Использование задних фарингеальных лоскутов в лечении небно-глоточной недостаточности

Операция, предназначенная для обтурации середины небно-глоточного отверстия, называется методикой фарингеального лоскута. При этой процедуре лоскут ткани прикрепляется на ножке выше или ниже задней глоточной стенки и пришивается к небу. За многие годы было описано успешное применение фарингеальных лоскутов на верхнем и нижнем основаниях. Расположение по средней линии разделяет небно-глоточное отверстие на два меньших боковых отверстия. Для открытия отверстий во время дыхания и закрытия во время речи боковые стенки глотки должны быть подвижными. Подвижность задней стенки и небной занавески при выборе этой методики имеет относительно низкое значение.

В последнее десятилетие предоперационная назофарингоскопия способствует лучшему предоперационному планированию. Больше внимания было сфокусировано на правильном вертикальном расположении лоскутов. Одним из критикуемых моментов использования фарингеальных лоскутов на нижнем основании является фиксация лоскута в нижней части, что при возникновении дополнительной рубцовой контрактуры вызывает смещение лоскута от оптимального положения. По этой причине в Соединенных Штатах отмечена тенденция к использованию фарингеальных лоскутов на верхнем основании.

Было показано, что использование фарингеальных лоскутов позволяет эффективно уменьшать гиперназальность. Morris et al. обследовали 65 пациентов, более половины из которых перенесли хирургическое лечение более 10 лет назад. У 83% пациентов небно-глоточная функция была нормальной, у 66% отмечена нормальная или почти нормальная продукция речи. Восьми из 65 пациентов была произведена хирургическая ревизия лоскута. Одному пациенту потребовалось уменьшение размеров боковых отверстий- остальным семи был выполнен демонтаж лоскута или увеличение боковых отверстий. Более того, Hirschberg описал серию из 500 случаев использования фарингеальных лоскутов, где в 90% случаев отмечено уменьшение гиперназальности и в 74% — улучшение речи.

Авторы также подчеркнули, что лучшие результаты относительно речи были получены в тех случаях, когда ширина лоскута соответствующим образом подходила относительному движению боковых глоточных стенок. Подбор ширины лоскута для обтурации оставшейся области промежутка, которая определяется максимальным движением в медиальном направлении боковых стенок глотки, называется «подгонкой фарингеального лоскута». На практике достижение постоянных, точных до миллиметра размеров боковых отверстий, скорее всего, нереально в связи с наличием многочисленных сил рубцовой деформации. Различия рубцовых контрактур у разных пациентов приводят к некоторым осложнениям, которые описаны при использовании фарингеальных лоскутов.

В ходе многочисленных продолжительных исследований были хорошо изучены недостатки и преимущества данной методики. Как осложнение перемещения фарингеального лоскута, описано апноэ во сне. Апноэ во сне чаще возникает в раннем послеоперационном периоде, и в течение 3 месяцев обструктивные нарушения сна должны быть большей частью разрешены. При длительном последующем наблюдении Morris et al. в исследовании результатов использования фарингеального лоскута получили электрокардиограммы (ЭКГ) 33 из 65 пациентов.

Выбранные для ЭКГ мониторинга пациенты жаловались на трудности со сном или храп. Ни у одного из пациентов не было выявлено признаков гипертрофии правого желудочка, которая может быть патологической реакцией на обструктивное апноэ во сне. Исследователи пришли к выводу, что, несмотря на наличие симптомов обструкции носовых дыхательных путей, это редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать патологические изменения. После использования методики фарингеального лоскута при отсутствии апноэ во сне может отмечаться ночная обструкция дыхательных путей, приводящая к пробуждению ночью и сонливости в дневное время. Отдаленные последствия подобных нарушений для самочувствия пациента неизвестны.

Показанием для использования методики фарингеального лоскута является наличие относительно хорошей подвижности боковой стенки, но при наличии в центре промежутка. Данный вид вмешательства также может быть рекомендован пациентам с моделью сагиттального закрытия.

Процедура выполняется с использованием роторасширителя Дингмана и введением 1% лидокаина и эпинефрина 1:200000 в заднюю стенку глотки и небо. Присоединение фарингеального лоскута к небу может быть произведено двумя различными методами. Первый из них, называемый техникой «рыбьего рта», состоит в формировании клапана из мягкого неба (разделяя слизистую носа от тканей рта) для создания кармана, в который помещается и затем пришивается фарингеальный лоскут. Карман обычно размещается сразу над и кпереди от края мягкого неба на носовой стороне. Имеющиеся в настоящее время сведения о результатах применения данной техники неоднозначны. Другая техника, включающая расщепление неба, хорошо описана Hogan и Crolowckett et al. Оба автора описывают технику коррекции боковых отверстий.

Ширина лоскута определяется после назоэндоскопии или видеорентгеноскопии. Лоскут на верхнем основании поднимается немного выше установленного уровня, соответствующего максимальному медиальному движению боковых стенок глотки. При рубцовой контрактуре лоскут обычно спускается на пару миллиметров. Для фиксации лоскута используется техника «рыбьего рта» или техника расщепления неба. Перед пришиванием лоскута небольшие эндотрахеальные трубки помещаются в оба отверстия для облегчения дыхания в послеоперационном периоде и регуляции размера бокового отверстия.

В послеоперационном периоде, после удаления небольших эндотрахеальных трубок за пациентом следует вести наблюдение в связи с возможностью возникновения обструктивного апноэ. Трубки могут быть оставлены на месте в первую ночь, и пациента не следует выписывать из стационара до полного исключения тяжелого обструктивного апноэ. Пациенты должны быть предупреждены, что в случае усиления выраженности обструкции им следует вернуться в больницу для наблюдения и повторного обследования.

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и Judy Pinborough-Zimmerman

Небно-глоточная недостаточность