный (50%) и гораздо реже эта боль носит "пульсирующий"(29%) или сдавливающий (13%) характер в виде "каски" и "обруча".

Характерна топография боли - практически всегда она диффузнаяи билатеральная, что и является главной чертой ХЕГБ. Можно лишьвыделить отдельные зоны преобладания болевых ощущений (фронтальные,окципитальные, битемпоральные). Примечательно, что эта боль поинтенсивности в большинстве случаев умеренная (55%), в некоторыхситуациях она может усиливаться.

Разнообразны сопровождающие симптомы: фотофобия (42%), фонофобия(37%), осмофобия (27%), тошнота (24%) или комбинация этих симптомов.

Факторами, усиливающими эти головные боли, являются: физическоепереутомление, эмоциональный стресс, движения головой, недостаточныйсон, нерегулярное питание, алкоголь, смена погоды. Таким образом,эта головная боль может провоцироваться и усиливаться от воздействиясамых разнообразных факторов, что собственно отличает ее от хроническойголовной боли напряжения, которая не усиливается от повседневнойдеятельности. А факторами, уменьшающими ХЕГБ, являются отдых исон.

Следует отметить еще одну особенность - ХЕГБ среди всех формголовных болей является лидером по представленности "коморбидных"расстройств: разнообразные вегетативные и эмоционально-аффективныенарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательнойи желудочно-кишечной системах и, самое главное, практически облигатноеприсутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в "маскированных"формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важнымдля этой категории больных, поскольку именно эти проявления впсихической и соматической сферах и делают столь трудными диагностику,а самое главное, выбор адекватного лечения этих пациентов.

Трансформированная мигрень

Видео: СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ (Причины. Лечение. Невролог поясняет)

В общей структуре ХЕГБ, как уже упоминалось, в наибольшей степенипредставлена трансформированная мигрень (ТМ) или хроническая формамигрени. В современной международной классификации незаслуженноотсутствует эта форма мигрени, хотя есть хроническая головнаяболь напряжения и хроническая кластерная головная боль. Очевидно,что при этой форме можно выделить отчетливые клинические особенности:предшествующая история мигрени, семейный анамнез мигрени, "мигренозные"симптомы (вегетативное, сопровождение, фоно-, фотофобия, возможнысимптомы ауры), динамика боли в периоды менструаций и беременности,избыточное употребление анальгетиков или противомигренозных средств,ответ на антимигренозную терапию, наличие аффективных расстройств.

Длительные клинические наблюдения за этими больными позволяютговорить о возможности выделения критериев диагностики ТМ (S.Silberstein): 1) наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающихкритериям 1.1 - 1.6 IHS (1988)- 2) ежедневные или почти ежедневныеголовные боли более 1 мес.- 3) длительность головной боли не менее4 ч. в день (при отсутствии терапии)- 4) наличие в анамнезе периодатрансформации головной боли (увеличение частоты с одновременнымснижением ее интенсивности и выраженности "мигренозных" свойств)в течение примерно 3 мес. Знание и использование этих критериевявляется в практическом отношении крайне важным, так как это существеннымобразом влияет на выбор оптимальных способов лечения. Одновременноклинические наблюдения за больными ХЕГБ с этих позиций позволяютснизить процент неклассифицируемых головных болей с 43 до 25%.

Не менее важным в проблеме ТМ является анализ факторов, приводящихк эволюции первичной мигрени в такой вариант ХЕГБ. Существуетдва возможных типа ТМ: с наличием фактора злоупотребления лекарственнымипрепаратами и без него. Причем первый вариант встречается несопоставимочаще. Поэтому следует обращать внимание на наличие следующих признаков:привычное использование анальгетиков (более 1000 мг аспирина)более 5 дней в неделю- использование комбинаций анальгетиков,содержащих кофеин, барбитураты (более 3 таблеток в день) более3 дней в неделю- использование наркотических анальгетиков (более1 таблетки в день)- использование эрготамина (более 1 мг) более2 дней в неделю. Наличие даже одного из перечисленных признаковдопускает факт лекарственного злоупотребления, и понятно, чтов таких случаях выбором тактики ведения больного должно быть ненаращивание дозы употребляемых препаратов для усиления анальгетическогоэффекта, а полная отмена используемого лекарства или замена егона препараты иного класса.

