Поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях. Кровоснабжение миндалин

Видео: !!!Ангина и Паразиты!!!|!!!Angina i Parazity!!!

Кровоснабжение миндалин происходит за счет ветвей наружной сонной артерии.

Вены небных миндалин вливаются в лицевую и далее во внутреннюю яремную вену.

Венозная сеть носоглотки с расположенными в ней глоточной и трубными миндалинами непосредственно связана с внутричерепными и позвоночной венами.

Из язычной миндалины венозный отток осуществляется через язычную вену, впадающую во внутреннюю яремную вену.

В оценке функционального значения лимфаденоидного глоточного кольца большую роль сыграли открытие Штером в 1882 г. феномена эмиграции лимфоидных элементов через эпителий миндалин, а также различное толкование лимфообращения в миндалинах. Эти обстоятельства явились причинами возникновения так называемых «инфекционной» и «защитной» теорий.

По Штеру, через эпителий миндалин непрерывно эмигрирует большое количество лимфоцитов. Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают функцию эпителия, а местами даже разрушают его. Учитывая эти «физиологические раны», а также наличие в содержимом лакун инфекционно-токсических начал, сторонники инфекционной теории рассматривали миндалины как «входные ворота», через которые инфекция проникает по лимфатическим путям в общий кровоток.

Нельзя не отметить, что инфекционная теория порочна в своей основе. В самом деле, если речь идет о физиологической роли органа, то рассматривать последний в качестве проводника инфекции по меньшей мере нецелесообразно. Что же касается тонзиллярной патологии, то инфекционная теория может быть использована для объяснения некоторых тоизиллогенных процессов, возникновение которых обусловлено механическим распространением инфекции из патологически измененных миндалин.

Защитная теория исходит из признания центробежного тока лимфы в миндалинах, которые в связи с этим рассматриваются как «выходные ворота» инфекции. Для обоснования защитной теории М. Ф. Цытович и его сотрудники провели эксперименты, позволившие обнаружить в миндалинах красящие вещества после их введения в нижние носовые раковины, в полость носа, в. верхнечелюстные пазухи, под слизистую оболочку губ.

На основании этих экспериментов был сделан вывод о том, что миндалины являются регионарными лимфатическими узлами носа и рта- благодаря центробежному току лимфы они выделяют в просвет глотки патогенные микроорганизмы, токсины, проникающие в полости носа и рта. Однако дальнейшее изучение лимфообращении в миндалинах не подтвердило взглядов представителей защитной теории.

В настоящее время считается доказанным, что миндалины в отличие от лимфатических узлов не имеют приводящих лимфатических сосудов. Капиллярная лимфатическая сеть в миндалинах представляет собой замкнутую систему каналов, не открывающихся в крипты. В небных миндалинах различают поверхностную и глубокую сети лимфатических капилляров и соответствующих сплетений отводящих сосудов.

Поверхностная лимфатическая сеть находится под эпителием свободной поверхности миндалин, глубокая - формируется из лимфатических капилляров, расположенных и диффузной лимфоидной ткани, вокруг фолликулов соединительнотканной стромс. Капсула содержит многослойную сеть лимфатических капилляров, из которой возникают отводящие лимфатические сосуды наружной поверхности миндалин- посредством этих сосудов, а также отводящих лимфатических сосудов внутренней поверхности миндалин осуществляется ток лимфы от перифолликулярных сетей лимфатических капилляров. Посредством лимфатических сосудов, расположенных в толще слизистой оболочки небных дужек и боковых стенок носоглотки, небные миндалины связаны с язычной, трубными и глоточной миндалинами.

Как небные, так и другие миндалины обладают многочисленными регионарными лимфатическими узлами. Клинические наблюдения над метастазированием тонзилляриых опухолей свидетельствуют о том, что регионарными лимфатическими узлами .первого порядка для глоточной миндалины являются верхние боковые шейные, для небных — зачелюстные, для язычной — верхний узел глубокой яремной цепи шеи, расположенный на месте бифуркации общей сонной артерии.

От защитной теории следует отличать защитную функцию миндалин. Она выражается главным образом в обезвреживании токсико-инфекционных начал и обеспечивается прежде всего рядом особенностей, свойственных лимфаденоидной ткани вообще, независимо от ее локализации.



