Поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях

Видео: Елена Малышева. Как вылечить ангину?

Тонзиллярная патология является общемедицинской проблемой, она вышла за пределы оториноларингологии: разработка ее живо интересует представителей как теоретической, так и клинической медицины — прежде всего терапевтов, педиатров, инфекционистов, ревматологов.

Актуальность и социальная значимость данной проблемы определяются высоким и все более возрастающим уровнем заболеваемости ангиной и хроническим тонзиллитом, особенно среди детей и взрослых наиболее трудоспособного возраста.

Ангина по заболеваемости занимает одно из первых мест, хроническим тонзиллитом болеет 15,8 % населения. Мало того, тонзиллиты могут вызывать тяжелые осложнения, привести к возникновению и ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, дающих наиболее высокую общую смертность.

Тонзиллиты играют определенную роль в развитии коллагеновых болезней. Проблемы тонзиллярной патологии и ревматизма взаимосвязаны. Именно поэтому обе они обсуждались на одном из заседаний президиума Академии медицинских наук СССР.

Проблема тонзиллярной патологии включает в себя круг разнообразных вопросов, которые тесно связаны друг с другом. Для разработки мероприятий по профилактике и лечению патологических процессов, в которых принимают участие миндалины, необходимо ясное представление о роли миндалин в патология, о механизме тонзиллогенных процессов.

Оценка же значения миндалин в патологии невозможна без глубокого знания их структурных и функциональных особенностей.

Миндалины известны давно, операция их удаления гонзиллэктомия была описана еще в начале нашей эры.

Расположены миндалины в глотке, на перекрестье дыхательного и пищепроводного путей, соприкасаясь, таким образом, с различными раздражителями, проникающими в организм с первых дней его жизни с воздухом и пищей.

Полость глотки подразделяется на три части: носовую (носоглотка, эпифаринкс), ротовую (ротоглотка, мезофаринкс) и гортанную (гортаноглотка, гипофаринкс).

Различают небные (1, 2-я), глоточную (3-я), язычную (4-я) и трубные (5, 6-я) миндалины. Небные миндалины (tonsillae palatinae) находятся по бокам зева, в тонзиллярной нише, ограниченной спереди и сзади небно-язычной и небно-глоточной дужками. Глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis) помещается в своде глотки, занимая верхнюю и отчасти заднюю стенки ее носовой части.

Язычная миндалина (tonsilla lingualis). расположена па корне языка, кзади от желобовидных сосочков. Трубные миндалины (tonsillae tubariae) находятся на боковых стенках носоглотки, у глоточного отверстия слуховой трубы. Помимо перечисленных миндалин, в глотке имеются скопления лимфаденоидной ткани на се боковых стенках, позади небно-глоточных дужек (так называемые боковые валики глотки), на задней стенке (отдельные гранулы) и у входа в гортань, в грушевидных карманах.

В 1884 г. Вальдейер на основании данных литературы и материалов собственных исследований высказал мысль о расположении скоплений лимфатической ткани в глотке в виде кольца. Это кольцо он назвал тонзиллярным, или лимфатическим глоточным. По Вальдейеру, лимфатическая ткань от глоточной миндалины распространяется в область глоточного отверстия слуховой трубы — к трубной миндалине, оттуда к небной миндалине и затем, огибая край небно-язычной дужки, к язычной миндалине.

Далее лимфатическая ткань переходит на противоположную сторону и тем же путем возвращается к глоточной миндалине. Согласно исследованиям Вальдейера, от тонзиллярного кольца отходят тяжи лимфатической ткани, которые проникают в полость носа (до середины средней и нижней носовых раковин) и опускаются по задней стенке глотки. Биккель, ученик Вальдейера, показал, что тяжи лимфатической ткани, отходящие от глоточного кольца, могут достигать передних концов нижних носовых раковин, а также проникать на дно полости рта и в гортань (до складок преддверия).



Приведенные анатомические данные имеют важное прикладное значение в клинике. Они обосновывают возможность локализации патологических процессов, характерных для поражения тонзилляриых образований, не только в глотке, но и полости носа, рта и гортани (гортанная ангина, низкодифференцированная радиочувствительная тонзиллярная опухоль полости носа и др.).

В связи с тем что в миндалинах, так же как в пейеровых бляшках и солитарных фолликулах кишечника, имеет место тесный контакт лимфоидных элементов с эпителием, некоторые морфологи объединяют эти образования в группу лимфоэпителиальных органов.

Ашофф предложил объединить миндалины, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы в систему тонзилляриых органов. Тонзиллярные же органы наряду с лимфатическими узлами, а так-же селезенкой и костным мозгом он относил к лимфатическим органам. В последних Ашофф различал истинную лимфатическую ткань (фолликулы) и лимфоидную ткань (диффузные скопления лимфоидных элементов).