Для клинической трансформации хронической мигрени принципиальноважным является анализ эволюционного паттерна, который клиническивыглядит следующим образом: характерные мигренозные атаки постепенноувеличиваются по частоте, появляются интериктальные головные боли,напоминающие головную боль напряжения, одновременно снижаетсяинтенсивность индивидуальных мигренозных цефалгий и яркость ихвегетативного сопровождения. В конце периода трансформации безболевыепромежутки практически исчезают, лишь периодически возникают интенсивныеголовные боли, обладающие некоторыми чертами мигренозных цефалгий.

При этом односторонние головные боли становятся билатеральными,пароксизмальные переходят в хронические, снижается интенсивностьболи, сопровождающих и вегетативных симптомов.

Характер преобразования этой головной боли достаточно однотипный.Лишь в 20% может наблюдаться "острая" внезапная трансформация(после травмы, простудных заболеваний, хирургических вмешательств,соматических заболеваний или как следствие травматических жизненныхсобытий). Гораздо чаще происходит постепенная трансформация, которая,как правило, связана с двумя обстоятельствами: наличием лекарственногозлоупотребления ("абузусный" фактор) и психическими факторами,среди которых ведущее значение имеют депрессивные нарушения.

Следует упомянуть о существовании еще одного клинического вариантасочетания пароксизмальных и перманентных головных болей - мигренис интерпароксизмальной головной болью. По-видимому, на клиническомуровне она представляет собой вариант ТМ с более яркими клиническимипроявлениями на мигренозном полюсе этого феномена, так как нарядус постоянной неинтенсивной головной болью при этой форме у больныхпериодически возникают атаки цефалгий, очевидно носящие "мигренозный"характер.

Головная боль напряжения

Второй по частоте формой ХЕГБ является хроническая головная больнапряжения (ХГБН), для диагностики которой разработаны соответствующиекритерии IHS (1988): 1) головная боль с частотой не менее 180дней в году- 2) семейный анамнез ХГБН- 3) отсутствие "мигренозных"черт головной боли- 4) отсутствие очаговых неврологических знаков-5) чрезмерное употребление анальгетиков- 6) отсутствие ответана антимигренозную терапию- 7) наличие эмоциональных расстройств.

Очевидно, что ХГБН трансформируется из первичной эпизодическойголовной боли напряжения, отвечающей соответствующим критериямIHS. Эволюционный паттерн ХГБН, как и ТМ, достаточно однотипен:эпизодическая головная боль напряжения с течением времени можетснижаться по интенсивности, одновременно нарастает ее частота.В завершении трансформации безболевые промежутки практически исчезаютполностью. Примечательно, что для ХГБН практически не известныострые внезапные типы трансформации. Эволюция этой головной болипроисходит постепенно, и особенно важно отметить, что эта головнаяболь подвергается влиянию практически исключительно двух факторов:"абузусного" и психического. Т.е. для этой формы головной болианализ психических, в особенности депрессивных, расстройств ивыявление фактора злоупотребления лекарственными препаратами является,как и в случае ТМ, крайне важным в практическом отношении.

Еще одним вариантом ХЕГБ является и недавно выделенная форма"новая персистирующая головная боль", главной особенностью которойявляется хронический ежедневный характер боли с самого моментаее начала. Возможно, она представляет собой лишь клинический вариантХЕГБ, однако характер факторов и возможные ее причины еще требуютуточнения.

Абузусная головная боль

Обсуждение проблемы ХЕГБ неразрывно связано с фактором неправильногои неоправданного употребления лекарственных препаратов, с такназываемым абузусным фактором. Анализ особенностей "лекарственноиндуцированных" головных болей это оборотная сторона проблемыХЕГБ. Становятся более понятными основные причины и пути развитияпервичных головных болей, причины неэффективности используемыхметодов лечения, а самое главное, радикальным образом меняютсявзгляды на принципы последующей терапии.

Проблема "лекарственных головных болей" является чрезвычайноактуальной, так как предполагается, что примерно в 5 - 10% всехслучаев головные боли отвечают критериям "абузусных". Распространенностьих одинакова для всех экономически развитых стран, в которых широкоиспользуются безрецептурные формы анальгетических препаратов.