В. Н. Зак и В. Т. Талалаев, категорически отвергавшие представление М. Ф. Цытовича о миндалинах как регионарных лимфатических узлах носа и рта, рассматривали миндалины как органы непосредственного контакта организма с инфекционными и токсическими началами внешней среды. По их мнению, при непрерывном поступлении инфекционного материала происходит «физиологическая токсикация, постоянное «ангинизирование» и эта «физиологическая ангина» способствует иммунизации организма.

В. И. Воячек, характеризуя защитную функцию миндалин, выдвинул положение об их барьерной роли. Он определял барьер как «комбинированное свойство органа, позволяющее задерживать и фильтровать различные вредности — химические, механические и бактериальные». Барьерная роль миндалин специально изучалась В. Ф. Ундрицем и К. А. Дренновой. Они указывали, что бактерии и токсины, проникающие через эпителиальный покров миндалин, в их паренхиме обезвреживаются. В процессе обезвреживания происходит местная выработка антител с перманентной медленной иммунизацией организма. Одним из главных элементов барьера, по мнению В. Ф. Ундрица и К. А. Дрен-новой, являются гистиоциты миндалин.

И. В. Давыдовский считал, что миндалины можно рассматривать как один из многих физиологических приспособительных аппаратов организма, осуществляющих функции связи внешней и внутренней среды организма вследствие тесного контакта элементов той и другой среды (микроорганизмов, лейкоцитов, эпителия) в глубине крипт.

Такое определение функционального значения миндалин, по мнению И. В. Давыдовского, делает понятным постоянство реактивных явлений в миндалинах даже в физиологических условиях, особенно в молодом возрасте, т. е. в период становления и накопления реакций, формирующих иммунитет.

Согласно современным представлениям, миндалины относятся к периферическим органам иммунной системы и принимают участие в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета.

Расположение миндалин в области перекрестья дыхательного и пищепроводного путей обеспечивает их непосредственный контакт с многообразными антигенами. Именно поэтому миндалины могут выполнять информационную функцию с первых дней жизни организма, им должна быть отведена существенная роль в формировании его иммунных реакций.



Хотя иммунология лимфаденоидного глоточного кольца еще мало изучена, в последнее время она становится предметом многих исследований. Результаты изучения возрастных изменений иммунологической реактивности миндалин опровергают существовавшее еще недавно мнение, что они рано теряют способность образовывать антитела. Имеются основания полагать, что миндалины участвуют в выполнении информационной функции в течение всей жизни человека.

Иммуноморфологическими исследованиями в небных миндалинах выявлены два вида популяций лимфоцитов: тимусзависимых Т-лимфоцитов и тимуснезависимых В-лимфоцитов. При этом Т-лимфоциты локализуются в межфолликулярных областях небных миндалин, В-лимфоциты — в фолликулярных структурах. Т- и В-лимфоциты контролируют различные по своей значимости иммунные реакции.

В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформация в макрофаги, плазматические клетки) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез иммуноглобулинов. Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного иммунитета и обеспечивающие формирование антнинфекциопной резистентности клеточного типа на различных этапах развития инфекции.

Изучению участия миндалин в противобактериальном иммунитете посвящено большое число исследований, роль же их в противовирусном иммунитете изучена еще мало. Однако уже установлено, что небные и глоточная миндалины постоянно продуцируют неспецифический фактор противовирусного иммунитета— интерферон. Показано, что оп обладает противовирусной активностью в отношении ра (личных групп вирусов — аденовирусов, вирусов парагриппа, Коксаки, кори, везикулярного стоматита и других вирусов, а также обусловливает резистентность клеток к бактериальному токсину. Из сказанного ясно, почему люди с удаленными небными миндалинами чаще болеют респираторными вирусными инфекциями, отличающимися распространенным поражением и затяжным течением.

В литературе имеются сведения о том, что вирус полиомиелита особенно интенсивно размножается в миндалинах, и поэтому именно миндалины играют важную роль в выработке антител, блокирующих данный вирус. У вакцинированных против полиомиелита детей с удаленными миндалинами процент соответствующих антител в крови в несколько раз ниже, чем у детей с сохраненными миндалинами. Заболеваемость же полиомиелитом, в том числе его тяжелой, бульварной, формой, у детей с удаленными миндалинами в 5 раз выше.

Являясь своеобразным иммунным рецептором, с которого начинается реализация реакций клеточного и гуморального иммунитета, миндалины играют существенную роль в формировании как местных, так и системных защитных реакций организма, активно участвуют в защите его от бактерий и вирусов.