Признавая целесообразность такого разделения, нельзя не отметить некоторой непоследовательности в терминологии Ашоффа. В самом деле, если перечисленные органы состоят из различных тканей — истинной лимфатической и лимфоидиой, то объединение их под термином «лимфатические органы» нельзя считать удачным. Более точным было бы понятие «лимфоидно-лимфатические органы».

Однако и оно недостаточно полно отражает характер рассматриваемых структур. Если учесть обязательное наличие в этих структурах рыхлой аденоидной, или ретикулярной, соединительной ткани, то наиболее полное отражение характера основных компонентов всех органов (в том числе и миндалин), называемых Ашоффом лимфатическими, содержит понятие «лимфаденоидная ткань». В связи с этим мы считаем, что вместо терминов «лимфатическое глоточное кольцо» и «лимфоидное глоточное кольцо» более целесообразно употреблять термин «лимфаденоидное глоточное кольцо».



Итак, небные, глоточная, язычная и трубные миндалины представляют собой наиболее значительные и постоянные компоненты лимфаденоидного глоточного кольца.

У зародыша человека миндалины закладываются непосредственно под основанием черепа, где закладываются также сердце с его главнейшими сосудами и легкие. Небные миндалины начинают формироваться раньше других — уже у плода трех лунных месяцев, глоточная — у пятимесячного, трубные — у шестимесячного и язычная -у семимесячного плода.

Формирование лакун — отличительного признака небных миндалин — связывают с тем, что развитие этих миндалин в начальных стадиях происходит в условиях, ограничивающих их рост во всех направлениях, кроме медиального (т. е. небные миндалины сжаты в комок при эмбриогенезе.) Поэтому складки слизистой оболочки, соприкасаясь обращенными друг к другу поверхностями, преобразуются в слепые карманы — лакуны.

В течение постнатального периода миндалины претерпевают ряд изменений, имеющих выраженные возрастные особенности. У новорожденного в миндалинах хорошо выявляются развивающиеся фолликулы. Нарастание массы лимфатической ткани достигает максимума к десятилетнему возрасту. После наступления половой зрелости обычно отмечаются обеднение миндалин лимфоидными элементами, уменьшение количества фолликулов. Возрастная инволюция миндалин проявляется в уменьшении их объема, резком уменьшении числа фолликулов — вплоть до их исчезновения, атрофии лимфоидной ткани и замещении ее соединительной тканью.

Рассмотрим строение небных миндалин. На их внутренней поверхности, обращенной в зев, имеются множественные (от 12 до 20) тонзиллярные ямочки, ведущие в лакуны, или крипты, которые отличаются извилистым ходом и нередко ветвятся. Наружная поверхность миндалин покрыта плотной соединительнотканной прослойкой, которая отделена от мускулатуры глотки рыхлой паратонзиллярной клетчаткой. Нижний полюс небной миндалины свисает над корнем языка. Над верхним полюсом находится углубление, которое иногда достигает значительных размеров. В это углубление нередко внедряется либо далеко вытянутый верхний полюс небной миндалины, либо отдельная добавочная ее долька с большой криптой. Часть передней поверхности небных миндалин обычно прикрыта треугольной складкой.

В небных миндалинах различают капсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров. Капсула (ее часто называют псевдокапсулой, поскольку она, в отличие от капсулы лимфатических узлов, имеется только у наружной поверхности миндалин) достигает толщины 1,5 мм и более, содержит значительное количество эластических волокон, идущих параллельно друг другу и образующих валик по краю лимфаденоидной ткани. Строма небных миндалин представлена септотяжами, или трабекулами. В капсуле и в трабекулах можно обнаружить слизистые и серозные железы (они группируются главным образом в области верхнего полюса миндалин), участки мышечной ткани, небольшие островки гиалинового хряща и даже костной ткани.

Заслуживают внимания современные данные о структуре соединительнотканной стромы небных миндалин. Поскольку эти миндалины представлены глубокими складками слизистой оболочки с заложенной в них лимфаденоидной тканью, поверхности складок, обращенные друг к другу эпителиальным покровом, формируют полость лакуны, а соприкасающиеся листки соединительнотканной основы двух смежных складок, сливаясь в единый слой, образуют трабекулу, имитирующую на гистологическом срезе гомогенную структуру. При микропрепаровке трабекул листки соединительнотканной оболочки расслаиваются, отходят в противоположные стороны, образуя между складками глубокие щели- соединительнотканные оболочки складок небных миндалин, обращенные своей поверхностью к боковой стенке глотки, формируют в совокупности псевдокапсулу.