Структурный анализ этого синдрома показывает, что в 65% случаевэто первичная мигрень, в 27% - головная боль напряжения, а 8%- другие формы. Эти соотношения показывают в некоторой степенисоответствие их и ХЕГБ.

Основной смысл "абузусной" боли заключается в следующем: регулярныйили частый прием анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда,аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и другихсоединений, используемых для лечения мигрени и головных болейнапряжения, может ухудшать существующие и вызывать дополнительныеголовные боли, которые сами по себе отличаются от оригинальныхцефалгий. Для этих головных болей важны определенные закономерности.Во-первых, "абузусный" фактор это неспецифический феномен - по-видимому,не существует единственного специфического лекарства, исключительноответственного за развитие определенных головных болей. В большейстепени имеют значение доза и длительность применения лекарственногопрепарата, а также комбинация различных лекарств. Во-вторых, лишениехронически употребляемого средства в той или иной степени улучшаетсостояние больного.

Для описания такого характера головных болей употребляются разныетермины: "анальгетик-индуцированная головная боль", эрготаминоваяголовная боль и др. По-видимому, эти термины являются лишь синонимами,во всех случаях речь идет о головных болях, связанных с хроническимприемом определенного класса лекарственных препаратов.

Проблема "абузусных" головных болей начала активно развиватьсяс начала 80-х годов, когда было подмечено, что пациенты, страдающиечастыми мигренозными цефалгиями или головными болями напряжения,склонны к злоупотреблению анальгетиками или препаратами эрготаминногоряда. До этого была хорошо известна головная боль, вызываемаяхроническим приемом фенацетина, что длительное время считали специфическимсвойством этого препарата и такие боли называли фенацетиновыми.Позже Horton и Graham описали и эрготаминовые головные боли. Вдальнейшем список препаратов, способных вызывать головные боли,значительно расширился. Последующие исследования показали положительнуюроль отмены этих препаратов и назначения антидепрессантов.

Практически бывает очень трудно выявить конкретный лекарственныйпрепарат, вызвавший "абузусную" головную боль, поскольку около90% больных с хроническими головными болями применяет более одногопрепарата одновременно. В этих случаях важен анализ всей историиразвития головной боли и опыт применения анальгетиков у каждогоконкретного больного. Как правило, "абузусный" фактор формируетсяпостепенно. В начале соответствующее лекарственное средство принимаетсяпри самых начальных признаках головной боли или с целью ее предотвращения,хронический прием лекарственных препаратов становится у такихпациентов "стилем жизни". При этом анальгетический эффект препаратапостепенно снижается, это, в свою очередь, ведет к увеличениюдозы и комбинированию различных анальгетиков. А следствием такогонеоправданного лечения и бесконтрольного применения безрецептурныханальгетиков является трансформация существующей головной боли,хронификация ее и факт индуцирования головной боли употребляемымилекарствами.

Эти практически важные вопросы и послужили основой выделенияотдельной формы "абузусных головных болей". В соответствии с IHSона определяется как головная боль, вызванная регулярным хроническимприемом лекарств.

Основные критерии диагностики "абузусных" головных болей являютсяследующими:

1) головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневногоприема лекарств- 2) установлена минимальная обязательная дозапрепарата- 3) головная боль носит хронический характер (не менее15 дней в месяц)- 4) головная боль резко ухудшается непосредственнопосле отмены препарата- 5) головная боль проходит через 1 меспосле отмены препарата.

Для "абузусного" фактора разработаны примерные дозы и определенкласс препаратов, способных вызывать эти головные боли: эрготамин- не менее 2 мг в 1 день- аспирин - не менее 50 г в 1 мес.- комбинациианальгетиков - не менее 100 таблеток в 1 мес.- барбитураты - неменее 1 таблетки в 1 день или бензодиазепины (диазепам - не менее300 мг в 1 мес.)- наркотические анальгетики.

Для понимания сущности "абузусных" головных болей важно отметитьодну существенную закономерность, которая заключается в том, чтоэтот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающихголовными болями, и практически никогда не формируется у людей,принимающих те же препараты по другому поводу. Так, длительноеприменение анальгетиков и салицилатов для лечения полиартрита,длительный профилактический прием аспирина у больных инсультомили инфарктом миокарда, применение эрготамина для лечения артериальнойгипотонии - во всех этих случаях "абузусная" головная боль практическиникогда не развивается. С другой стороны, отмена лекарственногопрепарата, являющегося "абузусным" фактором более чем в 60% случаевХЕГБ, полностью купирует головную боль, а примерно в 40% остаютсялишь те головные боли, которые наблюдались у пациентов до периодатрансформации.