В оценке физиологической роли миндалин и их участия в различных патологических процессах длительное время не учитывалось значение иннервации лимфаденоидного глоточного кольца. В иностранной литературе существовало даже мнение, что миндалины отличаются весьма скудной иннервацией и рецепцией, вплоть до полного ее отсутствия. Трудами советских исследователей такое мнение опровергнуто.

Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет разнообразные источники иннервации. В иннервации небных миндалин, например, принимают участие языкоглоточный, язычный, блуждающий нервы, крылонебный узел и симпатический ствол.
Установлено, что как небные миндалины, так и другие компоненты лимфаденоидного глоточного кольца — глоточная, язычная и трубные миндалины — содержат сложный нервный аппарат, в состав которого входят различные элементы афферентной и эфферентной иннервации.

Нервные элементы, содержащиеся в миндалинах, представлены проводниковыми волокнами (нервньк сплетения, сформированные мякотными и безмякотными волокнами), одиночными нервными клетками (нервные клетки и нервные узелки с интерцеллюлярными сплетениями и перицеллюлярными образованиями) и нервными окончаниями (в том числе разнообразными рецепторами).

Нервные элементы обнаруживаются в различных тканях миндалин, в том числе в эпителии и п фолликулах.
Значительный интерес представляет наличие в небных миндалинах субэпителиальных перилакунарных нервных сплетений, а также хемореиепторов (сигнализаторов изменений обмена веществ) в подэпителиальном слое лакун. Этим нервным структурам должна быть отведена важная роль в процессе формирования патологических реакций при раздражении небных миндалин их лакунарным содержимым, являющимся хорошей питательной средой для различных микроорганизмов.

Иннервацию фолликулов миндалин осуществляют межфолликулярные нервные сплетения В фолликулах встречаются как осевые цилиндры, так и рецепторные окончания в виде ретикуляров. Наличие в фолликулах рецепторных окончаний свидетельствует о возможности афферентной импульсации со стороны наиболее активного компонента миндалин. В результате гистохимических исследований миндалин в их фолликулах обнаружены скопления истинной холинэстеразы — важнейшего фермента, тесно связанного с функцией нервной системы.

Большое разнообразие нервных элементов миндалин свидетельствует о том, что в осуществлении лимфаденоидным глоточным кольцом основной его функции — защитной — важную роль играют нервные механизмы.

Полиморфизм рецепторов миндалин обосновывает положение о многообразии их рецепторной функции и нервно-рефлекторных связей с различными органами. Особенно тесные рефлекторные взаимоотношения можно ожидать между миндалинами и сердцем. На такую мысль наводят данные эмбриогенеза лимфаденоидного глоточного кольца, свидетельствующие о том, что на ранних стадиях развития организма миндалины закладываются непосредственно у основания черепа, где закладывается также сердце с его главнейшими сосудами.

С учетом этих соображений мною совместно с Р. А. Засосовым и И. И. Исаковым в 1951 г. были предприняты экспериментально-клинические наблюдения по выяснению влияния раздражений небных миндалин на деятельность сердца. В качестве раздражителей применялись давление, укол и охлаждение миндалин. Контролем служили такие же раздражения, наносимые на слизистую оболочку щеки и кожу плеча. При нанесении раздражений производилась электрокардиография в четвертом грудном отведении (CR4). Полученные ЭКГ сравнивались с этим же отведением до опытов.

Проведенные наблюдения позволили зарегистрировать те или иные изменения, наступившие в результате раздражения миндалин у всех обследованных лиц. Чаще всего мы наблюдали учащение сердечной деятельности — синусовую тахикардию, а затем изменение величины зубца Т. Более редкими находками были уменьшение зубца Р и укорочение интервала Р—Q, единичные модальные экстрасисюлы.

Все сдвиги появлялись очень быстро в связи с раздражением миндалин и, продержавшись 3—10 с после снятия раздражителя, исчезали полностью, за исключением некоторого учащения сердечной деятельности. При нанесении раздражений на слизистую оболочку щеки и кожу плеча обычно изменений ЭКГ не наступало. Раздражения миндалин, проводимые после их анестезии, почти никогда не приводили к сдвигам ЭКГ. Следует указать, что при раздражении задней стенки глотки в некоторых случаях наблюдались такие же изменения, как и при раздражении миндалин, по степень их выраженности была значительно меньшей.

И.Б. Солдатов