Основу паренхимы миндалин составляет рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань. Она имеет характер синцития и построена из звездчатых ретикулярных клеток, их отростков, а также тесно связанных с ними аргирофильных ретикулиновых волокон. В петлях этой сети заложены различные по величине лимфоциты (преобладают малые) и шаровидные скопления их—фолликулы. Последние обычно располагаются однослойными рядами по ходу крипт, хотя нередко встречаются и в глубине лимфоидной ткани вдали от крипт. Помимо небольших, равномерно окрашенных фолликулов, в миндалинах имеются многочисленные довольно крупные «вторичные фолликулы», диаметр которых достигает 1—2 мм. В таких фолликулах различают две зоны — темную краевую, или периферическую, и светлую, центральную (зародышевый или реактивный центр).

Названия «зародышевый центр» и «реактивный центр» отражают различные точки зрения на назначение центральной зоны фолликулов. Согласно одной из них, в этой зоне происходит образование лимфоцитов (находящиеся здесь крупные клетки со светлой протоплазмой, в которых нередки фигуры кариокинеза, рассматриваются как гемоцитобласты или лимфобласты — источники образования лимфоцитов). Другая точка зрения сводится к признанию за центральной зоной фолликулов особой чувствительности и способности к нейтрализации различных токсинов. Существует и мнение, примиряющее обе точки зрения: для центральной зоны фолликула характерно оживленное разрастание клеток в ответ на каждое раздражение.

В настоящее время участие миндалин в кроветворении не вызывает сомнений. Известно также, что образование лимфоидных. элементов в миндалинах может осуществляться различными способами. Наряду с митозами в фолликулах довольно часто встречаются амитотически делящиеся клетки, а также имеет место почкование. Новообразованные лимфоциты через лимфатические сосуды миндалин проникают в кровеносную систему. Часть же лимфоцитов эмигрирует через эпителиальный покров миндалин в просвет глотки.

В паренхиме миндалин постоянно обнаруживаются плазматические и гистиоцитарные клетки — макрофаги. Плазмоциты располагаются преимущественно вблизи фолликулов и у соединительнотканных прослоек. Эти клетки рассматриваются как элементы, и значительной мере утратившие жизненные свойства и происходящие из лимфоцитов, полибластов и моноцитов в результате ряда изменений в их цитоплазме и ядре. Наличие большого числа плазматических клеток, а также нейтрофильных лейкоцитов указывает на длительное раздражение миндалин.

Источником происхождения гистиоцитов в миндалинах обычно считают ретикулярную ткань. Гистиоциты при раздражении, миндалин выходят из неподвижного состояния и становятся активными фагоцитами. В цитоплазме гистиоцитов нередко можно обнаружить продукты клеточного распада. Гистиоциты способны захватывать также частицы туши, кармина и некоторых других красок при введении последних в организм.

Свободная поверхность небных миндалин покрыта многослойным плоским эпителием. В подэпителиальном слое обнаруживаются коллагеновые и эластические волокна, а также сеть из аргирофильных волокон. Эпителиальный покров содержит лимфоциты и нейтрофилы, эмигрирующие из паренхимы миндалин в просвет глотки. В эпителии крипт небных миндалин встречаются аргирофильные волокна. Они обычно обнаруживаются в средних слоях эпителия, на участках с постоянной лимфолейкоцитарной, инфильтрацией и выполняют, помимо опорной, трофическую функцию.

Глоточная, язычная и трубные миндалины по своему строению напоминают небные, хотя им присущи и некоторые отличительные признаки.

Глоточная миндалина имеет складчатую поверхность, причем складки расположены в сагиттальном направлении. Фолликулы и диффузные скопления лимфоидных элементов находятся в толще складок, разделенных бороздами, являющимися своеобразными криптами.

Структура язычной миндалины подробно изучена Н. П. Симановским. Ему же принадлежит и классическое описание воспалительных заболеваний этой миндалины. Она представляет собой комплекс плоских возвышений, придающих корню языка бугристый вид. Каждое из возвышений имеет в центре небольшое отверстие, ведущее в щелевидную полость — лакуну или крипту, напоминающую мешочек. Язычная миндалина отличается от небных более мелкими и менее выраженными криптами, более богатой кровеносной сетью и обилием протоков слизистых желез, открывающихся на дне крипт.

Трубные миндалины по своей величине значительно уступают остальным миндалинам- в них представлена главным образом лимфоидпая ткань, фолликулы встречаются редко. Трубные и глоточная миндалины, в отличие от небных и язычной, выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

И.Б. Солдатов