Механизмы развития зависимости от лекарственных препаратов крайнесложны. Для "абузусных" головных болей как частного варианта этойзависимости, по-видимому, имеют значение различные факторы. Преждевсего это психологические факторы, для которых определенную рольиграют особенности личности, формирование особой привычки приемаанальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх передболью. Тем более, что многие пациенты имеют рекомендации врачейпринимать, в частности, эрготамин как можно раньше для предотвращенияприступов мигрени. При этом многим, страдающим частыми головнымиболями, хорошо известно, что попытка уменьшить дозу или исключитьприем препарата приводит к резкому усилению головных болей. Нарядус этим побочные "психотропные" действия анальгетиков и антимигренозныхпрепаратов (седативный или стимулирующий) могут также иметь значениедля формирования этой лекарственной зависимости. Возможна рольи определенных биологических факторов этого феномена, однако иххарактер требует уточнения. Одним из возможных нейрофизиологическихмеханизмов формирования "абузусной" головной боли предполагаетсясуществование фактора хронической супрессии соматической афферентации,в частности в тригеминальной системе под влиянием хроническогодействия анальгетиков, что может приводить к повышению центральныхпорогов болевой перцепции и к угнетению активности эндогенныхопиатов. Обсуждается возможное участие и других факторов, однакоэтот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Выработка определенных взглядов на сущность "абузусных" головныхболей и определяет основную тактику их лечения. Самым важным иэффективным методом является полная отмена препарата, являющегося"абузусным" фактором. Клинический опыт показывает, что медикаментознаяи поведенческая терапии являются бесперспективными в тех случаях,когда пациент продолжает ежедневный прием симптоматических средств.При этом важно выявить такой препарат, так как сами больные редкорассказывают врачам о приеме безрецептурных средств. При выявленииэтого лекарственного препарата и соблюдении соответствующих критериев"абузусных" головных болей первым этапом лечения является отмена,т.е. полное исключение этого лекарства.

Методика отмены имеет некоторые особенности. В амбулаторных условияхона возможна в случаях: 1) когда речь идет о препаратах эрготаминногоряда, триптанах, неопиоидных анальгетиках, нестероидных противовоспалительныхсредствах- 2) когда имеется высокий уровень мотивации пациентадля избавления от этой головной боли и 3) когда имеется поддержкадрузей и семьи. У таких пациентов отмена препарата должна бытьрезкая и внезапная.

В некоторых случаях необходима отмена препарата и в стационарныхусловиях: 1) при наличии лекарственной зависимости более 5 лет-2) когда эта зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами,опиоидными анальгетиками- 3) при неэффективности амбулаторноголечения- 4) при наличии высокой тревоги и депрессии. Таким больнымпоказана постепенная отмена препарата в течение 2 - 3 нед.

Типичные симптомы отмены наблюдаются в первые 2 - 10 дней и включают"головные боли отмены", тошноту, рвоту, артериальную гипотензию,тахикардию, нарушения сна, тревогу. Припадки и галлюцинации возникаюткрайне редко и исключительно в случаях зависимости от барбитуратови транквилизаторов, содержащихся в анальгетических препаратах.Поэтому следующим этапом лечения является коррекция симптомовотмены и купирование головной боли препаратами иного класса, т.е.не являющимися "абузусным" фактором. В соответствии с клиническимипроявлениями возможно применение нестероидных противовоспалительныхсредств, ацетилсалициловой кислоты, дигидроэрготамина, b-адреноблокаторов,блокаторов кальциевых каналов, ноотропов (пиритинол и др.).

Поскольку в формировании "абузусных" головных болей ведущее значениепридается депрессивным нарушениям, важным и неотъемлемым этапомлечения является применение антидепрессантов (трициклических иселективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При этомоправданность и эффективность этих препаратов для лечения "абузусных"головных болей является доказанной. Эффективным также являетсяи сочетание перечисленных методов с различными нелекарственнымиметодами лечения и поведенческой терапией.