Апикально смещенный лоскут

Популяризация традиционных пародонтологических операций на втором хирургическом этапе имплантации является естественным эволюционным процессом по мере развития имплантологии (Моу et al., 1989). Несмотря на то что кератинизированная десна мало влияет на выживаемость имплантатов, ее целесообразность с биологической (Nevins и Mellonig, 1998), функциональной (Alpert, 1994) и эстетической (Saadoun и LeGall, 1992) точки зрения не вызывает сомнений.

Значение глубины десневой борозды вокруг имплантатов изучалось во многих исследованиях. Следует отметить, что ранее специалисты недооценивали важность глубины десневой борозды при зондировании (Apse et al., 1991). Однако сегодня понятна взаимосвязь между этим показателем и вероятностью развития биологических осложнений (Lang et al., 2000). Доказано, что неглубокие десневые борозды вокруг имплантатов заселены микрофлорой, характерной для здорового пародонта, и наоборот (Dharmar et al., 1994).

Из указанного выше следует, что в идеале имплантаты должны быть окружены плотной кератинизированной десной, а глубина десневой борозды должны быть незначительной. Апикальное смещение лоскута во время второго хирургического этапа имплантации является одним из способов создания таких условий.

Биологические недостатки более инвазивного вмешательства компенсируются рядом преимуществ: лучшая визуализация позволяет убедиться в точности припасовки абатмента, использование расщепленных лоскутов уменьшает глубину при зондировании, а также сохраняет или даже увеличивает ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны.

Безусловно, апикальное смещение лоскута технически сложнее применения мукотома, однако не вызывает трудностей при отработке соответствующих мануальных навыков. Для расщепления лоскута прямоугольной или трапециевидной формы авторы предпочитают использовать лезвие № 15С. После расщепления лоскута устанавливают абатмент, а лоскут смещают апикально и фиксируют швами (рис. 1- 3).

Создание расщепленных лоскутов снижает отрицательное влияние на подлежащую кость (часто довольно тонкую) и облегчает точное репозиционирование лоскута (Staffileno et aL, 1966).

При формировании расщепленного лоскута в области одного имплантата производят немного расходящиеся вертикальные разрезы, чтобы основание лоскута было шире его корональной части (Mormann и Ciancio, 1977). Скошенные* вертикальные разрезы облегчают адаптацию лоскута, улучшают заживление, уменьшают рубцевание (Saadoun и LeGall, 1992).

Если медиодистальное расстояние в области адентии превышает 6 мм, следует избегать включения сосочков в лоскут (Saadoun, 1997). Включение сосочков в лоскут не оказывает негативного влияния на их уровень после операции (при адекватном уровне кости в интерпроксимальных областях) (Smukler et al.. 2003а). Тем не менее, исключение сосочков из лоскута облегчает моделирование контура десны с помощью временной реставрации (Tarnow et al., 2003).

Необходимо помнить, что исключение сосочков из лоскута при незначительном медиодистальном расстоянии (6 мм и менее) с высокой степенью вероятности ведет к некрозу слишком узкой корональной части лоскута. При осуществлении доступа к нескольким имплантатам с одномоментным апикальным смещением лоскутов производят вертикальные параллельные скошенные разрезы. При апикальном смещении лоскут должен быть прямоугольным, а не трапециевидным, поскольку в последнем случае невозможно сопоставить его края.

При раскрывании двух и более имплантатов отсутствует необходимость в увеличении ширины основания лоскута, поскольку он достаточно широк для адекватного кровоснабжения. Десневые сосочки в лоскут не включают.

Основная цель использования апикального лоскута заключается в сохранении или увеличении зоны кератинизированной десны с вестибулярной стороны имплантатов. Более язычное произведение горизонтального разреза по гребню позволяет сместить вестибулярно больше кератинизированной десны. Однако на нижней челюсти смещение разреза в язычную сторону часто ограничивается из-за незначительного количества кератинизированной десны в области адентии. Перемещение всей кератинизированной слизистой с язычной стороны на вестибулярную нецелесообразно, поэтому горизонтальный разрез по гребню производят в границах кератинизированной ткани.

На верхней челюсти кератинизированной десны намного больше, что позволяет значительно смещать разрез. При откидывании полнослойного лоскута обнаженную с небной стороны кость можно закрыть местными тканями. Чаще всего в этом нет необходимости, поскольку толщина тканей позволяет расщепить лоскут на небе и между имплантатами (рис. 4-6).

Если лоскут расщеплен над имплантатом, то полностью освободить платформу можно двумя полулунными разрезами. Расщепленный лоскут рекомендуется формировать более протяженным в медиодистальном направлении (см. рис. 6). Вестибулярная кривизна альвеолярного гребня верхней челюсти длиннее внутренней. Если этого не учитывать при планировании разреза, то корональная часть лоскута окажется уже апикальной, что не позволит сопоставить края раны при его апикальном смещении. Проблема усугубляется при произведении расходящихся, а не параллельных вертикальных разрезов.

Края раны ушивают после установки формирователей десны и проверки их припасовки. Лоскут смещают апикально и фиксируют швами к подлежащей надкостнице. Чаще всего используют отдельные узловые, вертикальные или горизонтальные матрацные швы.

Оптимизировать контур и ускорить заживление мягких тканей можно с помощью методики Палаччи (Palacci), которая заключается в формировании лоскутов на ножке и перемещении их в интерпроксимальные пространства для более естественного профиля эмергенции искусственных коронок (рис. 7 - 10).

Помимо апикального смещения лоскута, в дистальных отделах верхней челюсти можно истончить небный лоскут, как при лоскутных операциях для устранения пародонтальных карманов. Это также позволяет уменьшить глубину при зондировании с небной стороны.

Диего Капри

Хирургические вмешательства на мягких тканях в области имплантатов