Нехирургические методы лечения небно-глоточной недостаточности

Успех лечения небно-глоточной недостаточности зависит от точности оценки состояния небно-глоточной функции и речи. На результаты лечения также влияют тип и тяжесть дефекта- возраст пациента, познавательная способность и мотивация- наличие и компетентность вспомогательных служб. Зачастую для выработки и осуществления эффективных планов лечения требуется создание многопрофильной команды специалистов. Решение о проведении тех или иных лечебных вмешательств должно основываться не только на субъективных оценках лечащего врача, но и должно учитывать данные объективных методов исследования, таких как назофарингопкопия, видеорентгеноскопия, аэродинамические или назометрические исследования и тщательный анализ артикуляции.

Пациентам с анатомическими и функциональными нарушениями, делающими невозможным закрытие небно- глоточного клапана, необходимое для речи, как правило, требуется хирургическое лечение. У таких пациентов часто имеется стойкая недостаточность небно-глоточного клапана при различных речевых ситуациях и гиперназальность — от умеренной до тяжелой степени выраженности.

Нехирургические методы лечения могут применяться до, одновременно или вместо хирургического вмешательства. К нехирургическим методам лечения, в частности, относятся протезирование зубов, логопедическое лечение, лечение с использованием обратной биологической связи при помощи специальной аппаратуры и упражнения на сопротивление, выполняемые при подаче воздуха в полость носа. Однако имеющиеся в настоящее время данные исследований эффективности перечисленных методов лечения и факторов, влияющих на результаты, недостаточны.

В течение последних 30 лет при неадекватном закрытии небно-глоточного клапана успешно применялись протезы. Эти устройства особенно полезны, когда хирургическое лечение значительной небно-глоточной недостаточности противопоказано, а также при вторичной недостаточности нервно-мышечной этиологии и когда небно-глоточные движения недостаточно синхронны. Существует два основных типа протезов: обтураторы и подниматели неба.

Обтуратор представляет собой устройство, разработанное и сконструированное стоматологом-ортопедом для замещения отсутствующих или недостаточных тканей- протез прикрепляется к зубам при помощи зубных проволок или лент. Обычно обтуратор, используемый для улучшения небно-глоточной функции, представляет собой тонкую акриловую пластинку, простирающуюся назад к глоточной области.

При изготовлении и подгонке обтуратора необходимо учитывать данные назофарингоскопии, аэродинамических измерений, видеорентгеноскопии и назометрических исследований. Некоторым пациентам рекомендуется постепенное уменьшение размера обтуратора- обычно оно заключается в изменении размера исходного обтуратора. Предполагается, что при постепенном уменьшении размера обтуратора небно-глоточная функция может улучшаться, что в некоторых случаях исключает необходимость использования обтуратора или проведения хирургического вмешательства.

В отличие от обтураторов, подниматели неба разработаны для поднятия мягкого неба при его достаточной длине. Применение поднимателей особенно эффективно при ограничении и отсутствии движений неба. В настоящее время неясно, улучшают ли подниматели неба нервно-мышечную функцию небно-глоточного комплекса. Использование обтураторов или поднимателей неба может быть затруднено у маленьких детей, особенно у неконтактных или с нарушенными когнитивными способностями.

Гиперназальность, утечка воздуха через нос и артикуляторная/фонологическая недостаточность скорее могут носить функциональный характер, а не быть результатом НГН. Эти состояния хорошо поддаются логопедическому лечению, особенно фонемо-специфичные утечки воздуха через нос, возникающие при произнесении некоторых звуков. В таких случаях хирургическое вмешательство противопоказано. Детям диагностическая логопедическая терапия часто рекомендуется до использования физических методов воздействия, особенно при пограничной, умеренной или нестойкой гиперназальности.

Логопедическая терапия весьма рекомендуется детям с тяжелой артикуляторной/фонологической недостаточностью и с ограниченной выразительностью речи. Искаженные модели компенсаторной артикуляции, такие как задержки в голосовой щели, ограничивают ток воздуха ниже небно-глоточного клапана. Рентгенологическое обследование небно-глоточного аппарата и назофарингоскопия могут использоваться у детей, которые в состоянии правильно артикулировать при произнесении некоторых ротовых согласных звуков и обладают достаточным знанием языка для получения различных образцов речи.

При проведении диагностического логопедического лечения часто используется Nasometer. Доказано, что применение этого устройства с биологической обратной связью позволяет эффективно снижать уровень назальности у некоторых пациентов. Лечение с использованием Nasometer способствует тренировке слуха, более низкому расположению задней части языка, повышению громкости и снижению высоты речи, более полному открыванию рта, контролю типа согласных и гласных звуков, используемых в тренировке речи, а также замедлению речи. Следует тщательно контролировать продолжительность любого логопедического лечения, направленного на уменьшение гиперназальности. Если в течение 3-6 месяцев не наблюдается постоянного уменьшения гиперназальности, логопедическое лечение следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения.

Назофарингоскопия, сопровождаемая видеозаписью, успешно используется при лечении биологической обратной связью взрослых пациентов, страдающих НГН. Наблюдение за детьми более старшего возраста выявило исправление фонем-специфичных утечек воздуха через нос при использовании назофарингоскопии. У некоторых детей назофарингоскопическая терапия с биологической обратной связью может оказаться полезным инструментом улучшения небно-глоточной функции, однако имеющихся в настоящее время данных недостаточно.

Непрерывная подача воздуха под положительным давлением (CPАР) в полость носа во время разговора является новым методом лечения гиперназальности. Теоретически, в тех случаях, когда гиперназальность связана с физиологическими ограничениями, тренировка сопротивлением может усилить мышцы, участвующие в закрытии небно-глоточного клапана. Было установлено, что при нагнетании воздуха в носовые полости активность мышцы, поднимающей небную занавеску, повышается. Основное преимущество данного метода лечения заключается в возможности проведения процедур в домашних условиях. Предварительные данные свидетельствуют о том, что СРАР-терапия эффективна при лечении пациентов со слабо выраженной и умеренной гиперназальностью, независимо от этиологических факторов.

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и Judy Pinborough-Zimmerman

Небно-глоточная недостаточность